冒险穿越天车防护栏，未料天车重起受挤压

     事故时间：2005年5月4日15时20分左右 

     事故类别：起重伤害

      事故经过： 2005年5月4日白班，广东省韶关钢铁集团有限公司废钢部天车工卢´´驾驶1#天车、骆´´驾驶2#天车、廖´´驾驶3#天车、冯´´驾驶4#天车在废一线(天车编 号顺序由北向南分别为1—4#)进行废钢料装、卸作业。其中1#、2#天车在该线的北端进行废钢料装斗作业；3#（电吸盘）、4#（抓斗）天车在该线南端从火 车箱内进行卸料作业，其过程是：首先两部天车同时把废钢料从箱内往外卸，当卸至车箱底部，由于4#天车受抓斗自身结构的影响，无法抓到箱内四周边缘 的废钢余料，就由3#电吸盘式天车对废钢料进行归集成堆,再由4#抓斗式天车把废钢料从车箱内往外卸，然后3#、4#天车如此反复地轮流着作业，直至把车 箱内的废钢料全部卸完为止。 

     约15时许，1#、2#天车配料装斗作业完毕。驾驶1#天车的卢´´下车回休息室；驾驶2#天车的骆´´将天车停在第8#柱旁，人仍留在驾驶室内，约过了5分钟 后，即15时05分左右，驾驶3#天车的廖´´正在第10—12#柱之间对3节车箱（车箱由北向南编号排序，第一节车箱的北半部停放在天车跨厂房内的第10#柱 旁）底部的零散废钢料进行归堆，当3#天车在9#柱旁停下，以便空出车位，让4#天车来抓第1节车箱内的废钢料时，驾驶2#天车的骆´´觉得廖´´开车速度的太 慢，要在15时45分交接班前卸完3节车箱内的废钢料可能有难度，为了不影响本班的工作量，并尽快完成3节车箱的卸车任务，于是骆´´便从2#天车驾驶室出 来经过天车大梁走到西侧安全门进入人行通廊，并通过3#天车西边端梁安全门进入3#天车，其目的是去帮廖´´开车，因骆´´考虑廖´´也要通过安全门下车，所 以骆´´进入3#天车后没有将安全门关上，便直接进入3#天车驾驶室，且对廖´´说：“我来帮你干活，你下去休息。” 廖听到骆说完这句话后，就戴起安全帽，拿 着手套，一脸不高兴且一句话没讲就离开了驾驶室，通过3#天车斜梯上了天车大梁。

     大约过了半分钟，骆听到两次关门的响声（大梁安全门和端梁安全 门），认为廖已经关上了安全门，肯定已离开了天车（但据目击者邱´´反映，廖´´事实上没有离开天车，而是仍然在天车大梁上走来走去或站着）。于是骆就 连续打了两次电铃并往南边开动天车，以提示4#车移开车箱的位置，待3#天车对3节火车箱底部的废钢料进行归堆清理（即4#天车抓斗无法抓到的废钢 料）。随后，骆操作3#天车首先将第1节车箱内南头的废钢料归集1堆，在第2节车箱内归集2堆，在第3节车箱内归集2堆。当4#天车返回第3节车箱抓废钢 时，为了让出位置给4#天车作业，骆又将3#天车往北开至第2节车箱继续归集废钢料。大约过了15分钟，抓完第3节车箱内废钢料的冯´´响铃且启动4#天车往 北开，于是正在第2节车箱归集废钢料的骆´´又驾驶3#天车往北开，以便让出第2节车箱的位置给4#天车作业，当4#天车行至第2节车箱位置时， 骆´´连打 三、四次反档制动3#天车且在离第10#柱约2.5米处停留了约半分钟（此时西端梁安全门刚好被第10#柱挡住），可是4#车却继续响铃示意要去清理第1节车箱 的废钢料，于是骆又启动3#天车往北移。恰在此时（即大约15时20分左右），一直站在3#天车大梁上的廖´´觉得天车已停，即穿越天车西侧端梁安全防护栏 杆（两层，材料为角钢），要下人行通廊去。正当廖´´左手抓住防护栏上横杆，右手抓住防护栏杆中间横杆，右脚跨过中间横梁并踏在人行通廊安全防护栏 中间横杆上，左脚跨越天车中间横杆踩在天车端梁面之际，3#天车突然启动，廖即急忙抽回右脚（皮鞋被通廊安全防护栏杆上横杆刮掉）且踩在天车端梁面 上，同时右手也迅速抓住了端梁防护栏的上横杆，形成了整个人站在天车端梁面上，身体正面紧贴端梁防护栏外侧，但往北运行的3#天车瞬间将无法逃脱且 来不及反应的廖´´（女，25岁）带入了紧挨第10#柱旁的穿线管之间（间隙为110㎜），导致廖的胸腹部被严重挤压，造成内脏破裂出血而当场休克致死且滑 落在天车铁轨的外侧靠在10#柱旁的穿线管与轨道之间的空隙处，姿态呈倒“N”字型地折叠坐着，脑袋搭在膝盖上朝东南方向，右手伸进轨道内侧。但此过程 骆´´毫无察觉，且继续将3#天车往北驶至第9#柱旁停下。 大约过了半分钟，4#天车在第1节车箱抓完1斗废钢料后，骆´´又再次将3#天车往南开，准备开到靠近第10#柱处对第1节车箱内北头的废钢料进行归堆， 当行至第10#柱时，骆觉得天车好象被什么东西卡住而开不动，但此时骆未立即停车检查是否出现异常，只是感觉天车不够力，于是又将天车控制器从2档推 至3档继续往南开，但天车还是开不动，这时才将天车往北退了大约10米左右，骆即从驾驶室的南侧往天车西面的轨道瞭望，并发现天车轨道上有人且一只 手伸进轨道内侧，于是骆´´就对着驾驶4#天车的冯´´喊：“冯师傅，冯师傅，天车轨道上有人！”冯´´听到喊声后就对正处在4#天车下方的当班作业长谢 ´´说：“老谢，天车上有人出事了！”谢听到喊声后，就从废一线西面中门的楼梯通过人行通廊走到第10#柱处，发现有一个人姿态呈倒“N”字型坐在第10#柱旁 的穿线管与轨道之间，头搭在膝盖上，朝东南方向，一只手伸进轨道内侧，一顶蓝色安全帽掉在安全通廊上，一只皮鞋底朝天掉在距第10#柱南侧约2米处的 轨道垫板与人行通廊边缘之间的空隙上，有一只脚穿着皮鞋。经谢´´确认证实此人是该班开3#天车的天车工廖´´。谢´´就与随后赶到出事现场的当班民工江 ´´以及开4#天车的冯´´等人一起将廖´´从出事点抬到人行通廊上，再由民工江´´背下废一线厂房西面中门的民工休息室前面（此时发现廖的手脚已经冰凉，没 有呼吸，且右大腿骨折）。即立刻打120通知韶钢职工医院急救中心。约20分钟后，救护车到达现场，经医生诊断廖已死亡。 

