火灾事故
KNOWLEDGE10.29花园电厂吸收塔着火事故
（一）事故经过
10月29日，花园电厂#4脱硫吸收塔超低排放改造工作过程中发生吸收塔内着火事故，直接经济损失约253万元。
（二）事故原因分析
经现场调查、取证及询问相关施工作业人员及管理人员，10月29日当天有两项动火作业可能导致#4脱硫吸收塔着火。
1.用气割切除除雾器冲洗水管法兰盘周围保温外护板（此项为工作票内容），此项作业单次动火切割时间约10-20秒，时间较短且外护板内部有岩棉保温层，此热量不足以对塔壁内防腐衬胶造成伤害。
2.江苏汉皇作业人员尹某动火割除吸收塔塔顶加强筋（工字钢）作业。根据尹某描述，施工顺序为先将1.2米左右的工字钢从根部将下翼板以上部分切除，然后进行局部清根。清根有三个部位，工序是将残留翼板横向切割两道缝，纵向中间部位切割一道缝，然后将翼板原焊缝割开清根。该工作需紧靠塔顶板进行长时间动火作业，有足够的时间和温度造成塔顶板内壁防腐衬胶层（自硫化丁基橡胶板：型号QH-91）遇高温蓄热燃烧（由于材料自身内部的物理、化学反应，温度不断聚集升高，达到燃点发生燃烧）。
10月30日，事故调查组组织进行了现场试块模拟试验，根据试验结果及DCS记录的净烟道出口烟温变化趋势分析判断，#4脱硫吸收塔着火过程如下：尹某在#4脱硫吸收塔顶部割除加强筋（工字钢），动火时间约30分钟，在割除工字钢上部工作时，已对吸收塔顶板进行了加热，在后续清根工作中（时间约15-20分钟左右），集中局部持续加热，造成塔顶板相应位置局部温度急剧升高，引起内壁衬胶层膨胀鼓包、碳化并缓慢燃烧。拆除工作于13:00左右结束，但内部衬胶层依然缓慢燃烧并逐步扩大，随着燃烧逐步加强，燃烧的胶板一块块掉落至下部除雾器密封板上（碳钢衬胶），逐步引燃密封板衬胶层。由于此阶段火势较小（13:00至16:30，防腐衬胶处于蓄热燃烧状态），对烟气温度影响有限，烟温变化趋势不明显，16:30开始，烟温缓慢上升，随火焰蔓延扩大，引燃除雾器侧立面密封板（PP易燃材料）及除雾器（PP易燃材料），火势逐渐加大。17:22:03至17:22:43，40秒内烟温急剧上升，烟温由17.16℃急升至537.35℃（温度元件烧坏，无法测出17:22:43以后的温度），#4脱硫吸收塔内开始大面积燃烧。
事后检查发现塔顶拆除原加强筋（工字钢）动火点部位有明显燃烧痕迹，与上述分析的燃烧过程相吻合。
根据以上分析，江苏汉皇作业人员尹某严重违章，在工作负责人和监护人不在现场、不清楚是否具备动火条件的情况下，无票作业，动火割除塔顶加强筋（工字钢）引起#4脱硫吸收塔着火。
（三）暴露问题
1.工作票制度执行不严格。施工单位江苏汉皇工作负责人孙某安全意识淡薄，严重违章指挥，超工作票范围布置工作任务，安排非动火执行人进行动火作业，事发当日两次安排人员进入塔内进行清除防腐衬胶作业（无票，均被花园电厂监护人员发现并及时制止）；作为工作负责人，不认真履行监护职责，在工作班成员尹茂生动火作业时，工作负责人、消防监护人均未在现场监护，违反《电力设备典型消防规程》5.3.8“二级动火时，消防监护人、工作负责人必须始终在现场监护”的要求。
2.危险源辨识及风险预控管理流于形式。施工单位江苏汉皇工作负责人未结合当日工作任务进行危险点分析并采取可靠的预控措施，未对动火作业人员进行全面、有针对性的安全措施交底和风险告知，导致动火作业人员对作业内容、存在的安全风险不清楚，扩大工作范围，违反《神华国能哈密电厂生产安全风险管理实施细则》第十条“检修作业开工前，工作负责人与工作班成员进行沟通和交底，确保工作班成员知晓并理解本项作业的内容以及相应的风险和控制措施”的要求。
3.北京清新花园项目部安全管理不严格。一是“三措一案”执行不严格。按照《花园电厂#3、4机组超低排放改造工程“三措一案”》“脱硫吸收塔工作内容实施流程”要求：在完成吸收塔内除雾器、喷淋管以及防腐材料拆除工作后，再进行冲洗水管道及吊装孔保温拆除工作。北京清新花园项目部违反工作流程，提前安排进行冲洗水管道及吊装孔保温拆除工作。二是对施工承包单位“以包代管”，吸收塔冲洗水管道拆除作业开始前，北京清新花园项目部无人参加施工单位江苏汉皇站班会安排相关注意事项，作业过程无人监护。
