电气事故
KNOWLEDGE10.11王曲电厂外委人员触电人身死亡事故
（一）事故经过
10月11日17时30分左右，王曲电厂#2机6KV配电室开关触头加装无线测温元件准备工作中，发生一起外委承包商（珠海一多监测科技有限公司）人员触电事故。
（二）事故原因分析
珠海一多公司员工苏某严重违章，在未办理工作票和现场无监护人的情况下，强行解除2B凝结水泵开关间隔柜内机械闭锁装置,私自开展测温元件安装工作。根据现场勘查，苏某已将线路侧三相测温元件安装完毕,然后打开母线侧隔离挡板试图进行电源侧测温元件安装，由于母线未停电，当手拿测温元件接近电源侧静触头小于安全距离时，电源侧静触头对其放电，导致苏某触电身亡。
（三）暴露问题
1.安全责任制落实不到位。监护人徐某未认真履行监护职责，违反公司《基层单位主要安全生产管理人员到岗到位管理规定》“外来工作人员必须在监护人的带领下工作，不得单独在设备区停留”和王曲电厂《关于进一步完善现场作业点到岗到位的通知》“安全监护人全程必须在现场”规定，在离开现场进行其他工作时，未重新指定监护人或停止外委人员工作并带离现场。
2.风险预控不到位。“6kV开关触头加装无线测温装置”工作危险源辨识不清，安全技术交底没有针对性，安全技术交底内容有防止工器具伤人、防止高处坠落、动火作业防止火灾、受限空间作业，但没有提及6kV母线尚未停电存在触电风险，没有相应的风险预控措施。在配电室工作现场，也未现场指认6kV开关母线带电的部位和存在的危险。
3.运行安全措施有漏洞。《电力安全工作规程》规定“高压开关柜内手车开关拉至‘检修’位置时，隔离带电部位的挡板封闭后不应开启，并设置‘止步，高压危险！’的标识牌”，2B凝结水泵手车开关已拉出间隔，但未在隔离挡板上设置“止步，高压危险！”的标识牌，且柜门未上锁，存在安全隐患。
4.承包商管理不严格。一是王曲电厂对国神集团公司三令五申加强承包商管理的要求重视不够，未吸取今年集团电力板块多起承包商人员伤亡事故教训，没有做到对外来作业人员进行全程监护。二是对珠海一多公司违反招标文件及合同约定“至少派出2人以上安装调试工程师现场服务”，只派出1名工作人员，不能满足现场实际作业需求的情况，王曲电厂未及时提出增加人员要求，合同条款执行不严，存在以包代管现象。
5.相关安全生产管理制度不健全、执行不严格。一是配电室管理存在严重漏洞，更换门禁系统后，未及时修订《生产重点区域管理办法》相关条款，人员进出配电室失控，机组检修时外来人员随意进出配电室。二是未根据国神集团《外委业务及承包商安全管理办法》“两个以上外委承包商在同一区域作业时，应明确各自安全职责和应当采取的安全措施”制定相关管理制度。
6.检修标准化管理不规范。技改项目三级管理不严格，6kV开关触头加装无线测温装置项目“三措一案”把关不严，未履行审批手续，未制定施工方案；在策划项目时无明确工作安排，无施工计划；在具体执行时未编制检修文件包，不掌握外委人员的作业能力。
7.安全教育培训针对性、实效性不强，流于形式。厂级和部门级培训内容千篇一律，未针对此项技改工作存在的风险因素开展相应的培训；班组未对苏某进行入厂安全教育培训、考试，仅进行安全技术交底，违反王曲电厂《外委业务及承包商安全管理办法》“外委人员必须经三级教育考试合格后，统一签发上岗证”规定。
8.班组基础管理薄弱。工作计划性不强，班前会工作任务安排不全面、不具体，人员分配不合理，一人多点监护；班组工作日志内容不全，事发前两日无记录。
（四）防范措施
1.电厂检修现场全面停工整顿。一是开展全员反思大讨论活动，提高思想认识；二是制定学习提纲，学习安规、安全管理制度及事故案例等内容；三是对现场各作业面开展全面隐患排查，检查各作业面、各项工作步序的风险防范措施是否规范、到位；四是完善作业现场安全隔离措施以及各类安全警告、警示标志。整顿完毕后严格履行复工手续。
2.制定特殊时期保稳定措施,稳定员工情绪,保障正常工作秩序，确保检修质量和安全生产工作稳定。
3.加大反违章查处力度。针对当前工作情况，由电厂领导带队深入现场、深入班组进行全面自查自纠，做到立查立改，并形成反违章工作的制度化、常态化，牢固树立全员“不安全不生产”的理念。
4.对现场作业监护安排进行梳理，选派责任心强、业务能力强的人员担任现场监护人员，提高现场作业监护水平，根据现场作业需求，配置数量足够的监护人员，确保对承包商作业进行全程监护。
