火灾事故
KNOWLEDGE6.12神木电厂外委人员烧伤事件
（一）事故经过
6月12日，神木电厂设备维护部电气一次班在进行#1机11循环水泵电机检修工作时，发生1起人身烧伤事件，造成1名劳务派遣人员轻伤。
（二）事故原因分析
焊工付某现场动火，在动火期间另一名工作人员贺某违章作业，不执行检修规程规定和风险预控票预控措施，用盛有过量汽油的汽油壶在相距烘烤轴承端盖作业部位2.5米距离处直接冲洗轴承，汽油撒落且挥发并集聚在地面，焊枪烘烤轴承端盖下部时油气发生闪燃。
（三）暴露问题
1.作业班组“安全第一”观念淡薄，工作中为赶进度，忽视安全，不负责任，班组安全责任未落实到实处。
2.安全基础管理薄弱，安全技术交底和培训不到位。工作负责人未对6月12日14点20分新增加的四名工作班成员进行安全措施交底和风险告知（风险预控票未签字）。相关培训不到位，作业人员缺乏必要的安全知识，作业人员自我防范意识缺失。
3.反“习惯性违章”没有真正落实。对习惯性违章日常管理不严、不细、不实，流于形式，特别是对国神集团反违章“十条禁令”贯彻落实不到位，没有真正落实到班组、工作现场，员工没有入脑入心。
4.各级人员岗位安全职责未履行到位。本次事件从班长、点检员、安全员、主任工程师、部门经理、安全监察部安全监督人员等不同层次的六个层面的管理人员先后到过现场检查或在现场监护，但对现场存在的危险源（汽油、机械油等易燃物品）和违章作业行为均未能及时发现和制止，属于典型的到岗不到位。
5.风险预控管理不到位。风险辨识工作只停留在书面上，流于形式。工作负责人对现场作业风险认识不清，作业前未全面对工作班成员进行详细的风险预控措施交底。在作业过程中未严格执行风险预控票相关措施，没有起到风险评估应有的作用。
6.火灾事故应急处置培训不深入，人员对火灾应急处置预案掌握不清，未采取正确的应急处置措施。
7.公司2016年“四会”精神领会不深，未能举一反三吸取事故教训，对集团系统内人身伤亡事故未引起高度重视，对公司安全制度、三令五申的强调不以为然，班组“两会一活动”形同虚设，相应措施未落实到实处。
8.制度、规程、标准执行不到位。未严格执行《典型消防规程》、《安全工作规程》、公司《动火作业管理标准》，严重违反了动火作业点附近不得存放易燃易爆物、动火周围有可燃物，必须采取防火措施、动火地点有可能火花飞溅落至易燃易爆物体附近时应办理动火票等要求。
9.检修标准化存在较大差距。作业工序混乱，未严格执行检修工艺（用汽油泼）流程，检修现场管理混乱，杂物多，秩序差。
（四）防范措施
1.结合安全生产月活动，各生产部门立即召开安全专题会议，回顾“6.12”人身不安全事件，深刻吸取事故教训，开展为期一个月的“安全生产”大反思、大讨论活动，生产部门经理、公司助理级、生产副总经理参加各个班组大讨论，人人写一份反思心得体会，生产部门对照目前工作，深层次挖掘管理中存在的问题并制定相应的整改措施。
2.厂工会、安全监察部牵头，组织开展以班组为单位的思想教育宣传活动，利用“两会一活动”宣传安全文化、安全理念，培训日常安全知识。
3.盘点前一阶段反违章工作中存在的问题，制定相应整改计划，加大反违章力度，追加严重违章连带责任。
4.通过严格的问责机制，未遂当已遂抓，小事当大事抓，倒逼各级人员履行好自己的安全生产岗位职责，严格执行到岗到位责任追究，确保各级人员到岗到位。
5.重新梳理运行操作、检修作业隐患风险，进行风险再标识再评估工作，完善风险数据库，并将此项工作落实到工作现场中。
6.严格执行作业开工前安全技术措施和风险预控措施的交底，强化现场作业工作负责人的安全职责，切实保证作业安全。
7.强化动火作业管控。检修现场动火前要认真检查、清理易燃易爆物品，动火负责人和执行人也要对动火作业进行风险辨识并对动火作业全过程做好安全监督及管控.
