电气事故
KNOWLEDGE辽阳石化公司“2009.5.12”触电事故
2009年5月12日14时36分，某公司在辽阳石化公司芳烃厂电气车间芳烃总变施工作业过程中发生一起触电事故。事故造成1人死亡。
一、事故装置简介
辽阳石化公司芳烃厂电气车间芳烃总变63kV甲、乙进线，分别引自热电厂西母II段、东母II段。带有4MVA变压器2台1#、2#主变，3.15MVA变压器3台4#、5#、6#主变，2MVA变压器1台3#主变。1#、2#、5#、6#主变配出6.3kV。3#、4#主变配出10.5kV。
芳烃总变主要向芳烃厂各生产装置所属的二级变电所供电（8个变电所），同时还带有配出10.5kV、15000kW，10.5kV、20000kW电动机各一台，配出6.3kV、3400kW电动机2台，配出6.3kV、3200kW电动机3台等。
二、事故经过
2009年5月11日，芳烃厂电气车间根据春检计划安排芳烃总变于5月11日至13日对63kV I段母线、芳烃甲线、1#、3#、5#主变清扫检查，公司机动设备处将该项工作安排具有电气检修资质的仪表厂进行作业。
5月11日，仪表厂的有关人员经过安全教育、风险交底并履行签字手续后，9时40分仪表厂工作负责人（监护人）洪某开出了《第一种工作票》（作业许可至当日17时）及检修作业票，工作内容为63kV I段母线、刀闸、绝缘子、互感器、开关、套管清扫检查。经双方现场确认安全措施、检修设备位号及工作范围后开始工作。
由于该项工作在5月11日没有按施工计划完成，仪表厂检修人员办理了工作票延期手续（延期至5月12日17时）。为确保完成工作计划，仪表厂通知与其有工程服务合同的某公司安排施工力量承担部分清扫检查工作。
5月12日上午，仪表厂原作业人员继续从事该项作业，某公司安排的6名工人由芳烃厂电气车间进行安全教育，并进行了考试。在对其6人的资质进行确认签字时，由于某公司作业人员周某未能提供出有效电工证原件，就对其拒绝签字确认，并通知此人不能在芳烃总变施工作业。
14时许，仪表厂和某公司的作业人员进入芳烃总变进行绝缘子清扫等工作。14时20分左右，正在作业的人员听见“啪”的放电声和有人坠落的声音，随即发现周某落入63kVⅡ段母线第二间隔地面上（该人穿戴绝缘鞋并佩戴安全带）。
芳烃厂电气车间设备工程师以及现场人员立即对周某进行紧急抢救，同时拨打急救电话，并将其送医院进行抢救。经抢救无效，于16时40分许死亡。
三、事故原因
1.直接原因
某公司作业人员周某明知自己不能进入芳烃总变施工作业，擅自违章进入63kVⅡ段母线带电区域，造成电击伤，导致死亡。
2.间接原因
（1）仪表厂生产科在转包工程中对承包商未严格执行承包商安全管理规定，对承包商委派人员未严格把关，未严格进行能力评估。
（2）某公司缺乏安全管理，在委派作业人员前，未对作业人员进行作业前必要的安全教育和风险提示，现场安全监督管理不到位。
（3）公司在电气安全管理和作业现场安全监督方面存在薄弱环节，个别单位在规章制度执行和落实方面存在死角，对外来作业人员安全监督管理不到位。一是仪表厂电气工程车间、芳烃厂电气车间对作业现场安全监督及监护管理不到位，对已识别的风险未采取切实可行的消减措施，未对作业手续不全人员及时清除；二是仪表厂电气工程车间、芳烃厂电气车间对电气许可作业执行不严，作业前和作业过程中未严格对电气作业票上规定的作业人员进行确认；三是芳烃厂对要害部位安全管理规定执行不严，承包商人员出入变电所要害部位没有认真履行登记审查制度。
四、责任者处理
1.仪表厂电气工程车间班长洪某，是绝缘子清扫作业负责人，直接负责此项作业的组织管理，对事故发生负有直接管理责任，给予开除厂籍留用察看一年处分。
2.仪表厂电气工程车间作业监护人、安全员于某，负有作业监护不力责任，给予行政记大过处分。
3.仪表厂电气工程车间副主任李某，负有重要管理责任，给予行政记大过处分。
4.仪表厂电气工程车间主任杨某，负有主要管理责任，给予行政记大过处分，免去行政职务。
5.仪表厂生产科副科长吕某，负有主要管理责任，给予行政记大过处分，免去行政职务。
6.仪表厂生产科科长刘某，负有重要管理责任，给予行政记大过处分。
7.仪表厂副厂长杨某，负有直接领导责任，给予行政记过处分，免去行政职务。
8.仪表厂副厂长康某，负有领导责任，给予行政记过处分。
9.仪表厂党委书记迟某，负有领导责任，给予行政记大过处分。
10.仪表厂厂长张某，负有领导责任，给予行政记大过处分。
11.芳烃厂电气车间芳烃总变作业现场监护人刘某，负作业监护不力责任，给予行政记大过处分。
