山东滨化滨阳燃化有限公司“1·1”较大中毒事故案例

2014 年1 月1 日22 点30 分许，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间中间原料罐区在切罐作业过程中发生石脑油泄漏，引发硫化氢中毒事故，造成4 人 死亡，3 人受伤，直接经济损失536 万元。

一、事故发生经过 2014 年1 月1 日，储运车间中间原料工段的中班（16：00-24：00）当班人员为付强、潘彦军、赵志杰、袁野、杨雪松等5 人，当天车间值班领导为副 主任汪灰丽。

          22 时30 分，控制室副操潘彦军，电话报告生产运行部调度室要求切换罐。调度室同意后，储运车间中间原料工段的付强、赵志杰、袁野进罐 区进行2# 罐切罐作业，本应开启2# 罐出料管线上的阀门，错误开启了倒油线上的阀门。22 时32 分左右，控制室内该罐区固定式可燃气体检测报警器全部报 警，但报警器长期处于静音状态。22 时35 分左右，潘彦军根据现场报告泄漏的情况，报告调度室要求再切换另外的4# 罐。 
          22 时52 分左右，潘彦军用电话将2# 罐发生泄漏的情况报告给了中间原料罐区工段长蒋彦广，蒋彦广立即电话报告车间副主任汪灰丽，并拨打120、厂 内消防队救援电话。潘彦军赶往罐区发现无法施救，跑向石脑油改质车间控制室请求救援。石脑油改质车间控制室操作人员在强制给潘彦军吸氧的同时，通 知调度室，并拨打120、厂内消防队救援电话。潘彦军和调度室的王佩先后到达罐区北侧，在罐区踏步附近发现了中毒的野，将其抬出防火堤放在绿化带 上。当看到消防队员到达罐区附近后，他们二人先后摘下面罩朝消防队员呼喊，王佩摔倒后爬起来向东跑，潘彦军同时倒在地上。蒋彦广到达现场试图关闭 雨水阀未果，后进入罐区中毒。事故共造成4 人死亡，3人受伤。

 二、事故原因和性质

（一）直接原因

            储运车间中间原料工段在进行管线防冻防凝工作时，将6个储罐抽净管线上的6 处法兰全部拆开，事发时抽净管线系统处于敞开状态。用于储存延迟焦 化、加氢精制不合格油的储罐已接近高安全液位，加氢精制稳定塔发生故障后，致使此部分不合格石脑油在无处存放的情况下而进入了中间原料罐区的2#、 5# 罐。操作人员在进行切罐作业时，本应开启2# 罐出料管线上的阀门，错误开启了该罐倒油线上的阀门，使高含硫的石脑油（总硫含量为3822ppm）通过 倒油线串入抽净线，石脑油从抽净线拆开的法兰处泄漏。泄漏的石脑油中的硫化氢挥发，致使现场操作人员及车间后续处置人员硫化氢中毒。

（ 二）间接原因 山东滨化滨阳燃化有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理混乱。

           1.重大工艺变更管理不到位。储运车间在实施冬季防冻防凝工作时，拆开了中间原料罐区抽净线上的6 处法兰，但对与此管线法兰及储罐相连接的管线 阀门未采取上锁、挂牌或其他防误操作的措施；加制氢车间稳定塔出现异常和停止使用后，进入2#、5# 罐的石脑油硫含量出现异常偏高，公司负责人、生产 管理部门、相关车间均未按规定提升管理防护等级，未采取任何防范措施，没有制定预案，没有书面通知相关岗位管理及操作人员。企业对重大工艺变更， 没有进行安全风险分析，缺乏相应的管理制度。

 2.硫化氢防护的有关规定执行不到位。储运车间中间原料罐区，在高含硫石脑油进入储罐后，未按照《硫化氢防护安全管理规定》的要求，采取加装有 毒气体报警等安全设施设备；

未在可能发生硫化氢中毒的主要出入口设置危险危害因素告知牌、警示标志；未按不同品种的原料油绘制沿工艺流程的硫化氢分布图，未及时制订相应 的岗位操作规程或操作法。 

          3.重大危险源管理措施不落实。储运车间中间原料罐区作为重大危险源，未按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的要求，建立健全安全监 测监控体系，没有及时发现视频监控存在不能有效运行的问题；罐区部分可燃气体探测器损坏后未及时进行维护保养，控制室可燃气体泄漏声音报警器长期 处于静音状态；中间原料罐区管线、阀门喷涂的标志、标示夜间不明显；夜间照明达不到规范要求；在罐区地面管线上未全部加设人员通行或疏散的过桥。
         4.应急救援设施管理和事故处置不到位。应急救援防护器材配备不符合车间、工段实际，储运车间中间原料工段操作室距离罐区远，固定和便携式可 燃、有毒气体报警仪、空气呼吸器等应急救援器材配备严重不足；中间原料罐区操作人员在错误开启阀门后，没有及时报警，也没有采取相应的防护措施， 盲目进行抢修作业；参与现场救援部分员工未佩戴防护用品或不会正确使用空气呼吸器等应急救援器材，盲目进入事故现场； 

