电气事故
KNOWLEDGE克拉玛依石化公司“2009.4.26”触电事故
2009年4月26日14时38分，克拉玛依石化公司一蒸馏装置高压配电室发生一起检维人员触电事故。事故造成1人死亡。
一、事故装置简介
克拉玛依石化公司一蒸馏装置高压配电室建于2006年10月，配电室内共有6kV高压配电柜 14 面，供电方式为单母线分段方式，高压两段进线分别引自克拉玛依供电公司所属的炼油变电所和炼2变电所。
二、事故经过
2009年4月26日，克拉玛依市某炼化工程公司检维修中心电气专业技术干部王某根据克拉玛依石化公司生产运行处下发的《2009年部分电气预防性试验相关事宜工作安排的通知》（2009年4月14日下发），安排对一蒸馏高压二段系统进行检修。
9时，王某先到克拉玛依供电公司炼油2#变电所办理了高压二段进线检修试验的《第一种工作票》。
10时，检维修中心电气专业维修二班员工王某某到王某办公室办理《第一种工作票》（内容是一蒸馏装置高压配电室高压二段系统检修、变压器小修、试验），依照计划表和工作票中规定的内容进行一蒸馏装置配电室高压二段系统检修、预防性试验工作和2#变压器的小修工作。
10时30分，王某和运行值班人员到了一蒸馏装置高压配电室，发现高压二段有一台电机P-1003/1正在运行，就询问了一蒸馏装置设备技术干部张某，张某回答说该电机无法切换到备用设备，王某将现场情况汇报给生产运行处杨某。
11时，杨某与张某通过电话协调后，确认了车间的P-1003/1电机无法切换到备用设备，就用电话通知王某只进行二段进线电缆的耐压试验和2#变压器的小修工作，高压二段系统的检修工作取消。王某根据杨某的安排向运行值班人员用电话下达了投入高压母联，停高压二段进线的操作指令。
11时50分，王某按实际情况签发了《第一种工作票》，安排运行班赵某和余某进行倒闸操作，做好了安全防护措施。
12时20分，配电室的倒闸操作完成，王某对现场工作人员进行了工作交底，明确了工作任务：高压二段系统由于无法停电不再进行检修，只做2#变压器的小修、2#变压器电缆和二段进线电缆的耐压试验，并将原来办理的第一张工作票撕毁。
14时2分，维修二班蒸馏班班长李某向专业技术干部王某汇报：变压器小修完毕等待检查验收，王某答复等试验工作全部结束后再进行验收。
14时35分，李某、石某二人擅自超作业票范围将2#变压器手车拉出，检查断路器并清理灰尘，然后，李某违章安排石某、刘某清理断路器柜内卫生，同时提醒二段高压母线有电。作业过程中，刘某先去清理灰尘，清理到一半，石某接过大布自己清理，违规打开防护挡板擦拭绝缘护套内部（挡板上有高压危险警示），导致触电事故发生。
李某立即组织实施现场人工呼吸急救，并拨打120急救电话，同时向上级领导报告，120救护车赶到后，将石某送至医院抢救，经抢救无效，于15时38分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
现场作业人员在2#变压器检修完毕后，电气维修班蒸馏班班长李某未经请示，擅自扩大作业范围，安排与工作票无关的作业内容，与石某一起将2#变压器柜断路器手车拉出，并安排对柜内的灰尘进行清扫，在清扫过程中打开防护挡板擦拭绝缘护套内部时发生触电。
图1 拉出手车后的配电柜柜内情况
2.间接原因
（1）由于作业现场情况发生了变化，高压二段母线的状态由原来的全部停电检修变成了无法停电不进行检修，也开具了工作票明确了工作任务，但工作票签发人、工作许可人的安全交底不到位，王某只进行了工作内容的交底，没有重点强调带电的具体部位，电气运行人员赵某也没有详细具体的安全交底，只是说了高压二段母线带电，工作负责人（监护人）现场监护不到位，未起到安全监护作用。这是造成事故的一个重要原因。
（2）当现场情况发生变化后，电气专业管理人员对存在的重大风险因素认识不够，未能及时根据变化后的作业现场实际情况认真进行风险识别和安全交底工作就进行了作业，另外，现场作业人员安全意识差，对于高压配电室内部分停电作业存在的潜在风险认识不足，说明现场安全管理存在漏洞，安全风险意识淡薄。