12.芳烃厂电气车间芳烃总变变电所所长黄某，负有主要管理责任，给予行政记大过处分，免去所长职务。
13.芳烃厂电气车间副主任白某，负有主要管理责任，给予行政记大过处分。
14.芳烃厂电气车间党支部书记李某，负有重要管理责任，给予行政记过处分。
15.芳烃厂电气车间主任刘某，负有重要管理责任，给予行政记过处分。
16.芳烃厂设备科科长杨某，负有重要管理责任，给予行政记过处分。
17.芳烃厂副厂长谢某，负有领导责任，给予行政警告处分。
18.芳烃厂党委书记王某，负有领导责任，给予行政警告处分。
19.芳烃厂厂长鲍某，负有领导责任，给予行政警告处分。
五、防范措施
1.紧急召开安全工作会议，专项部署开展电气作业和电气运行管理专项安全大检查工作，先后成立六个检查组，对全公司有人值守的49个变电所和5个电气作业场所进行彻底清查，对查出问题立即整改。
2.召开事故通报会，并结合公司正在开展的停产大检修工作，要求各单位举一反三，强化检修现场安全管理，加强检修现场安全监督，严格执行各类作业许可制度，保证现场安全监督力量，同时强制要求各检修现场必须做到“哪里有检修作业、哪里就必须有安全监督”，确保停产检修任务顺利完成。
3.强化风险管理，严格落实生产受控制度。对工程建设和检维修任务，公司严格按照生产受控管理要求，认真执行开停工三级确认和开停工作业许可制度，做好风险识别和应急管理工作，检修作业前，认真做好风险提示工作。严格落实作业许可制度和要害部位安全管理制度，重点强化对要害部位作业人员的资质、作业范围、安全措施和作业人员进行确认，进入有限空间要严格执行安全监督卡确认和监督检查制度，出入要害部位的人员要严格履行登记审查制度，同时统筹考虑检修作业任务，杜绝交叉危险作业，确保检修任务的完成。
4.强化承包商安全管理，严格落实承包商准入制度。公司立即对承包商准入管理开展清查活动。重点检查各责任部门和单位执行承包商安全准入情况，严把承包商队伍资质准入关、安全合同关、HSE业绩关、人员素质关、现场监督关、施工管理关，对不符合规定和条件的一律清除现场。同时为强化承包商动态监管和考核机制，立即安排对承包商管理实施信息化管理系统，对承包商人员实行动态监控管理，建立承包商信息档案，实现承包商准入、信息和教育等网络化管理。定期对其业绩进行考评，实行末位淘汰制，同时提高准入门槛，推行承包商高额风险抵押金制度。
一、事故装置简介
辽阳石化公司芳烃厂电气车间芳烃总变63kV甲、乙进线，分别引自热电厂西母II段、东母II段。带有4MVA变压器2台1#、2#主变，3.15MVA变压器3台4#、5#、6#主变，2MVA变压器1台3#主变。1#、2#、5#、6#主变配出6.3kV。3#、4#主变配出10.5kV。
芳烃总变主要向芳烃厂各生产装置所属的二级变电所供电（8个变电所），同时还带有配出10.5kV、15000kW，10.5kV、20000kW电动机各一台，配出6.3kV、3400kW电动机2台，配出6.3kV、3200kW电动机3台等。
二、事故经过
2009年5月11日，芳烃厂电气车间根据春检计划安排芳烃总变于5月11日至13日对63kV I段母线、芳烃甲线、1#、3#、5#主变清扫检查，公司机动设备处将该项工作安排具有电气检修资质的仪表厂进行作业。
5月11日，仪表厂的有关人员经过安全教育、风险交底并履行签字手续后，9时40分仪表厂工作负责人（监护人）洪某开出了《第一种工作票》（作业许可至当日17时）及检修作业票，工作内容为63kV I段母线、刀闸、绝缘子、互感器、开关、套管清扫检查。经双方现场确认安全措施、检修设备位号及工作范围后开始工作。
由于该项工作在5月11日没有按施工计划完成，仪表厂检修人员办理了工作票延期手续（延期至5月12日17时）。为确保完成工作计划，仪表厂通知与其有工程服务合同的某公司安排施工力量承担部分清扫检查工作。
5月12日上午，仪表厂原作业人员继续从事该项作业，某公司安排的6名工人由芳烃厂电气车间进行安全教育，并进行了考试。在对其6人的资质进行确认签字时，由于某公司作业人员周某未能提供出有效电工证原件，就对其拒绝签字确认，并通知此人不能在芳烃总变施工作业。
14时许，仪表厂和某公司的作业人员进入芳烃总变进行绝缘子清扫等工作。14时20分左右，正在作业的人员听见“啪”的放电声和有人坠落的声音，随即发现周某落入63kVⅡ段母线第二间隔地面上（该人穿戴绝缘鞋并佩戴安全带）。
芳烃厂电气车间设备工程师以及现场人员立即对周某进行紧急抢救，同时拨打急救电话，并将其送医院进行抢救。经抢救无效，于16时40分许死亡。
