“5.17”重大人身伤亡事故情况

一、事故经过
发生事故的项目工程建设单位为西柏坡第二发电有限责任公司，由河北省建设投资公司控股。该项目已经国家发改委批准。施工总承包方为河北省电力建设第一工程公司（以下简称河北电建一公司），隶属河北省电力公司。本项目设计总装机容量2×60万千瓦，于2004年5月开工，计划于2006年7月份投产发电。从现场情况看，主体工程已完工，正在进行设备后期分步调试。
5月17日23点47分，河北省电力建设调整试验所进行的第23次吹管作业结束，准备进行第24次吹管作业。23点48分，分离器出口压力达到7.4MPa，准备吹管，23时52分各项准备工作完成，操作人员开启吹管临吹阀门（开启时间39秒），20秒钟后听到吹管声音异常，立即关闭吹管临吹阀门，切断汽源。此时消音器端部挡扳脱落，造成高温蒸汽涌入化学水化验室，造成本次事故。
二、事故抢救情况
事故发生后，事故单位立即启动了事故应急预案，建设、施工、调试、生产等各单位迅速开展了现场救援和现场保护工作。
5月18日凌晨0时10分，11名受伤人员中9人被送往平山县医院救治(1人0时30分左右抢救无效死亡)，2人被送往白求恩和平医院。为更好救治伤员，平山县医院8名伤员分别转送至白求恩国际和平医院和石家庄友谊烧伤医院救治。伤员送至医院后，院方迅速启动应急预案，在短时间内医护人员全部到位，积极采取有效救护措施，全力抢救伤员。
18日凌晨1时至2时30分，西柏坡电厂、省电建一公司、省电力调试所等单位负责人先后赶到白求恩和平医院、友谊烧伤医院，与院方一起紧急组织和布置抢救工作。凌晨2时左右，在白求恩和平医院救治的2名伤员经抢救无效死亡。1名伤员于18日21时50分因伤势较重抢救无效死亡。
18日凌晨4时，建设单位召集有关单位主要负责人召开了紧急会议，通报情况，对善后处理、伤员救护、事故处理进行了安排部署。各有关单位分别向主管单位和领导报告。
凌晨5时许，相关单位领导赶赴事故现场，要求按事故应急预案已经启动的现场保护、救治及善后处理、事故调查配合、生产稳定等各小组积极开展工作，并采取以下措施：一是全力做好伤员抢救和善后处理；二是立即停止现场施工，进行安全生产整顿；三是做好现场各项稳定工作；四是积极配合有关部门做好事故的调查分析工作。
事故有关单位成立了由领导带队的工作组，积极做好伤亡家属的安抚工作。截止5月21日14点，医院里的7名伤员病情基本稳定，救治及善后工作仍在紧张有序进行。医院还邀请了北京有关专家参与治疗。
事故发生后，河北省省长季允石等领导、省有关部门负责人分别作出指示，要求全力抢救受伤人员，减少损失，在做好抢险救援工作和认真调查事故的基础上，尽快恢复生产。石家庄市副市长张发旺也对事故抢险救援工作提出了要求。河北省、石家庄市安监局主要领导也都赶赴现场组织指挥事故抢险工作。河北省有关领导也明确要求医院全力以赴、不惜一切代价救治受伤人员。
三、事故原因初步分析
事故调查组3名专家对事故现场进行了勘查，与有关人员交谈，查阅《机组分系统调试合同》、《蒸汽吹管调试措施》等有关资料，参阅了电力工业部《火力发电厂基本建设工程启动及竣工验收工程》(1996年版)、《火电机组启动蒸汽吹管导则》等规程，调阅了吹管过程中计算机的记录，对事故原因提出了初步分析意见：
1、消音器堵板设计为平板且平板与筒体“角焊缝”设计为非焊透结构，设计不合理。
2、角焊缝的高度偏小，不符合标准要求。
3、角焊缝存在着严重的未熔合、未焊透等缺陷。
消音器在长期使用中，由于热疲劳应力的反复作用，致使“角焊缝”缺陷处产生裂纹源，在运行中裂纹源逐渐扩展为裂纹，裂纹扩展到极限长度，角焊缝瞬间发生断裂，堵板脱开并被蒸汽吹走，致使蒸汽直吹出去，灼烫造成人员伤亡事故。故堵板与筒体角焊缝设计不合理、制造工艺不符合有关标准要求，是事故的主要原因。
另外，消音器在使用前虽按《火电工程调试运质量检验及评定标准》的有关规定进行外观检查，但对内部焊缝缺乏有效检查，未能发现内部存在的缺陷；没有预想到吹管系统末端的消音器堵板可能脱落，因而没有对可能造成的后果采取相应防范措施。其它各方面原因仍在进一步调查中。
四、采取的措施
为进一步吸取事故教训，加快事故处理进度，做好事故善后处理及当前安全生产工作，并采取以下措施：
（一）继续配合地方部门做好事故调查工作，加快事故调查进度，查清事故发生的各方面原因，做到“四不放过”。
（二）要求事故各方电力企业确保安全生产秩序稳定，保持正常发电机组的安全稳定运行。采取切实有效的防范措施，对施工现场进行全面检查，在恢复建设施工前，要采取有效措施，确保安全生产。
（三）不惜一切代价，尽全力做好伤员的救治工作。继续做好伤亡人员家属的安抚工作。
（四）通报事故情况，吸取事故教训，进一步加强基建安全生产。同时结合电监会《电力建设施工安全专项整治工作方案》，在电力企业中进一步加强电力建设施工安全专项整治工作，促进基建安全生产水平的提高。
（五）加强对在建电力工程项目的监督检查，全面掌握在建电力建设项目施工情况，定期组织安全生产专项检查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防止事故发生。