霍煤机电总厂辛置分厂“4•13”触电死亡事故

一、事故经过 

4月13日下午14:00时上班后，辛置分厂电子班组组长荀林泽安排李志强、孟保平继续检修早上未完工的400双速开关和80方壳开关，安排张红强到电机 车间测试上午检修的本体是否烤干，安排完工作后，组长荀林泽配谷李志强用行车把工作台上的400开关吊到地上，李志强提出升关本体展木板上需钻个 眼，荀林泽就去本厂木工房借电钻。随后，张红强并没去烤房测试上午已修的80开关本体，而是自行检修紫晨煤业送来的120换向开关，在试验台测试120开 关本体。大约14:40时，孟保平、李志强突然听到“啊、快停电”，回头一看，张红强已躺在地上，李志强立即跑向电源箱拉断总电源和分路开关，当时张红强 左手抓着120开关本体一相电源线，右手拇指和食指有烧痕.在同一厂房内工作的电机车间刘根生立即到厂办向当日值班副厂长郭新民汇报，郭新民立即到现场组织人员抢救约5分钟，同时分厂厂长刘晋蓬向辛置矿区医院汇报，医院副院长贾建业带一名护士赶到现场进行抢救，约15分钟后抢救无效死亡。事故发 生后，辛置分厂厂长刘晋蓬私自做主，未向机电总厂业务科室和各级领导汇报。 

二、事故原因 

死者张红强未听从班组长荀林泽的安排，私自(为了多赚计件工资和挑选容易检修的开关)检修120开关，在试验台做本体试验，违反停送电制度，在未断 电(660V)的情况下，直接用手拆除开关电源线，导致触电是本次事故的直接原因。 

2、主要原因 身为电子检修班组长荀林泽对当班工作安排不具体不到位，随意离开工作场所借电钻，造成死者张红强在没有严格执行操作规程和无监护的情况下冒 险带电作业，是造成这次事故的主要原因. 分厂厂长刘晋蓬没有认真履行安全第二责任者的职责，对安全管理制度和操作规程落实不到位;书记王宏建对职工安全思想教育下安全培训教育不到位; 安全副厂长郭新民对现场作业环境不达标的情况没有履行监督把关职责;生产副厂长姚虎重组织生产不严不细是这次事故的又一主要原因。事故发生后，隐瞒 不报，书记、副厂长态度默许。 

3、管理原因： 机电总厂对分厂整合后、未能在体制机制上实施有效的管理，安全管理不到位二造成现场作业环境差，质量标准化水平低，设备设施不能切实保障安 全. 分厂对操作规程贯彻学习不到位，落实不到位，停送电工作制度未能严格执行，同时生产组织环节比较混乱，重视生“产进度、忽视现场安全管理. 业务保安部门、安全监管部门安全监督监察不到位，没有履行好业务保安职责和安全监管职责。 

三、防范措施 

1、机电总厂要立即在全厂开展大反思、大讨论活动，认真查找管理和现场中存在的问题和隐患，对查出的重大隐患要制定措施，定期整改，尤其是辛置 机分厂要立即停产整顿，由机电总厂牵头，集团有相关部门参加验收，合格后方可恢复生产。 

2、机电.总厂整合矿井机分厂后，要明确总厂与分厂的安全职责，健全完善各分厂的安全管理机构、各项规章制度，规范各分厂的安全检查，提高各分 厂的整体质量标准化水平。 

3、机电.悠厂对整合后的各矿井机分厂各专业班组的生产工艺、手段、装备、环境、安全设施等要进行一次全面摸底，根据行业标准，通过先进技术等 手段加以改进，该投入的要重点投入，给职工创造一个良好的安全生产环境。 

4、集团公司各单位、各部门要举一反三，吸取事故教训，认真学习贯彻两级集团公司年初安全工作会议精神，贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治 理”方针，坚持“管理、装备、培训”三并重原则，树立建设本质安全型企业的坚定信念，从各级干部教育、管理上入手，建设以安全为中心的企业管理体制、 机制、制度和文化，为建设本质安全型企业创造保障。 

5、集团公司各单位、各部门要举一反三，吸取事故教训，加强各级干部作风建设，切实把各级干部落实安全生产责任制管理和考核做为第一管理任务。 加大各级干部下井、下现场质量考核，对不认真履行安全生产职责的各级干部要及时进行批评教育和处理。 

6、集团公司各单位、各部门要举一反三，吸取事故教训，加强职工安全培训教育，认真贯彻落实对广大员工安全第一思想培训教育的管理规定，通过事 故案例教育等方法，提升全员安全意识，提升全员安全技能，增强全员自保互保能力，杜绝严重“三违”行为，打造本质安全型员工。 

7、集团公司各单位、各部门要举一反三，吸取事故教训，重点对供电系统、临时用电、设备检修、停送电工作、非正常作业等制度、执行方面查隐患、 堵漏洞、搞整改，不断完善各项技术措施、作业规程，实现本质安全。 

8、集团公司所属各单位要认真执行集团公司规定的事故报告和调查处理制度，严格事故报告程序，同时要制定本单位的事故报告程序，否则要按规定严