     接到事故报告后，集团公司值班的张副总经理，余总经理以及安环部、总调度室、公司工会、松山公安分局、保卫部、废钢部等相关单位的领导和管理 人员相继赶到事故现场进行勘察，且询问了当班的相关人员，初步了解了事故发生的经过和原因，并向韶关市安监局报告了事故发生的基本情况。集团公司 余总经理即在废钢部召开了由相关单位（部门）参加的事故善后处理工作会议，提出了事故善后处理的相关要求，特别强调对死者廖´´的父母亲做好安抚工 作，要安排人对死者的父母24小时轮流看护值班直至情绪稳定下来为止。并提出要立即成立以安环部为主的事故调查小组和以公司工会为主的事故善后处理 小组，一定要认真、深入、扎实地做好事故的调查分析及事故善后处理工作。事发第二天（5月5日），韶关市安监局和总工会的领导及相关人员也到韶钢勘 察了事故现场，并询问了相关情况。 

     事故原因： 

     经过对事发现场的勘察和分析，以及对事发经过反复进行了五次实地模拟，并通过多方调查、取证、核实，推理认为天车工廖´´（死者）关了天车端头 防护栏杆安全门之后为什么还留在天车大梁上不下车？

     其主要原因是：

     ①对骆´´帮她开车的行为不满，认为骆´´嫌她开车慢，是小看她。所以，当骆到驾驶室 叫她“下去休息”时，一句话也没说，而且满脸不高兴地走了。

     ②骆和廖同一批被招入废钢部，同是天车工，同是劳务工，同样存在一个竞争转为正式合同工 的问题，如果骆在廖的面前过分显示自己的积极和能耐的话，就会无形之中贬低了能力甚至是人格和自尊，而产生心理不平衡和不忿的情绪，正因为心理藏 着激怒的情绪而对自己的行为安全难予受控。也许廖会在心理想“你也比我好不到那里去，为什么要在我面前显示你的积极和能耐。”因此，越来越不服气， 越不服气就越激气，心里越激气就越想不通，越想不通心理就越憋气，因而在穿越安全防护栏杆时是没有考虑其行为是否安全的。

     ③因为廖考虑到快要交班 了，所以干脆不下车而在车上呆着等待交班。但由于心里憋着气，而且这个气越憋越堵得慌，正好这个时候天车停下来了，干脆在不跟骆打招呼的情况下， 穿越安全防护栏杆下车去算了。但廖却完全没有预料到正当穿越安全防护栏杆之际，天车却又突然启动了。这就是廖为什么在第10#柱处发生被天车挤压致 死的缘故。由此而认定导致本起工亡事故发生的原因有以下几个方面： 