4.电厂检修准备工作不到位。超低排放改造现场未按照施工方案要求设置隔离措施，临时消火栓设施未通水，工作人员已上塔作业，也未严格执行人员进出施工现场出入登记制度，违反《神华国能集团有限公司超低排放改造和节能改造项目安全管理办法》第十五条第（一）款“各类作业开工前都应认真开展危险源辨识和安全技术措施交底，做好施工现场与运行设备、区域的物理隔离”的规定。
5.电厂承包商管理存在严重漏洞。一是电厂对总包单位北京清新进行项目分包不知情，更没有对分包单位江苏汉皇的资质、业绩、安全管理情况进行审查和备案，不了解江苏汉皇施工作业能力和安全管理水平。二是电厂对外委作业现场监管失控，早在北京清新进行#3机组吸收塔超低排放改造过程中，现场管理混乱，公司曾下令停工整顿并连续下发三份安全生产监督通知书，但电厂未举一反三落实到#4机组改造工作中，监督整改不到位。
6.电厂安全管理主体责任落实不到位。一是对北京清新花园项目部执行“三措一案”把关不严，监督管控不到位。二是对国神集团公司加强承包商管理的要求重视不够，虽然针对#3机组吸收塔超低排放改造工程现场管理混乱问题约谈了北京清新公司副总裁，但监督整改闭环管理不严格，管控效果不明显。三是对外委作业人员三级安全教育培训不到位，也未督促总包单位开展有针对性的安全技能培训活动，违反《神华国能集团有限公司超低排放改造和节能改造项目安全管理办法》“按照作业项目对各类作业人员专业技术和安全技能的要求，组织安全教育培训，对临时用工人员的安全教育重点要放在普及安全意识和安全技能上”的要求。四是反违章工作落实不到位，反违章管理工作流于形式，反三违“十条禁令”贯彻落实不到位。
（四）防范措施
1.停止现场全部检修作业，全厂检修作业停工整顿，彻底排查各级安全生产责任制落实情况。对#4脱硫吸收塔受损部位进行全面核查，制定详细的修复工作方案，经专家审核后报请国神集团公司批准、复工。要求北京清新立即更换分包施工单位，调派技术力量强的施工队伍到达现场施工。
2.制定特殊时期保稳定措施，稳定员工情绪，保障正常工作秩序，确保#4脱硫吸收塔修复质量和安全生产工作稳定。
3.加强工作票管理。彻底排查工作票办理和执行情况，对各外委队伍工作票“三种人”审批权限进行全面梳理，严格把控工作票所列安全措施的执行、落实情况。高风险作业必须执行电厂和总包单位专业负责人“双签发”。
4.扎实开展风险辨识，做好风险预控管理并加强培训。根据#4超低排放改造项目实际情况，重新对各作业工序开展风险辨识，确保辨识的结果切合现场实际，制定有效的预控措施并开展有针对性的安全培训和安全技术措施交底，全程监护。
5.统筹安排#4机组脱硫系统修复工作，制定详细的工作计划和安全措施，确保修复工作的安全、质量、进度。
6.加强承包商管理。电厂要对照国神集团下发的《电力外委业务及承包商安全管理实施细则》（试行），切实督促总包单位加强对分包单位管控力度，对照规范要求逐条逐项梳理，在工作中对外委队伍验工进行动态观察和评价，不满足要求的人员立即更换。
7.电厂要督促总包单位增加项目管理人员，强化管理，跟踪监督。调派经验丰富项目经理，增加专职安全管理人员，确保跟班监管，同时增加专业技术管理人员，确保改造现场安全生产可控、在控。
8.加强施工作业班组管理。结合班组日常工作，规范班前会安全技术交底，提高交底质量，作业期间班组长及作业监护人全过程紧盯，抓住现场工作重点，及时发现问题并解决问题，真正落实好到岗到位要求。根据施工班组工作范围，有针对性地开展技术、安全技能培训，切实提高人员的安全意识和技术素质。
9.加大反违章查处力度。针对当前工作情况，由电厂领导带队深入现场、深入班组进行全面自查自纠，做到立查立改，并形成反违章工作的制度化、常态化，牢固树立全员“不安全不生产”的理念。