三、事故原因
1.直接原因
某公司作业人员周某明知自己不能进入芳烃总变施工作业，擅自违章进入63kVⅡ段母线带电区域，造成电击伤，导致死亡。
2.间接原因
（1）仪表厂生产科在转包工程中对承包商未严格执行承包商安全管理规定，对承包商委派人员未严格把关，未严格进行能力评估。
（2）某公司缺乏安全管理，在委派作业人员前，未对作业人员进行作业前必要的安全教育和风险提示，现场安全监督管理不到位。
（3）公司在电气安全管理和作业现场安全监督方面存在薄弱环节，个别单位在规章制度执行和落实方面存在死角，对外来作业人员安全监督管理不到位。一是仪表厂电气工程车间、芳烃厂电气车间对作业现场安全监督及监护管理不到位，对已识别的风险未采取切实可行的消减措施，未对作业手续不全人员及时清除；二是仪表厂电气工程车间、芳烃厂电气车间对电气许可作业执行不严，作业前和作业过程中未严格对电气作业票上规定的作业人员进行确认；三是芳烃厂对要害部位安全管理规定执行不严，承包商人员出入变电所要害部位没有认真履行登记审查制度。
四、责任者处理
1.仪表厂电气工程车间班长洪某，是绝缘子清扫作业负责人，直接负责此项作业的组织管理，对事故发生负有直接管理责任，给予开除厂籍留用察看一年处分。
2.仪表厂电气工程车间作业监护人、安全员于某，负有作业监护不力责任，给予行政记大过处分。
3.仪表厂电气工程车间副主任李某，负有重要管理责任，给予行政记大过处分。
4.仪表厂电气工程车间主任杨某，负有主要管理责任，给予行政记大过处分，免去行政职务。
5.仪表厂生产科副科长吕某，负有主要管理责任，给予行政记大过处分，免去行政职务。
6.仪表厂生产科科长刘某，负有重要管理责任，给予行政记大过处分。
7.仪表厂副厂长杨某，负有直接领导责任，给予行政记过处分，免去行政职务。
8.仪表厂副厂长康某，负有领导责任，给予行政记过处分。
9.仪表厂党委书记迟某，负有领导责任，给予行政记大过处分。
10.仪表厂厂长张某，负有领导责任，给予行政记大过处分。
11.芳烃厂电气车间芳烃总变作业现场监护人刘某，负作业监护不力责任，给予行政记大过处分。
12.芳烃厂电气车间芳烃总变变电所所长黄某，负有主要管理责任，给予行政记大过处分，免去所长职务。
13.芳烃厂电气车间副主任白某，负有主要管理责任，给予行政记大过处分。
14.芳烃厂电气车间党支部书记李某，负有重要管理责任，给予行政记过处分。
15.芳烃厂电气车间主任刘某，负有重要管理责任，给予行政记过处分。
16.芳烃厂设备科科长杨某，负有重要管理责任，给予行政记过处分。
17.芳烃厂副厂长谢某，负有领导责任，给予行政警告处分。
18.芳烃厂党委书记王某，负有领导责任，给予行政警告处分。
19.芳烃厂厂长鲍某，负有领导责任，给予行政警告处分。
五、防范措施
1.紧急召开安全工作会议，专项部署开展电气作业和电气运行管理专项安全大检查工作，先后成立六个检查组，对全公司有人值守的49个变电所和5个电气作业场所进行彻底清查，对查出问题立即整改。
2.召开事故通报会，并结合公司正在开展的停产大检修工作，要求各单位举一反三，强化检修现场安全管理，加强检修现场安全监督，严格执行各类作业许可制度，保证现场安全监督力量，同时强制要求各检修现场必须做到“哪里有检修作业、哪里就必须有安全监督”，确保停产检修任务顺利完成。
3.强化风险管理，严格落实生产受控制度。对工程建设和检维修任务，公司严格按照生产受控管理要求，认真执行开停工三级确认和开停工作业许可制度，做好风险识别和应急管理工作，检修作业前，认真做好风险提示工作。严格落实作业许可制度和要害部位安全管理制度，重点强化对要害部位作业人员的资质、作业范围、安全措施和作业人员进行确认，进入有限空间要严格执行安全监督卡确认和监督检查制度，出入要害部位的人员要严格履行登记审查制度，同时统筹考虑检修作业任务，杜绝交叉危险作业，确保检修任务的完成。
4.强化承包商安全管理，严格落实承包商准入制度。公司立即对承包商准入管理开展清查活动。重点检查各责任部门和单位执行承包商安全准入情况，严把承包商队伍资质准入关、安全合同关、HSE业绩关、人员素质关、现场监督关、施工管理关，对不符合规定和条件的一律清除现场。同时为强化承包商动态监管和考核机制，立即安排对承包商管理实施信息化管理系统，对承包商人员实行动态监控管理，建立承包商信息档案，实现承包商准入、信息和教育等网络化管理。定期对其业绩进行考评，实行末位淘汰制，同时提高准入门槛，推行承包商高额风险抵押金制度。
