电气事故
KNOWLEDGE热电分厂“4.12”带电操作伤人事故
一、事故时间：
2007年4月12日 10：10分
二、事故前运行方式：
1、#0、#4、#9炉运行，#5、#8炉检修；
2、#4、#5、#8、#9机运行；
3、35KV一号母线运行设备：391、311、322、310开关；35KV二号母线运行设备：393、394、333、344开关；392开关由冷备用改为运行。
三、事故经过及处理情况：
4月6日，热电分厂二次班班长向值长申请392线路停役（停役单无编号，停役时间4月9日0点～4月10日24点，并上工作票编号为DR1-04-01，工作内容为392线路保护校验）。
4月9日，值长向电力调度室申请392线路停役事宜，因391线路工作，将申请时间改为4月10日6点～4月11日24点，并通知二次班。同时供电部申请拆除旧392线路终端杆工作（停役单编号060327）。调度当日批复，时间为值长申请的计划时间。
4月10日中班（具体时间无记录），热电分厂二次班班长向值长申请将392线路状态变更，以便进行保护校验。值长回复11日向调度申请392开关线路状态变更。
4月11日8：20热电分厂值长向电力调度申请392开关线路状态变更，电力调度员许可同意；9：00 热电分厂将392开关线路操作结束（班长记录簿记录）。由于392的电度表没有从徐州拉回来，热电分厂值长向调度申请将工作延期至2007年4月12日9时，工作票延期时间为2007年4月12日20时，而调度许可同意为9时。
4月12日9：10，392工作票（编号为DR1-04-01）终结。班长汇报392开关工作结束，二次班工作票已终结。值长联系电调392 开关线路工作已结束，要求恢复运行。9：31电力调度员下令热电分厂准备操作 392线路，询问情况，以便恢复运行。9：33热电分厂值长回复电力调度：392开关线路具备操作条件，同时令电气运行按运行规程有关规定填写操作票。9：42电力调度下令110KV中心T站操作，恢复T392开关线路运行。9：52电力调度告热电分厂值长：110KV中心站T392开关已恢复运行，并下令热电392开关线路操作，恢复运行。10：05 热电分厂电气2名运行人员（操作人、监护人）开始操作（操作票号0300483）。10：10操作至第二步（将35KV热中二线392开关线路压变由“分离”摇至“联接”位置）时，热电分厂35KV母线室线路压变仓发生三相弧光短路，电气操作人员受伤，现场立即组织抢救。110KV中心站T392开关差动保护正确动作跳闸。孔庄B站B337进线开关跳闸，B351母联备自投动作成功。拓特厂N站N61开关跳闸，N651母联备自投动作成功。
四、事故原因初步分析：
1、由于392线路带电，在操作392线路电压互感器隔离开关摇进过程中放电，造成三相弧光短路放电；
2、此开关本身存在设计缺陷。在线路压变操作过程中，没有设计防止带电操作的闭锁装置（而开关的其他方面都设计了防止带电操作的闭锁装置）；
3、值班人员在上一个班操作不规范的情况下，未按调度的要求和运行规定的要求对现场设备进行认真核实、出票并操作392线路电压互感器；
4、《#8、#9机组电气运行规程规定》中规定电压互感器隔离开关可以带电操作，但392线路电压互感器设备与传统设备相比改进很大。值长、调度员及操作人员等对新设备不太了解，一直沿用老的操作习惯，误认为电压互感器隔离开关可以带电操作，导致弧光放电事故的发生；
5、应根据设备厂家说明书对现场运行规程做出具体规定，但新规程并未对GIS做出必要的特殊规定，现要求立即修改有关规程；
6、运行人员、值长及调度人员对设备不熟悉，对安全规程、运行规程、调度规程等有关内容不清楚；
7、调度操作程序与调度操作规程不相符；
8、没有严格执行两票三制，没有严格按照工作票的终结制度执行；
9、操作人与监护人在操作时未按规定使用必备的防护用品。
五、防范措施：
1、根据设备变更情况，及时修订符合现场设备实际的运行操作规程。各部门要对本部门的各种规程及管理制度进行修订、审批，确保规程的合理性及正确性；
2、加强技术培训。举办培训班，使值长、调度人员、电气运行人员熟悉并掌握新上GIS系统的特性和操作中的特殊注意事项并经常进行技术考问；各部门要制订新设备、新技术的具体培训计划并报管理部门备案；管理部门要加强监督落实；
3、规范停役、复役申请，按规定正确填写工作票、操作票、工作日志及联系记录；严格执行两票三制；填写工作票、操作票时，应到现场认真核对设备；
4、联合各单位对调度管辖范围内联络线的调度程序进行讨论，做出合理修改并尽快实施；
5、规范线路操作中对电压互感器位置的理解，避免各方发生歧义；
6、开展两票专项检查，制定标准的操作票，使标准操作票成为出票的指导及参考，提高出票的正确性；
7、深入开展反三违活动，特别是反习惯性违章和反技术性违章；
8、开展危险点分析及危险预知专项活动，找出各种操作中的危险点及操作中的注意事项，提高操作的正确性；
9、联系设备制造厂家对设备存在的问题进行改进，建议组织相关人员到使用相同类型设备的单位进行学习考察，借鉴其使用经验，提高设备的运行管理水平；