10月29日，花园电厂#4脱硫吸收塔超低排放改造工作过程中发生吸收塔内着火事故，直接经济损失约253万元。
（二）事故原因分析
经现场调查、取证及询问相关施工作业人员及管理人员，10月29日当天有两项动火作业可能导致#4脱硫吸收塔着火。
1.用气割切除除雾器冲洗水管法兰盘周围保温外护板（此项为工作票内容），此项作业单次动火切割时间约10-20秒，时间较短且外护板内部有岩棉保温层，此热量不足以对塔壁内防腐衬胶造成伤害。
2.江苏汉皇作业人员尹某动火割除吸收塔塔顶加强筋（工字钢）作业。根据尹某描述，施工顺序为先将1.2米左右的工字钢从根部将下翼板以上部分切除，然后进行局部清根。清根有三个部位，工序是将残留翼板横向切割两道缝，纵向中间部位切割一道缝，然后将翼板原焊缝割开清根。该工作需紧靠塔顶板进行长时间动火作业，有足够的时间和温度造成塔顶板内壁防腐衬胶层（自硫化丁基橡胶板：型号QH-91）遇高温蓄热燃烧（由于材料自身内部的物理、化学反应，温度不断聚集升高，达到燃点发生燃烧）。
10月30日，事故调查组组织进行了现场试块模拟试验，根据试验结果及DCS记录的净烟道出口烟温变化趋势分析判断，#4脱硫吸收塔着火过程如下：尹某在#4脱硫吸收塔顶部割除加强筋（工字钢），动火时间约30分钟，在割除工字钢上部工作时，已对吸收塔顶板进行了加热，在后续清根工作中（时间约15-20分钟左右），集中局部持续加热，造成塔顶板相应位置局部温度急剧升高，引起内壁衬胶层膨胀鼓包、碳化并缓慢燃烧。拆除工作于13:00左右结束，但内部衬胶层依然缓慢燃烧并逐步扩大，随着燃烧逐步加强，燃烧的胶板一块块掉落至下部除雾器密封板上（碳钢衬胶），逐步引燃密封板衬胶层。由于此阶段火势较小（13:00至16:30，防腐衬胶处于蓄热燃烧状态），对烟气温度影响有限，烟温变化趋势不明显，16:30开始，烟温缓慢上升，随火焰蔓延扩大，引燃除雾器侧立面密封板（PP易燃材料）及除雾器（PP易燃材料），火势逐渐加大。17:22:03至17:22:43，40秒内烟温急剧上升，烟温由17.16℃急升至537.35℃（温度元件烧坏，无法测出17:22:43以后的温度），#4脱硫吸收塔内开始大面积燃烧。
事后检查发现塔顶拆除原加强筋（工字钢）动火点部位有明显燃烧痕迹，与上述分析的燃烧过程相吻合。
根据以上分析，江苏汉皇作业人员尹某严重违章，在工作负责人和监护人不在现场、不清楚是否具备动火条件的情况下，无票作业，动火割除塔顶加强筋（工字钢）引起#4脱硫吸收塔着火。
（三）暴露问题
1.工作票制度执行不严格。施工单位江苏汉皇工作负责人孙某安全意识淡薄，严重违章指挥，超工作票范围布置工作任务，安排非动火执行人进行动火作业，事发当日两次安排人员进入塔内进行清除防腐衬胶作业（无票，均被花园电厂监护人员发现并及时制止）；作为工作负责人，不认真履行监护职责，在工作班成员尹茂生动火作业时，工作负责人、消防监护人均未在现场监护，违反《电力设备典型消防规程》5.3.8“二级动火时，消防监护人、工作负责人必须始终在现场监护”的要求。
2.危险源辨识及风险预控管理流于形式。施工单位江苏汉皇工作负责人未结合当日工作任务进行危险点分析并采取可靠的预控措施，未对动火作业人员进行全面、有针对性的安全措施交底和风险告知，导致动火作业人员对作业内容、存在的安全风险不清楚，扩大工作范围，违反《神华国能哈密电厂生产安全风险管理实施细则》第十条“检修作业开工前，工作负责人与工作班成员进行沟通和交底，确保工作班成员知晓并理解本项作业的内容以及相应的风险和控制措施”的要求。
3.北京清新花园项目部安全管理不严格。一是“三措一案”执行不严格。按照《花园电厂#3、4机组超低排放改造工程“三措一案”》“脱硫吸收塔工作内容实施流程”要求：在完成吸收塔内除雾器、喷淋管以及防腐材料拆除工作后，再进行冲洗水管道及吊装孔保温拆除工作。北京清新花园项目部违反工作流程，提前安排进行冲洗水管道及吊装孔保温拆除工作。二是对施工承包单位“以包代管”，吸收塔冲洗水管道拆除作业开始前，北京清新花园项目部无人参加施工单位江苏汉皇站班会安排相关注意事项，作业过程无人监护。