现事故发生后，消防人员将救出的伤员放在一起等待医院救护车辆时，未给受伤人员进行吸氧抢救；现场缺乏有效地统一指挥，不能立即关闭泄漏阀 门，导致伤亡损失扩大。 

          5.安全教育培训针对性不强。公司和车间未严格组织开展全员安全教育，日常培训没有进行严格考核；未认真开展硫化氢毒性、应急处置等相关知识教 育和培训，员工对硫化氢的危害性认识不足；车间相关负责人、安全员对于本岗位安全应急处置职责不清楚；岗位安全操作规程培训不到位，员工不清楚切 罐流程和相应阀门的开启顺序；针对硫化氢中毒开展的应急救援演练活动不深入，措施针对性差。

           6.安全生产责任制、规章制度和操作规程未严格落实。 

           企业主要负责人未履行督促、检查安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患的职责；企业岗位职责划分不明确，没有逐级将安全生产责任落实到岗 位、员工；相关安全管理制度和安全操作规程未按规定审核签发实施；《公司值班管理规定》，对节假日领导带班和值班人员管理规定不符合国务院的有关 要求，公司、部门、车间带班人员不在生产现场，事故发生的现场缺少统一指挥协调。

（三）事故性质 经调查认定，山东滨化滨阳燃化有限公司“1·1”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。

 三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）依法追究刑事责任人员 

           1.蒋彦广，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间中间原料工段工段长，对本工段的生产、安全运行负全面责任。对中间原料罐区抽净线6 处 法兰的拆开作业，没有进行安全风险分析，未实施有效管理措施；没有发现罐区可燃气体报警器异常现象，未及时发现整改控制室报警长期处于静音状态等 安全隐患；对高含硫石脑油未严格落实本工段员工操作中相关的安全防护措施，佩戴必备的防护用品。对事故发生负有直接责任，移交司法机关追究其刑事 责任。 
           2.汪灰丽，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间副主任，主要负责车间技术工艺现场管理工作。未对管线防冻防凝进行安全风险性分析；对 中间原料罐区抽净线上6 处法兰拆开这样的工艺变更，没有及时采取措施；事故现场指挥处置不到位，没有在第一时间处置泄漏问题，贻误事故救援时机。 对事故发生负有直接责任，移交司法机关追究其刑事责任。 
           3、张荣庆，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间副主任，主持储运车间全面工作。不清楚自身安全管理职责；未认真组织对车间员工开展安 全教育和应急救援培训，年度内未组织开展硫化氢中毒事故应急处置演练；未将生产调度会关于高硫石脑油的情况传达给相关岗位操作人员，未采取相应的 安全防范措施；未认真开展隐患排查治理，未发现罐区存在的事故隐患以及应急救援器材配备严重不足、控制室报警器处于静音状态等重大隐患；未按照有 关规定落实重大危险源的相关监控措施。对事故发生负有直接领导责任，移交司法机关追究其刑事责任。 