8.强化各级安全监督职责。重点加强现场“三票三制”执行、风险预控、人员不安全行为、各级管理人员到岗到位职责履行情况的检查和监督，提高生产人员履职尽责能力
9.切实开展检修作业人员的安全技能培训和应急知识培训。结合本单位开展检修活动存在的风险，有针对性地开展检修前的安全技术措施、作业安全、应急救护处置等专项培训，以提升检修现场安全和个人安全意识。
6月12日，神木电厂设备维护部电气一次班在进行#1机11循环水泵电机检修工作时，发生1起人身烧伤事件，造成1名劳务派遣人员轻伤。
（二）事故原因分析
焊工付某现场动火，在动火期间另一名工作人员贺某违章作业，不执行检修规程规定和风险预控票预控措施，用盛有过量汽油的汽油壶在相距烘烤轴承端盖作业部位2.5米距离处直接冲洗轴承，汽油撒落且挥发并集聚在地面，焊枪烘烤轴承端盖下部时油气发生闪燃。
（三）暴露问题
1.作业班组“安全第一”观念淡薄，工作中为赶进度，忽视安全，不负责任，班组安全责任未落实到实处。
2.安全基础管理薄弱，安全技术交底和培训不到位。工作负责人未对6月12日14点20分新增加的四名工作班成员进行安全措施交底和风险告知（风险预控票未签字）。相关培训不到位，作业人员缺乏必要的安全知识，作业人员自我防范意识缺失。
3.反“习惯性违章”没有真正落实。对习惯性违章日常管理不严、不细、不实，流于形式，特别是对国神集团反违章“十条禁令”贯彻落实不到位，没有真正落实到班组、工作现场，员工没有入脑入心。
4.各级人员岗位安全职责未履行到位。本次事件从班长、点检员、安全员、主任工程师、部门经理、安全监察部安全监督人员等不同层次的六个层面的管理人员先后到过现场检查或在现场监护，但对现场存在的危险源（汽油、机械油等易燃物品）和违章作业行为均未能及时发现和制止，属于典型的到岗不到位。
5.风险预控管理不到位。风险辨识工作只停留在书面上，流于形式。工作负责人对现场作业风险认识不清，作业前未全面对工作班成员进行详细的风险预控措施交底。在作业过程中未严格执行风险预控票相关措施，没有起到风险评估应有的作用。
6.火灾事故应急处置培训不深入，人员对火灾应急处置预案掌握不清，未采取正确的应急处置措施。
7.公司2016年“四会”精神领会不深，未能举一反三吸取事故教训，对集团系统内人身伤亡事故未引起高度重视，对公司安全制度、三令五申的强调不以为然，班组“两会一活动”形同虚设，相应措施未落实到实处。
8.制度、规程、标准执行不到位。未严格执行《典型消防规程》、《安全工作规程》、公司《动火作业管理标准》，严重违反了动火作业点附近不得存放易燃易爆物、动火周围有可燃物，必须采取防火措施、动火地点有可能火花飞溅落至易燃易爆物体附近时应办理动火票等要求。
9.检修标准化存在较大差距。作业工序混乱，未严格执行检修工艺（用汽油泼）流程，检修现场管理混乱，杂物多，秩序差。
（四）防范措施
1.结合安全生产月活动，各生产部门立即召开安全专题会议，回顾“6.12”人身不安全事件，深刻吸取事故教训，开展为期一个月的“安全生产”大反思、大讨论活动，生产部门经理、公司助理级、生产副总经理参加各个班组大讨论，人人写一份反思心得体会，生产部门对照目前工作，深层次挖掘管理中存在的问题并制定相应的整改措施。
2.厂工会、安全监察部牵头，组织开展以班组为单位的思想教育宣传活动，利用“两会一活动”宣传安全文化、安全理念，培训日常安全知识。
3.盘点前一阶段反违章工作中存在的问题，制定相应整改计划，加大反违章力度，追加严重违章连带责任。
4.通过严格的问责机制，未遂当已遂抓，小事当大事抓，倒逼各级人员履行好自己的安全生产岗位职责，严格执行到岗到位责任追究，确保各级人员到岗到位。
5.重新梳理运行操作、检修作业隐患风险，进行风险再标识再评估工作，完善风险数据库，并将此项工作落实到工作现场中。
6.严格执行作业开工前安全技术措施和风险预控措施的交底，强化现场作业工作负责人的安全职责，切实保证作业安全。
7.强化动火作业管控。检修现场动火前要认真检查、清理易燃易爆物品，动火负责人和执行人也要对动火作业进行风险辨识并对动火作业全过程做好安全监督及管控.
8.强化各级安全监督职责。重点加强现场“三票三制”执行、风险预控、人员不安全行为、各级管理人员到岗到位职责履行情况的检查和监督，提高生产人员履职尽责能力
9.切实开展检修作业人员的安全技能培训和应急知识培训。结合本单位开展检修活动存在的风险，有针对性地开展检修前的安全技术措施、作业安全、应急救护处置等专项培训，以提升检修现场安全和个人安全意识。