4.电厂检修准备工作不到位。超低排放改造现场未按照施工方案要求设置隔离措施，临时消火栓设施未通水，工作人员已上塔作业，也未严格执行人员进出施工现场出入登记制度，违反《神华国能集团有限公司超低排放改造和节能改造项目安全管理办法》第十五条第（一）款“各类作业开工前都应认真开展危险源辨识和安全技术措施交底，做好施工现场与运行设备、区域的物理隔离”的规定。
5.电厂承包商管理存在严重漏洞。一是电厂对总包单位北京清新进行项目分包不知情，更没有对分包单位江苏汉皇的资质、业绩、安全管理情况进行审查和备案，不了解江苏汉皇施工作业能力和安全管理水平。二是电厂对外委作业现场监管失控，早在北京清新进行#3机组吸收塔超低排放改造过程中，现场管理混乱，公司曾下令停工整顿并连续下发三份安全生产监督通知书，但电厂未举一反三落实到#4机组改造工作中，监督整改不到位。
6.电厂安全管理主体责任落实不到位。一是对北京清新花园项目部执行“三措一案”把关不严，监督管控不到位。二是对国神集团公司加强承包商管理的要求重视不够，虽然针对#3机组吸收塔超低排放改造工程现场管理混乱问题约谈了北京清新公司副总裁，但监督整改闭环管理不严格，管控效果不明显。三是对外委作业人员三级安全教育培训不到位，也未督促总包单位开展有针对性的安全技能培训活动，违反《神华国能集团有限公司超低排放改造和节能改造项目安全管理办法》“按照作业项目对各类作业人员专业技术和安全技能的要求，组织安全教育培训，对临时用工人员的安全教育重点要放在普及安全意识和安全技能上”的要求。四是反违章工作落实不到位，反违章管理工作流于形式，反三违“十条禁令”贯彻落实不到位。
（四）防范措施
1.停止现场全部检修作业，全厂检修作业停工整顿，彻底排查各级安全生产责任制落实情况。对#4脱硫吸收塔受损部位进行全面核查，制定详细的修复工作方案，经专家审核后报请国神集团公司批准、复工。要求北京清新立即更换分包施工单位，调派技术力量强的施工队伍到达现场施工。
2.制定特殊时期保稳定措施，稳定员工情绪，保障正常工作秩序，确保#4脱硫吸收塔修复质量和安全生产工作稳定。
3.加强工作票管理。彻底排查工作票办理和执行情况，对各外委队伍工作票“三种人”审批权限进行全面梳理，严格把控工作票所列安全措施的执行、落实情况。高风险作业必须执行电厂和总包单位专业负责人“双签发”。
4.扎实开展风险辨识，做好风险预控管理并加强培训。根据#4超低排放改造项目实际情况，重新对各作业工序开展风险辨识，确保辨识的结果切合现场实际，制定有效的预控措施并开展有针对性的安全培训和安全技术措施交底，全程监护。
5.统筹安排#4机组脱硫系统修复工作，制定详细的工作计划和安全措施，确保修复工作的安全、质量、进度。
6.加强承包商管理。电厂要对照国神集团下发的《电力外委业务及承包商安全管理实施细则》（试行），切实督促总包单位加强对分包单位管控力度，对照规范要求逐条逐项梳理，在工作中对外委队伍验工进行动态观察和评价，不满足要求的人员立即更换。
7.电厂要督促总包单位增加项目管理人员，强化管理，跟踪监督。调派经验丰富项目经理，增加专职安全管理人员，确保跟班监管，同时增加专业技术管理人员，确保改造现场安全生产可控、在控。
8.加强施工作业班组管理。结合班组日常工作，规范班前会安全技术交底，提高交底质量，作业期间班组长及作业监护人全过程紧盯，抓住现场工作重点，及时发现问题并解决问题，真正落实好到岗到位要求。根据施工班组工作范围，有针对性地开展技术、安全技能培训，切实提高人员的安全意识和技术素质。
9.加大反违章查处力度。针对当前工作情况，由电厂领导带队深入现场、深入班组进行全面自查自纠，做到立查立改，并形成反违章工作的制度化、常态化，牢固树立全员“不安全不生产”的理念。