10、强化自保意识，认真做好个人防护工作。
2007年4月12日 10：10分
二、事故前运行方式：
1、#0、#4、#9炉运行，#5、#8炉检修；
2、#4、#5、#8、#9机运行；
3、35KV一号母线运行设备：391、311、322、310开关；35KV二号母线运行设备：393、394、333、344开关；392开关由冷备用改为运行。
三、事故经过及处理情况：
4月6日，热电分厂二次班班长向值长申请392线路停役（停役单无编号，停役时间4月9日0点～4月10日24点，并上工作票编号为DR1-04-01，工作内容为392线路保护校验）。
4月9日，值长向电力调度室申请392线路停役事宜，因391线路工作，将申请时间改为4月10日6点～4月11日24点，并通知二次班。同时供电部申请拆除旧392线路终端杆工作（停役单编号060327）。调度当日批复，时间为值长申请的计划时间。
4月10日中班（具体时间无记录），热电分厂二次班班长向值长申请将392线路状态变更，以便进行保护校验。值长回复11日向调度申请392开关线路状态变更。
4月11日8：20热电分厂值长向电力调度申请392开关线路状态变更，电力调度员许可同意；9：00 热电分厂将392开关线路操作结束（班长记录簿记录）。由于392的电度表没有从徐州拉回来，热电分厂值长向调度申请将工作延期至2007年4月12日9时，工作票延期时间为2007年4月12日20时，而调度许可同意为9时。
4月12日9：10，392工作票（编号为DR1-04-01）终结。班长汇报392开关工作结束，二次班工作票已终结。值长联系电调392 开关线路工作已结束，要求恢复运行。9：31电力调度员下令热电分厂准备操作 392线路，询问情况，以便恢复运行。9：33热电分厂值长回复电力调度：392开关线路具备操作条件，同时令电气运行按运行规程有关规定填写操作票。9：42电力调度下令110KV中心T站操作，恢复T392开关线路运行。9：52电力调度告热电分厂值长：110KV中心站T392开关已恢复运行，并下令热电392开关线路操作，恢复运行。10：05 热电分厂电气2名运行人员（操作人、监护人）开始操作（操作票号0300483）。10：10操作至第二步（将35KV热中二线392开关线路压变由“分离”摇至“联接”位置）时，热电分厂35KV母线室线路压变仓发生三相弧光短路，电气操作人员受伤，现场立即组织抢救。110KV中心站T392开关差动保护正确动作跳闸。孔庄B站B337进线开关跳闸，B351母联备自投动作成功。拓特厂N站N61开关跳闸，N651母联备自投动作成功。
四、事故原因初步分析：
1、由于392线路带电，在操作392线路电压互感器隔离开关摇进过程中放电，造成三相弧光短路放电；
2、此开关本身存在设计缺陷。在线路压变操作过程中，没有设计防止带电操作的闭锁装置（而开关的其他方面都设计了防止带电操作的闭锁装置）；
3、值班人员在上一个班操作不规范的情况下，未按调度的要求和运行规定的要求对现场设备进行认真核实、出票并操作392线路电压互感器；
4、《#8、#9机组电气运行规程规定》中规定电压互感器隔离开关可以带电操作，但392线路电压互感器设备与传统设备相比改进很大。值长、调度员及操作人员等对新设备不太了解，一直沿用老的操作习惯，误认为电压互感器隔离开关可以带电操作，导致弧光放电事故的发生；
5、应根据设备厂家说明书对现场运行规程做出具体规定，但新规程并未对GIS做出必要的特殊规定，现要求立即修改有关规程；
6、运行人员、值长及调度人员对设备不熟悉，对安全规程、运行规程、调度规程等有关内容不清楚；
7、调度操作程序与调度操作规程不相符；
8、没有严格执行两票三制，没有严格按照工作票的终结制度执行；
9、操作人与监护人在操作时未按规定使用必备的防护用品。
五、防范措施：
1、根据设备变更情况，及时修订符合现场设备实际的运行操作规程。各部门要对本部门的各种规程及管理制度进行修订、审批，确保规程的合理性及正确性；
2、加强技术培训。举办培训班，使值长、调度人员、电气运行人员熟悉并掌握新上GIS系统的特性和操作中的特殊注意事项并经常进行技术考问；各部门要制订新设备、新技术的具体培训计划并报管理部门备案；管理部门要加强监督落实；
3、规范停役、复役申请，按规定正确填写工作票、操作票、工作日志及联系记录；严格执行两票三制；填写工作票、操作票时，应到现场认真核对设备；
4、联合各单位对调度管辖范围内联络线的调度程序进行讨论，做出合理修改并尽快实施；
5、规范线路操作中对电压互感器位置的理解，避免各方发生歧义；
6、开展两票专项检查，制定标准的操作票，使标准操作票成为出票的指导及参考，提高出票的正确性；
7、深入开展反三违活动，特别是反习惯性违章和反技术性违章；
8、开展危险点分析及危险预知专项活动，找出各种操作中的危险点及操作中的注意事项，提高操作的正确性；
9、联系设备制造厂家对设备存在的问题进行改进，建议组织相关人员到使用相同类型设备的单位进行学习考察，借鉴其使用经验，提高设备的运行管理水平；
10、强化自保意识，认真做好个人防护工作。
