穿入中间包空隙，受运行抓斗挤撞

       事故时间：2005年9月5日15时45分 

       事故类别：起重伤害 

       事故经过： 2005年9月5日下午15:30分左右，天津天铁冶金集团有限公司炼钢厂天车车间渣跨4#天车司机杨´´发现抓斗销轴窜动，便通知了正在车上巡检的人员王 ´´和野´´，二人到3#车向正在检修作业的副段长许´´汇报，许´´安排王´´下到地面和在地面检修的张´´一起，联系好天车后共同处理。15:45分左右，王´´找了一 把大锤放在现场待检修的中间包旁，准备利用中间包（高1.36米）的高度，对抓斗销轴进行检查。在张´´的监护下，王´´指挥4#车司机将抓斗降至距地面0.8 米处停止下降，然后又指挥司机向西侧运行抓斗（小车），王´´在指挥抓斗向西侧运行中，想到另一侧观察抓斗销轴，突然快速穿入运动着的抓斗与地面放 置的中间包之间的空隙（二者相距约1.5米）。司机发现后立即紧急停车，由于抓斗在惯性作用下向前摆动，在王将要穿过去的瞬间，抓斗从王的右侧胸部将 其挤撞到待修中间包北侧，抓斗回摆时王´´（男，41岁）摔倒在中间包北侧地面。虽经送医院抢救因多发性创伤、循环、呼吸系统功能衰竭死亡。 

       这是一起责任事故，起因物是起重机，致害物是起重机。 

       事故原因： 1、天车车间，没能认真吸取今年“1.28重伤事故”教训，严格落实整改措施，在检修作业中，对现场作业缺乏检查，监控不到位，导致在本次中“检修作业 票制度”没能落实，职工违章作业没有得到及时制止，是这起事故的主要原因。 

       2、天车车间职工违反有关“特种作业”的管理规定和“操作规程”违章作业，是这起事故的直接原因。 

       3、班组安全建设开展不力，联保互保不到位，是这起事故的间接原因。 

       4、在职工技术素质培训，安全意识教育等方面工作不力，是这起事故的间接原因。 

       5、天车车间临时检修作业管理制度不完善，是这起事故的间接原因。 

       事故责任分析： 1、天车车间主任汤´´，对作业现场缺乏检查，没能认真吸取今年“1.28重伤事故”教训，严格落实整改措施，职工违章行为得不到有效控制，对这起事故 负有主要责任。 

       2、天车车间检修一段副段长许´´，既没有严格执行“检修作业票”程序，也没有安排地面指挥人员配合作业，对这起事故负有主要责任。 

       3、天车车间主管机械检修的副主任贾´´，虽然事故发生期间正在外地出差，但本次事故反映出日常管理不严格，检修作业制度得不到严格贯彻执行，对 本起事故负有主要管理责任。 

       4、天车车间主管安全生产的副主任刘´未能认真履行管理职责，致使检修作业中“检修作业票制度”不能严格贯彻执行，对这起事故负一定的管理责任。 

       5、天车车间4#天车当班司机杨´´，在本次检修作业中，没有严格执行“十不吊”要求和特殊工种管理制度，执行无资格人员指挥作业，对本起事故负直接 责任。 

       6、天车车间焊工王´´，无地面指挥资格违章指挥天车，且在工作中冒险进入危险区域，对本次事故负有直接责任。 

       7、天车车间检修一段作业现场监控不严密，“检修作业票制度”执行不到位，段长余´´，对本起事故负直接管理责任。 

       8、天车车间检修工张´´，对违章作业不制止，没有认真履行监护职责，对本次事故负间接责任。 

       9、炼钢厂主管设备检修的厂长助理裴´´，对检修作业制度不严密，贯彻执行不到位，负有管理责任。 

       10、这起事故反映了炼钢厂在各项制度落实，职工安全培训教育针对性等方面，仍存有薄弱环节，炼钢厂厂长宫´´对这起事故负有一定的管理责任。 

       预防措施： 1、在全厂范围内开展一次安全大讨论，查找本班组、本岗位的不安全因素，制定防范措施。 

       2、取消现有的随机检修管理模式，将所有机械检修全部纳入计划检修，该措施立即执行。 

       3、组织公司各单位领导召开现场会，促使各单位吸取事故教训，杜绝类似事故发生。 

       4、对炼钢厂天车司机、指挥人员进行一次指挥信号培训，由安技处、炼钢厂共同组织实施。 

       5、规范特种作业人员持证上岗监控体系。 

       6、完善并认真贯彻落实以“检修作业票”为重点的各项检修制度，加强班组安全建设。