（二）给予党纪、政纪处分及组织处理人员 

          1.邓明亮，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间设备、安全员，负责储运车间的设备管理、安全生产等工作。对中间原料罐区抽净线6 处法兰拆开的习 惯性违章未采取措施；在对车间现场进行检查时，未发现管线未喷涂明显标志、在含硫化氢部位设置危险危害因素告知牌、警示标志、应急救援器材配备严 重不足、控制室报警器处于静音状态等重大隐患，没有及时采取相应措施消除隐患；没有按车间岗位明确员工岗位职责和切罐操作规程。对事故发生负有直 接责任，由企业与其解除劳动合同。
          2.苏振亮，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间副主任师，负责车间安全、设备的现场管理等工作。未按安全管理职责定期对车间员工开展 安全教育和设备管理培训；在组织进行常规性、季节性、专项性安全检查中，未发现中间原料罐区抽净线6 处法兰拆开、管线未喷涂明显标志、应急救援器 材配备严重不足、控制室报警处于静音状态等重大隐患，未及时上报采取措施。对事故发生负有直接责任，给予党内严重警告，撤职处分。
         3.张玉彬，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司生产运营部经理，主要负责组织、指挥公司的生产运行、调度等工作。未对因加制氢车间稳定塔出现 不稳定和停止使用后，进入2#、5# 罐石脑油总硫含量出现异常偏高的情况，要求相关车间采取相应安全措施；在公司生产调度会上，未就高硫石脑油问题提 出处理和实施意见；未按照职责分工组织认真开展安全生产专项检查活动，没有及时将生产运行中出现的异常情况向有关部门、车间通报；未及时发现纠正 生产、操作中习惯性违章行为。对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告，降级处分。 
          4.高令民，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司安全保卫部经理。未根据职责组织有关单位将中间原料罐区按重大危险源建立相应安全监测监控设 施；日常组织的现场安全检查未发现中间原料罐区可燃气体探测器没有及时进行维护保养、控制室报警器处于静音状态、阀门设置警示标志标示不明显等安 全隐患；事故隐患排查不彻底、留有盲区和死角；未发现年度内组织公司和车间开展硫化氢中毒专项事故应急救援演练的记录，事故预案演练缺乏针对性和 实效性。对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告，降级处分。
            5.许军，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司人力资源部经理，主要负责实施新员工厂级教育培训、“三级”安全教育培训实效的检查考核等工作。制定 的年度教育培训计划缺乏针对性和实效性，未严格监督、检查、考核车间、班组对员工“三级”教育培训情况，未严格对各单位对职工的日常安全、设备、工 艺等技术培训情况进行检查。对事故发生负有重要领导责任，给予党内警告，降级处分。
           6.常兵，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司企业综合管理部经理，主要负责制定公司部门及相关负责人职责、组织编制员工岗位职责，组织制定相 应规章制度。未按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》要求，认真落实企业主要负责人和领导班子成员轮流现场带班制度；对规章制度执 行情况检查考核不严格；对节假日带班和值班人员管理规定不明确，导致事故发生第一时间缺少统一有效指挥，导致事故扩大。对事故发生负有重要领导责 任，给予降级处分。 
           7.邵光明，山东滨化滨阳燃化有限公司仪表车间主任，主要负责公司仪表、监控设施设备的维修、维护、安装等工作。 未严格落实仪表、监控、报警设施检查维护保养责任，没有及时发现石脑油改质原料罐区6#储罐可燃气体探测器故障报警、控制室报警处于静音状态、 视频监控系统故障等隐患，未采取有效措施消除事故隐患。对事故发生负有重要领导责任，给予降级处分。
           8.李卫忠，山东滨化滨阳燃化有限公司总工程师。加制氢车间稳定塔出现不稳定和停止使用后，在生产调度会上同意将高含硫石脑油送入石脑油改质原 料罐区2#、5# 罐，对重大工艺变更没有按照有关规定提升管理等级，对带来的安全风险没有进行分析辨识，也未部署有关部门、车间采取相应安全管理措 施；在定期对其所联系承包的重点部位（储运车间）进行安全检查时，未发现现场存在的习惯性违章等事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，给予撤职 处分。
           9.钱峰，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司副总经理。主要负责设备、仪表管理，生产设施检维修计划的制定、实施、考核等工作。对仪表车间未 发现和督促整改事故隐患失察；没有定期对其联系承包的重点部位进行安全检查，及时纠正相关单位存在的突出问题和隐患。对事故发生负有主要领导责 任，给予党内严重警告，降级处分。 
          10.苏文利，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司副总经理，主要负责公司生产、安全等工作。对生产运行部、安全保卫部、储运车间未严格落实事故 隐患排查和整改责任失察；加制氢车间稳定塔出现不稳定和停止使用后，进入2#、5# 罐石脑油总硫和硫化氢含量异常偏高，未督促有关部门、车间采取相应 安全措施；事故现场指挥处置不到位。对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告，降级处分。
           11.王爱平，中共党员，山东滨化滨阳燃化有限公司总经理。未按规定对相关安全管理制度和安全操作规程进行签发并严格落实；2013 年无相应检查记 录，未认真履行督促、检查安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患的职责；未参加公司重大工艺变更的相关生产调度会议。对事故发生负有主要领导责 任，给予党内严重警告。 

（三）相关处罚及问责 

1.总经理王爱平未认真履行安全管理职责，导致生产安全事故发生，依据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，由阳信县安监局给予10 万元罚款。

 2.邓明亮、高令民、苏文利、王爱平对事故发生负有管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，由市安监局撤销其《安全资 格证书》。

 3.山东滨化滨阳燃化有限公司对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（二）项和第四十条规定，由滨州市安监 局暂扣企业《安全生产许可证》，并处40 万元罚款。

 4.山东滨化滨阳燃化有限公司党委书记、执行董事石秦岭向阳信县委、县政府作出深刻检查。 5.山东滨化滨阳燃化有限公司向阳信县委、县政府作出深刻检查。