     （一）人为原因（人的不安全行为） 

     1、天车工廖´´（死者）安全意识淡薄，存在侥幸、冒险和违章行为，未按规定通过天车上下楼梯或通过天车安全门下车，且在没采取任何安全防范措施 的情况下，穿越天车端梁防护栏杆，属违章冒险行为，是导致本起工亡事故发生的直接原因。 

     2、天车工骆´´安全责任心不强，存在违章行为，在廖没有口头答应也没有经过当班领导或作业长同意的情况下替代廖开车，且在没有确认廖是否下车的 情况下就启动天车作业；并采用完全靠打反档制动天车大车运行的方式进行操作，是导致本起工亡事故发生的主要原因。 

     （二）物质原因（物的不安全状态）

      3#天车大车抱闸完全松动而没有调整，完全靠打反档进行制动操作。 

     （三）管理原因（管理缺陷）

      废钢部的各级安全管理工作存在漏洞和死角，安全管理基础工作薄弱，各项安全工作未能按照“全员、全面、全过程、全方位”和“领导抓、抓领导、一级 抓一级、逐级抓落实”的要求，落到实处，是导致本起工亡事故发生的根本原因。 

     1、废钢部的各级安全监督、检查、指导和考核工作不落实、不扎实、不严格，以致天车工曾经有过类似的违规作业行为未能得到及时发现和有效制止。

      2、废钢部供料中心对全员的安全教育培训力度不够，未能加强天车工对特种设备的性能、安全技术要求、作业场所危险因素等相关安全知识的教育和培 训，未能组织员工开展岗位（工种）危险、危害因素的识别，以致职工队伍的安全防护意识不强，不会识别作业过程中存在的危险性，缺乏自我安全防护的 技能。

      3、废钢部安全管理基础管理工作不扎实。未能根据生产、工艺、技术发展的实际和需要，及时补充、修订和健全、完善各项安全生产规章制度，以致职 工对自己的作业行为是否安全未能正确的认识而存在违章冒险行为。

      事故责任分析：

      1、死者廖´´安全意识淡薄，不通过天车上下楼梯或者天车安全门下车，且在没采取任何安全防范措施的情况下，冒险穿越天车端梁防护栏杆下车，违反 了职工安全行为准则中关于“不准跨越安全防护栏”的相关规定，对本起工亡事故的发生负有直接责任。 

     2、天车工骆´´存在违章行为，对廖是否下车未进行确认，违反了安全确认制中关于安全确认的相关规定，且违反了天车安全操作规程中关于“从楼梯上下 天车”的相关规定，并存在打反档进行制动天车大车运行的行为，对本起工亡事故的发生负有主要责任。 

     3、废钢部安全管理工作存在漏洞和死角，安全教育培训不深入，安全检查整改不扎实，以致职工的安全意识淡薄和安全防护技能差，对职工存在类似违 章作业的行为未能及时发现和有效制止，对本起工亡事故的发生负有全面管理责任。 

     4、废钢部供料中心及下属甲作业班安全管理工作不扎实，不深入、不到位，未认真督促职工严格执行企业的各项安全规章制度和岗位安全操作规程，对 职工的违规行为未能进行有效的监控，对本起工亡事故的发生负有直接管理责任。

      预防措施： 

     （一）责令废钢部认真吸取本起工亡事故教训，并针对本起工亡事故暴露出来的各种安全因素，立即开展一场主题为：“反违章、除隐患、查管理、保安 全”的不停产安全整顿活动，直至取得明显效果为止。 

     （二）责令废钢部要立即发动全体员工深入开展全面辩识和评价岗位（工种）危险因素的群众性活动，进一步提高全体员工辨识岗位（工种）危险（危 害）因素的能力，真正做到人人懂得识别危险、个个具备防范危险的技能，实现 “三不伤害”。尤其是要求加强起重作业过程中潜在的危险因素辩识，提高起 重作业人员的安全技术素质，并提出防范措施，防止事故发生。 

   （三）要加强作业现场（岗位）的安全监督管理，尤其是要加强起重机械（天车、吊机、钩机）及起重作业场地的检查整治力度，对查出的问题和隐患 要逐项进行登记，做到边整边改。

     主要包括：

      1、 起重机械各种安全防护装置是否齐全完好；

      2、 各种吊具（钢丝绳、船斗、吊钩、链条等）是否安全可靠；

      3、 作业场地是否整洁安全，照明是否良好，作业环境是否达到6S管理的规定。 

     （四）要根据生产工艺的要求，进一步健全和完善各项安全生产规章制度和相关安全操作规程。 

     （五）要合理安排废一线的作业，根据废一线的生产任务特点，配备适宜的天车操作业人员，并指定相关人员实行具体的管理，明确分工和职责范围， 落实各项安全措施，做到分工和职责明确，又能相互协调配合，保证生产和安全两不误。 

     （六）将本起工亡事故在集团公司范围内进行通报，举一反三，吸取教训，防止类似事故的重复发生。