火灾事故
KNOWLEDGE大连石化公司“2011.7.16”火灾事故
2011年7月16日14时25分，大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置换热器E-1007D管程原油封头法兰发生泄漏着火事故。事故造成装置部分钢框架、换热器、管线、阀门等过火，无人员伤亡，对周边海域未造成污染。
一、事故装置简介
大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置2006年3月建设投产。装置的运转时数为每年8400h，装置运转周期为3年1修。
常减压蒸馏装置减压塔C-1101塔底的减压渣油（350℃），经减压渣油泵P-1106A/B抽出后，通过E-1011A～F（初馏塔底油/减压渣油换热器）与初馏塔底油（228℃）换热冷却至260℃，再经E-1007A～D（原油/减压渣油换热器）壳层换热冷却至160℃，之后分为两路，一路（80％）直接作为渣油加氢装置热进料；另一路（20％）通过E-1041A～D（减压渣油冷却器）冷却至90℃后送罐区，E-1007A～D管程为原油（壳程介质为减压渣油），由原油泵P-1001A/B/C升压后，先后经脱前原油换热器E-1001A/B、E-1002、E-1003、E-1004A/B和E-1005A～F预热到135℃左右后，进入两级电脱盐罐V-1001/2脱盐，脱后原油再分两路进入E-1006A～D、E-1007A～D，与减压二中/减二线和减压渣油换热，换热后再经E-1008与减压三中/减三线换热，最后经3.5MPa蒸汽加热器E-1009加热到190℃左右后进入初馏塔C-1001。
大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置2008年5月首次停检，2011年5月进行第二次停检，2011年5月6日，该装置停车。6月26日，装置开始进入开工程序，按照开工规程进行蒸汽贯通试压，换热器在250℃、350℃状态下按规定完成二次升温热紧固等程序。装置于6月30日开工正常，产品合格。
二、事故经过
2011年7月16日，大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置生产平稳，各项操作参数正常。14时左右，当班班长史某、设备员唐某对该装置例行巡检，巡检至轻烃装置与换热器之间的消防通道时，发现其西侧换热器区域的三层部位冒烟，两人相继快速来到三层平台查看，在距离换热器E-1007D约5m处，发现其东侧管箱法兰密封下部有油品滴漏，约10cm宽。两人正准备下去安排抢修车间进行紧固时，该泄漏部位突然发出“呲”的一声响，随即该部位油品呈喷射状呲出，两人快速跑下楼梯，分别跑向渣油、原油泵和控制室，欲关闭渣油、原油泵和通知内操。班长史某跑到常减压北侧时（约30s左右），听到换热器区域发出“轰”的一声响，换热器区域火苗串起。
三、事故原因
1.直接原因
经调查组测试和现场勘查分析确定，E-1007D管箱法兰突然大量泄漏，泄漏原油流淌在三层平台上，沿平台板间的缝隙处流到其下方二层的换热器（E-1011A/D）裸露的法兰上（法兰温度350～360℃，原油的闪点在-6.7～32.2℃），原油泄漏后产生可燃蒸气，遇高温燃烧着火。这是事故发生的直接原因。
2.间接原因
（1）垫片质量不符合相关技术要求。
1）垫片质量存在缺陷。
事故调查组在大连市某石化机械配件厂抽取了与制造E-1007D换热器管箱法兰垫片同一批次的垫片材料，送安徽合肥通用机械研究所，要求按照《柔性石墨复合增强垫的技术要求》JB/T 6628—2008进行检测。经检测，压缩率、回弹率、吸油率等3个单项评价为不合格。压缩率低于标准10.3%，造成初始安装预紧力大，密封效果降低；回弹率低于标准6.3%，垫片的补偿能力弱，密封效果降低；吸油率高于标准14%，垫片密封性能降低。
2）垫片厚度不符合设计要求。
大连市某石化机械配件厂制造的E-1007D换热器管箱法兰垫片，系采用3毫米厚冲齿板柔性石墨板材加工，没有达到垫片厚度4.5mm的设计要求，造成密封性能降低。
3）垫片制作不符合规范要求。
大连市某石化机械配件厂对E-1007D换热器管箱法兰垫片的冲齿板进行了三四次拼接点焊，不符合《管法兰用金属冲齿板柔性石墨复合垫片技术条件》（GB/T 19675.2—2005）规定的“外径超过1m的垫片生产，如需拼接，应征得需方同意”的要求。
（2）提出的垫片技术要求不全面、垫片验收管理不到位。
1）技术要求不全面，审核把关不严。
