鲍店煤矿“7.7”机电事故
一、事故经过
2003年7月7日7时30分,机电科副科长杜开岗主持全科班前会,要求各专业组分别安排本组工作,并强调了有关安全事项。科班前会结束后,电气试验组组长刘西国安排对设备库内5台待下井的BGP·9L·6G高防馈电开关进行电气试验,并简单布置了工作任务。在准备试验仪器时,发现缺少一个交流接触器,刘西国便联系去材料房领取。
本组工人赵晓东、毛义仁、刘夫军、张立勇、王广强(见习生)5人按照组长刘西国安排,先后将试验用仪器运到设备库后,分别进行试验前的接线工作。
设备库内有一配电盘,用配电盘上的备用空气开关DZ10T-100/300控制BQD20-80N开关,试验电源从BQD20-80N开关上接线。配电盘总开关停电后,赵晓东和刘夫军先从BQD20-80N开关接好去调压器的380V电源线,两人又从调压器的输出端接出110V负荷线,张立勇从调压器的电源侧输入端子引出380V的电源线,接在升流器上。由刘夫军和见习生王广强调整调压器输出电压到110V后,停电。由赵晓东将110V电源接到高防开关互感器二次侧的保险座上,作为试验的操作电源,然后送电,赵晓东作开关面板自检试验,毛义仁记录。先后做了漏电、过流、短路、分段手动分合旋钮等自检试验。9时15分左右,上述自检试验完成后,赵晓东喊停电,刘夫军也跟随喊了一声停电,王广强便去停墙壁上的空气开关。
9时40分,刘希国拿着交流接触器走到设备库房门口,发现张立勇被电击倒,立即拉下空气开关电源,刘希国带领赵晓东、毛义仁立即进行现场抢救,实施人工呼吸;同时,刘夫军向机电科汇报,机电科立即向矿调度室汇报。经矿医院、集团公司医院的努力抢救,于11时17分抢救无效死亡。
二、原因分析
1、张立勇本人自主保安意识差,没有严格按照操作规程和矿“关于加强停送电管理的规定”进行验电,在没有确认是否停电的情况下,用双手同时拿起两个线头,导致触电,属违章操作。
2、经现场调查和分析,由于见习生王广强是2003年4月底才分配到电气试验组见习,本人没有独立操作能力,在听到“停电”的喊声后,即去操作空气开关,在操作过程中,没有将墙壁上的空气开关真正分离(现场所有人员都没有听到空气开关断开的声音),电源并未真正切断,是造成事故的主要原因。
3、组长刘西国违反“电气试验工操作规程”第五条“试验前工作负责人应对全体人员详细布置试验内容和安全注意事项,试验人员要有明确分工,坚守岗位,各行其责”的规定,对试验工作没有进行布置和分工,也没有安排安全注意事项,本人根本没有去工作现场检查和安排布置,属于严重的失职,对事故应负有重要的现场管理责任。
4、现场管理混乱。现场各种试验仪器、设备摆放混乱,各种电缆明接头裸露较多。现场缺乏有效的监护,职工自保、互保意识淡薄,在见习生王广强进行停电操作时,没有人进行监督和监护。现场设备未安设漏电保护。
5、职工的安全教育培训不到位,操作规程在现场落实不力。
6、机电科放松了现场的安全管理,技术管理不到位,没有按照本矿供电管理办法制定相应的安全技术措施,电气试验无针对性的措施。
五、预防措施
1、 深入开展一次反事故、反“三违”斗争和安全整顿活动,首先从班子成员思想上、管理上认真查找问题和差距,召开民主生活会,反假揭丑。对存在的问题和不足之处,采取行之有效的手段和措施立即整改和完善,进一步转变工作作风,踏踏实实抓好安全管理工作。
2、 在全科范围内开展“五整顿”活动。整顿班组长的工作作风;整顿劳动纪律;整顿现场管理;整顿作业行为。
3、 重新组织全体职工认真贯彻学习各专业工种的管理制度、操作规程,严格按操作规程中的规定程序进行操作;加强职工应知应会的教育,提高职工技术素质和按章作业的自觉性;
4、 制定和完善地面工种的安全用电管理规定,并及时贯彻落实到每个职工。
五.从严管理,严格各项管理制度,对“三违”人员决不姑息迁就,同时做好对不放心人、不放心岗的排查、管理工作,发动干部职工,举一反三,认真查找思想上、工作上、现场上存在的各种不安全隐患、不规范操作,切实转变工作作风,规范作业行为,将安全生产工作落到实处。
5、 加大安全教育的力度和深度,提高干部职工对安全生产工作重要性的认识,教育职工牢固树立安全第一,永远第一的思想观念,把安全教育做到职工心上,切实做到入脑入心,避免类似事故和其他事故的再次发生。