5.加强外委承包商管理。重点排查各承包商现场服务人员数量、素质是否满足合同要求，在工作中对承包商员工进行动态观察和评价，对不满足要求的人员立即更换。
6.扎实开展风险辨识，做好风险预控管理并加强培训。根据#2机组检修安排，重新对各项目开展风险辨识，确保辨识的结果切合现场实际，制定有效的预控措施并做好培训，尤其是针对附属、辅助、服务的短期项目或临时工作的承包商，以及设备供应商附带现场作业的外委人员，必须开展有针对性的安全培训和安全技术措施交底，全程监护。管理人员深入班组对班组人员学习情况进行抽查考问，确保措施执行效果。
7.针对本次事故教训，制定有针对性的高压开关柜防人身触电安全技术措施或反事故措施，对五防闭锁装置、高压开关柜柜门上锁、隔离带电部位的挡板上设置永久性“高压危险”警示标志、开关检修传动停送电操作等作出明确规定，并检查落实，严防电气误操作和人身触电事故发生。
8.全面梳理安全生产管理制度，针对事故暴露出来的问题，结合生产现场实际对《外委业务及承包商安全管理办法》、《生产重点区域管理办法》等制度进行修订完善，明确标准，规范流程，使制度具有可操作性，能够切实发挥作用。
9.加强班组管理。推行管理人员班组包保制度，结合班组日常工作，从班前会到现场工作，再到班后会全过程紧盯，切实抓住现场工作重点，及时发现问题并解决问题，真正落实好到岗到位要求。根据班组工作范围，按照要求有针对性地开展技术、技能、安全培训，学习掌握技术规程标准、安全规章制度等，提高人员的安全意识和技术素质。
10.严格执行检修标准化制度。重新梳理检修技改项目“三措一案”的编制和审批情况，合理调整施工进度，做好项目全过程管控，切实履行验收手续，确保检修质量。
11.全面排查工作票办理和执行情况。在事故调查过程中，发现有部分工作票在进行工作票成员变更时，只在工作票的第二联上进行了变更，违反王曲电厂《工作票管理办法》“工作班成员变更，新加入人员必须进行工作地点和工作任务、安全措施学习，由工作负责人在两张票的‘工作人员变动’栏分别注明变更原因、变更人员姓名、时间并签名”规定。
10月11日17时30分左右，王曲电厂#2机6KV配电室开关触头加装无线测温元件准备工作中，发生一起外委承包商（珠海一多监测科技有限公司）人员触电事故。
（二）事故原因分析
珠海一多公司员工苏某严重违章，在未办理工作票和现场无监护人的情况下，强行解除2B凝结水泵开关间隔柜内机械闭锁装置,私自开展测温元件安装工作。根据现场勘查，苏某已将线路侧三相测温元件安装完毕,然后打开母线侧隔离挡板试图进行电源侧测温元件安装，由于母线未停电，当手拿测温元件接近电源侧静触头小于安全距离时，电源侧静触头对其放电，导致苏某触电身亡。
（三）暴露问题
1.安全责任制落实不到位。监护人徐某未认真履行监护职责，违反公司《基层单位主要安全生产管理人员到岗到位管理规定》“外来工作人员必须在监护人的带领下工作，不得单独在设备区停留”和王曲电厂《关于进一步完善现场作业点到岗到位的通知》“安全监护人全程必须在现场”规定，在离开现场进行其他工作时，未重新指定监护人或停止外委人员工作并带离现场。
2.风险预控不到位。“6kV开关触头加装无线测温装置”工作危险源辨识不清，安全技术交底没有针对性，安全技术交底内容有防止工器具伤人、防止高处坠落、动火作业防止火灾、受限空间作业，但没有提及6kV母线尚未停电存在触电风险，没有相应的风险预控措施。在配电室工作现场，也未现场指认6kV开关母线带电的部位和存在的危险。
3.运行安全措施有漏洞。《电力安全工作规程》规定“高压开关柜内手车开关拉至‘检修’位置时，隔离带电部位的挡板封闭后不应开启，并设置‘止步，高压危险！’的标识牌”，2B凝结水泵手车开关已拉出间隔，但未在隔离挡板上设置“止步，高压危险！”的标识牌，且柜门未上锁，存在安全隐患。
4.承包商管理不严格。一是王曲电厂对国神集团公司三令五申加强承包商管理的要求重视不够，未吸取今年集团电力板块多起承包商人员伤亡事故教训，没有做到对外来作业人员进行全程监护。二是对珠海一多公司违反招标文件及合同约定“至少派出2人以上安装调试工程师现场服务”，只派出1名工作人员，不能满足现场实际作业需求的情况，王曲电厂未及时提出增加人员要求，合同条款执行不严，存在以包代管现象。