2008年检修时，E-1007D采用的是波齿垫，本次检修时，对包括E-1007D在内的E-1007A/B/C换热器，采用了柔性石墨加强垫片。
生产新区在向物资采购管理部门提出ERP选码要求时，提出了内外径、材质要求，没有提出结构、厚度等其他技术要求。生产新区在得知施工单位施工员徐某损坏了4个尺寸为1852mm×1802mm的E-1007D换热器垫片后，按照采购码显示的E-1007D垫片技术要求，通过内部邮箱，向物资采购管理部计划员张某提出垫片采购要求。由于提出的垫片技术要求不全面，致使垫片损坏后的再次采购过程中，技术要求仍然不全面的采购要求进入采购环节。
机动设备处在垫片正常的计划采购过程中，对生产新区提出的E-1007D垫片技术要求（只有材质0Cr18Ni9柔性石墨、直径1852mm×1802mm和数量要求，没有垫片厚度、结构和垫片施工等技术要求），没有提出完善E-1007D垫片技术内容的审核意见，使得生产新区在E-1007垫片损坏后进行的再次采购时，向物资采购管理部提出与E-1007垫片正常计划采购时同样的要求，致使设计单位要求的原油-减压渣油换热器零部件整体加工、《石油化工设备维护检修规程》（SHS01009－2004）规定的“管箱、浮头内有隔板时，其垫片应整体加工，不得有影响密封的缺陷”和《管法兰用金属冲齿板柔性石墨复合垫片技术条件》（GB/T 19675.2—2005）规定的“外径超过1m的垫片生产，如需拼接，应征得需方同意垫片整体加工”的技术要求没有在物资采购部得到落实，也使得垫片4.5mm厚的设计要求无法在物资采购部得到落实。进而在垫片制造厂家，垫片厚度等技术指标也无法得到落实。
2）采购违反公司规定。
物资采购管理部计划员在得到生产新区提出垫片采购电子邮件后，没有向相关领导请示，就直接将邮件打印，传真给大连市某石化机械配件厂进行采购。物资采购管理部计划员直接向生产单位下达采购要求，不符合《物资采购管理规定》（QG/DSH 13.18—2009）要求的“物资采购过程中，要严格执行物资采购计划，不得无计划或超计划采购”和“急用料由公司领导或主管部门领导直接通知”的规定。
3）验收管理不到位。
物资采购管理部在对垫片进行验收时，仅计划员一人对垫片进行了外观检查，没有对数量、内外径、厚度、结构进行检查。违反了《物资采购管理规定》（QG/DSH 13.18—2009）要求的“直送料由物资采购部门组织工程管理部、监理、安装单位、使用单位及供应商一起交接验收”的规定。
某石化建设公司材料员（兼保管员）王某让施工员徐某一人进入库房，对材料库房没有严格值守，没有做好易损伤垫片的防护工作，施工员徐某无意损坏了4个某石化配件有限公司生产的E-1007垫片。在新更换的垫片入库时，未做到实物与合格证内容相符。
在接到大连市某石化机械配件厂制造的E-1007垫片时，施工员徐某违反程序，提前将垫片上的合格证撕下（在“7.16”事故发生前，再也没有将该合格证展示给任何人看过），让司机将这批没有附带合格证的E-1007垫片送到库房。在现场安装前，当监理人员向徐某索要E-1007D垫片合格证时，徐某掏出一张不属于该垫片的合格证展示给监理人员查看，致使大连市某石化机械配件厂垫片进入安装环节。且作业班长、带班组长把关不严，未认真核对垫片合格证就进行施工，造成大连市某石化机械配件厂垫片被安装。
某工程监理公司监理杨某在安装现场发现E-1007D管箱垫片上没有合格证后，向施工员徐某索要合格证，施工员徐某从口袋中拿出一张垫片合格证向其展示（据监理人员回忆是一张某石化配件有限公司的合格证），监理杨某没有进一步确认该合格证内容是否与E-1007D管箱垫片厚度等情况一致，违反《建设工程监理规范》第5.4.6条“对未经监理人员验收或验收不合格的工程材料构配件设备监理人员应拒绝签认并应签发监理工程师通知单书面通知承包单位限期将不合格的工程材料构配件设备撤出现场”的规定，不符合与大连石化公司签订的《建设工程监理合同》第7条“监理人检验工程材料和施工质量。对不符和设计要求和合同约定及国家标准的材料、构配件、设备有权通知被监理单位停止使用”。对没经正式报验的垫片安装没有进一步制止，导致未经报验的垫片进入施工环节。
生产新区参与进场材料设备的交接验收，在E-1007D换热器垫片进场后，没发现垫片存在缺欠，验收工作不到位。
（3）施工过程存在问题。
某石化建设公司进行垫片安装时，由于E-1007D管箱侧法兰垫片与隔板垫片没有整体加工，导致垫片定位困难，致使垫片偏移。