（3）现场电气运行值班人员与电气维修作业人员以及电气试验人员工作界限不清晰，工作随意性较大。电气专业在管理制度上已有明确规定：“所有电气设备的停送电操作均由运行班进行，其他人员未经许可不得进行操作”，但制度的执行力度不够，作业人员仍有违反管理制度的行为，维修和试验人员都对2#变压器断路器进行了拉出柜外的操作，给其他人员的违章作业提供了条件。
四、防范措施
1.检维修中心组织电气管理及操作人员重新对电业安全工作规程、相关电气专业管理制度进行学习并组织考试，组织所有人员对本次事故进行反思及大讨论，深刻剖析事故原因，吸取事故教训，进一步加强电气管理及现场作业人员的安全培训及专业技术培训工作，牢固树立“安全第一”的思想，提高职工的安全意识及安全技能，坚决杜绝违章指挥和违章作业。
2.进一步完善电气运行维护管理制度，严格明确电气运行与维护、试验人员的工作范围及具体职责，严格执行电气管理作业中的倒闸操作票、检修工作票、临时用电票制度，严格按照电业安全工作规程、检维修作业规程和相关电气管理制度、规程等进行电气作业。
3.电气作业前要制定详细的方案及风险评价控制措施，现场进行明确的安全交底，安全交底要有针对性，并有现场作业人员的签字。认真作好现场安全防护措施，当安全措施不到位时应坚决停止作业，严格相应规章制度的执行，绝不能冒险蛮干。
4.加强现场电气操作及检修作业中的安全监督管理，做到现场电气作业、安全监护人分开实行两条线。工作负责人（监护人）应认真履行监护职责，其主要任务是安全监护，确保现场作业人员安全，不得从事其他作业。
5.签发的工作票内容要详细具体，电气运行及维护工作人员应严格按照制定的操作票、工作票内容及检维修作业规程操作，未经批准，决不能任意扩大工作范围或更改工作内容，电气作业内容必须做到步步有确认、步步有检查、步步有监督。
6.加大对日常运行维护管理工作的安全检查力度，对习惯性违章行为进行坚决查处及考核，每位员工应认真学习和吸取事故教训，对照岗位职责，查找身边的违章行为及事故隐患，杜绝麻痹和侥幸心理，确保电气作业安全受控。
一、事故装置简介
克拉玛依石化公司一蒸馏装置高压配电室建于2006年10月，配电室内共有6kV高压配电柜 14 面，供电方式为单母线分段方式，高压两段进线分别引自克拉玛依供电公司所属的炼油变电所和炼2变电所。
二、事故经过
2009年4月26日，克拉玛依市某炼化工程公司检维修中心电气专业技术干部王某根据克拉玛依石化公司生产运行处下发的《2009年部分电气预防性试验相关事宜工作安排的通知》（2009年4月14日下发），安排对一蒸馏高压二段系统进行检修。
9时，王某先到克拉玛依供电公司炼油2#变电所办理了高压二段进线检修试验的《第一种工作票》。
10时，检维修中心电气专业维修二班员工王某某到王某办公室办理《第一种工作票》（内容是一蒸馏装置高压配电室高压二段系统检修、变压器小修、试验），依照计划表和工作票中规定的内容进行一蒸馏装置配电室高压二段系统检修、预防性试验工作和2#变压器的小修工作。
10时30分，王某和运行值班人员到了一蒸馏装置高压配电室，发现高压二段有一台电机P-1003/1正在运行，就询问了一蒸馏装置设备技术干部张某，张某回答说该电机无法切换到备用设备，王某将现场情况汇报给生产运行处杨某。
11时，杨某与张某通过电话协调后，确认了车间的P-1003/1电机无法切换到备用设备，就用电话通知王某只进行二段进线电缆的耐压试验和2#变压器的小修工作，高压二段系统的检修工作取消。王某根据杨某的安排向运行值班人员用电话下达了投入高压母联，停高压二段进线的操作指令。
11时50分，王某按实际情况签发了《第一种工作票》，安排运行班赵某和余某进行倒闸操作，做好了安全防护措施。
12时20分，配电室的倒闸操作完成，王某对现场工作人员进行了工作交底，明确了工作任务：高压二段系统由于无法停电不再进行检修，只做2#变压器的小修、2#变压器电缆和二段进线电缆的耐压试验，并将原来办理的第一张工作票撕毁。