5.相关安全生产管理制度不健全、执行不严格。一是配电室管理存在严重漏洞，更换门禁系统后，未及时修订《生产重点区域管理办法》相关条款，人员进出配电室失控，机组检修时外来人员随意进出配电室。二是未根据国神集团《外委业务及承包商安全管理办法》“两个以上外委承包商在同一区域作业时，应明确各自安全职责和应当采取的安全措施”制定相关管理制度。
6.检修标准化管理不规范。技改项目三级管理不严格，6kV开关触头加装无线测温装置项目“三措一案”把关不严，未履行审批手续，未制定施工方案；在策划项目时无明确工作安排，无施工计划；在具体执行时未编制检修文件包，不掌握外委人员的作业能力。
7.安全教育培训针对性、实效性不强，流于形式。厂级和部门级培训内容千篇一律，未针对此项技改工作存在的风险因素开展相应的培训；班组未对苏某进行入厂安全教育培训、考试，仅进行安全技术交底，违反王曲电厂《外委业务及承包商安全管理办法》“外委人员必须经三级教育考试合格后，统一签发上岗证”规定。
8.班组基础管理薄弱。工作计划性不强，班前会工作任务安排不全面、不具体，人员分配不合理，一人多点监护；班组工作日志内容不全，事发前两日无记录。
（四）防范措施
1.电厂检修现场全面停工整顿。一是开展全员反思大讨论活动，提高思想认识；二是制定学习提纲，学习安规、安全管理制度及事故案例等内容；三是对现场各作业面开展全面隐患排查，检查各作业面、各项工作步序的风险防范措施是否规范、到位；四是完善作业现场安全隔离措施以及各类安全警告、警示标志。整顿完毕后严格履行复工手续。
2.制定特殊时期保稳定措施,稳定员工情绪,保障正常工作秩序，确保检修质量和安全生产工作稳定。
3.加大反违章查处力度。针对当前工作情况，由电厂领导带队深入现场、深入班组进行全面自查自纠，做到立查立改，并形成反违章工作的制度化、常态化，牢固树立全员“不安全不生产”的理念。
4.对现场作业监护安排进行梳理，选派责任心强、业务能力强的人员担任现场监护人员，提高现场作业监护水平，根据现场作业需求，配置数量足够的监护人员，确保对承包商作业进行全程监护。
5.加强外委承包商管理。重点排查各承包商现场服务人员数量、素质是否满足合同要求，在工作中对承包商员工进行动态观察和评价，对不满足要求的人员立即更换。
6.扎实开展风险辨识，做好风险预控管理并加强培训。根据#2机组检修安排，重新对各项目开展风险辨识，确保辨识的结果切合现场实际，制定有效的预控措施并做好培训，尤其是针对附属、辅助、服务的短期项目或临时工作的承包商，以及设备供应商附带现场作业的外委人员，必须开展有针对性的安全培训和安全技术措施交底，全程监护。管理人员深入班组对班组人员学习情况进行抽查考问，确保措施执行效果。
7.针对本次事故教训，制定有针对性的高压开关柜防人身触电安全技术措施或反事故措施，对五防闭锁装置、高压开关柜柜门上锁、隔离带电部位的挡板上设置永久性“高压危险”警示标志、开关检修传动停送电操作等作出明确规定，并检查落实，严防电气误操作和人身触电事故发生。
8.全面梳理安全生产管理制度，针对事故暴露出来的问题，结合生产现场实际对《外委业务及承包商安全管理办法》、《生产重点区域管理办法》等制度进行修订完善，明确标准，规范流程，使制度具有可操作性，能够切实发挥作用。
9.加强班组管理。推行管理人员班组包保制度，结合班组日常工作，从班前会到现场工作，再到班后会全过程紧盯，切实抓住现场工作重点，及时发现问题并解决问题，真正落实好到岗到位要求。根据班组工作范围，按照要求有针对性地开展技术、技能、安全培训，学习掌握技术规程标准、安全规章制度等，提高人员的安全意识和技术素质。
10.严格执行检修标准化制度。重新梳理检修技改项目“三措一案”的编制和审批情况，合理调整施工进度，做好项目全过程管控，切实履行验收手续，确保检修质量。
11.全面排查工作票办理和执行情况。在事故调查过程中，发现有部分工作票在进行工作票成员变更时，只在工作票的第二联上进行了变更，违反王曲电厂《工作票管理办法》“工作班成员变更，新加入人员必须进行工作地点和工作任务、安全措施学习，由工作负责人在两张票的‘工作人员变动’栏分别注明变更原因、变更人员姓名、时间并签名”规定。