14时2分，维修二班蒸馏班班长李某向专业技术干部王某汇报：变压器小修完毕等待检查验收，王某答复等试验工作全部结束后再进行验收。
14时35分，李某、石某二人擅自超作业票范围将2#变压器手车拉出，检查断路器并清理灰尘，然后，李某违章安排石某、刘某清理断路器柜内卫生，同时提醒二段高压母线有电。作业过程中，刘某先去清理灰尘，清理到一半，石某接过大布自己清理，违规打开防护挡板擦拭绝缘护套内部（挡板上有高压危险警示），导致触电事故发生。
李某立即组织实施现场人工呼吸急救，并拨打120急救电话，同时向上级领导报告，120救护车赶到后，将石某送至医院抢救，经抢救无效，于15时38分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
现场作业人员在2#变压器检修完毕后，电气维修班蒸馏班班长李某未经请示，擅自扩大作业范围，安排与工作票无关的作业内容，与石某一起将2#变压器柜断路器手车拉出，并安排对柜内的灰尘进行清扫，在清扫过程中打开防护挡板擦拭绝缘护套内部时发生触电。
图1 拉出手车后的配电柜柜内情况
2.间接原因
（1）由于作业现场情况发生了变化，高压二段母线的状态由原来的全部停电检修变成了无法停电不进行检修，也开具了工作票明确了工作任务，但工作票签发人、工作许可人的安全交底不到位，王某只进行了工作内容的交底，没有重点强调带电的具体部位，电气运行人员赵某也没有详细具体的安全交底，只是说了高压二段母线带电，工作负责人（监护人）现场监护不到位，未起到安全监护作用。这是造成事故的一个重要原因。
（2）当现场情况发生变化后，电气专业管理人员对存在的重大风险因素认识不够，未能及时根据变化后的作业现场实际情况认真进行风险识别和安全交底工作就进行了作业，另外，现场作业人员安全意识差，对于高压配电室内部分停电作业存在的潜在风险认识不足，说明现场安全管理存在漏洞，安全风险意识淡薄。
（3）现场电气运行值班人员与电气维修作业人员以及电气试验人员工作界限不清晰，工作随意性较大。电气专业在管理制度上已有明确规定：“所有电气设备的停送电操作均由运行班进行，其他人员未经许可不得进行操作”，但制度的执行力度不够，作业人员仍有违反管理制度的行为，维修和试验人员都对2#变压器断路器进行了拉出柜外的操作，给其他人员的违章作业提供了条件。
四、防范措施
1.检维修中心组织电气管理及操作人员重新对电业安全工作规程、相关电气专业管理制度进行学习并组织考试，组织所有人员对本次事故进行反思及大讨论，深刻剖析事故原因，吸取事故教训，进一步加强电气管理及现场作业人员的安全培训及专业技术培训工作，牢固树立“安全第一”的思想，提高职工的安全意识及安全技能，坚决杜绝违章指挥和违章作业。
2.进一步完善电气运行维护管理制度，严格明确电气运行与维护、试验人员的工作范围及具体职责，严格执行电气管理作业中的倒闸操作票、检修工作票、临时用电票制度，严格按照电业安全工作规程、检维修作业规程和相关电气管理制度、规程等进行电气作业。
3.电气作业前要制定详细的方案及风险评价控制措施，现场进行明确的安全交底，安全交底要有针对性，并有现场作业人员的签字。认真作好现场安全防护措施，当安全措施不到位时应坚决停止作业，严格相应规章制度的执行，绝不能冒险蛮干。
4.加强现场电气操作及检修作业中的安全监督管理，做到现场电气作业、安全监护人分开实行两条线。工作负责人（监护人）应认真履行监护职责，其主要任务是安全监护，确保现场作业人员安全，不得从事其他作业。
5.签发的工作票内容要详细具体，电气运行及维护工作人员应严格按照制定的操作票、工作票内容及检维修作业规程操作，未经批准，决不能任意扩大工作范围或更改工作内容，电气作业内容必须做到步步有确认、步步有检查、步步有监督。
6.加大对日常运行维护管理工作的安全检查力度，对习惯性违章行为进行坚决查处及考核，每位员工应认真学习和吸取事故教训，对照岗位职责，查找身边的违章行为及事故隐患，杜绝麻痹和侥幸心理，确保电气作业安全受控。