在法兰螺栓紧固过程中，某石化建设公司施工人员使用铜锤对螺栓进行紧固，由于施工人员的力量大小、用力角度不同，致使螺栓紧固程度不同，压紧力不均匀，造成材质未达到相关标准，厚度未达到设计要求的冲齿板石墨垫片局部“散架”。运行后大连石化建安公司的两次紧固，使不耐多次紧固的冲齿板垫片进一步破坏，加剧了“散架”，直至“压溃”。
四、责任者处理
1.物资采购管理部配件科计划员张某，负责所管辖类别物资的供应工作，并保证采购物资质量合格。但其在此次事故垫片外委加工制作及验收中，没有严格执行公司《物资采购管理规定》、《物资验收管理办法》。6月12日接到计划后，安排大连市某石化机械配件厂生产，没有认真组织验收、交接，导致不合格材料使用，对此起事故负有直接责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款：“对一般事故A级发生负有直接责任者，给予记过、降级、撤职或者留用察看直至解除劳动合同处分”的规定，给予留用察看一年处分，并调离现岗位。
2.物资采购管理部配件科科长王某，负责配件科的行政管理工作，负责科内物资采购业务及管理工作，负责对所管辖物资采购计划、合同进行审批、审核。对此起事故垫片的采购计划审批、审核不到位，对《物资采购管理规定》、《物资验收管理办法》制度执行不严，对此起事故负有直接领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予撤销科长职务的处分。
3.物资采购管理部副部长徐某，分管配件、仪电、验收科，负责协助部长工作，履行分管的工作职责，并对分管工作质量负责；对所管辖物资采购计划、合同进行审批、审核。对外委加工制作的垫片没有严格按照《物资采购管理规定》组织监理、安装单位、使用单位一起交接验收，导致不合格材料使用，对此起事故负有主要领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予撤销副部长职务的处分。
4.物资采购管理部部长宋某，主持物资采购管理部工作，对物资采购管理部的工作质量负责，并对各项制度执行情况和工作任务完成情况进行监督检查、考核，对此起事故负有领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予记过处分。
5.生产新区设备员唐某，对本装置的工程质量负责，参加检修质量检查、技术鉴定和验收，负责装置检维修计划的提出和现场安装作业的监督管理。在对换热器E-1007A～D进行抽芯子、试压、修理的工程施工计划单中，对需更换垫片的技术要求数据提出不全，对垫片验收把关不严，现场作业监督不到位，对此起事故负有直接责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予留用察看一年处分，并调离现岗位。
6.生产新区静设备主任高某，具体负责1000万t/a常减压蒸馏装置静设备管理工作；负责审核生产新区生产装置停工检修计划，并协助机动设备处组织做好工程施工管理工作。对提出的计划审核不细，把关不严，监督检查不到位，对此起事故负有直接领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予撤销静设备主任职务的处分。
7.原生产新区副主任，现任建安总公司总工程师宁某，对换热器E-1007A～D进行抽芯子、试压、修理的工程施工计划单中垫片的技术要求审核不细，把关不严，对此起事故负有领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予警告处分。
8.原机动设备处设备科科长，现任生产新区副主任吴某，对换热器E-1007A～D进行抽芯子、试压、修理的工程施工计划单审核不细，对现场施工管理监管不到位，对此起事故负有领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予记过处分。
9.生产新区主任李某，全面负责新区的安全生产，对换热器垫片技术要求不全面，施工过程监督检查不到位，对此起事故负有领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予警告处分。
10.机动设备处装置员晏某，负责施工过程的技术管理。对垫片厚度、结构验收把关不严，对现场作业控制管理不到位，对此起事故负有管理责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予记过处分。
11.机动设备处设备科副科长迟某，负责施工过程中的技术服务（包括技术咨询、图纸解释）、技术处理和质量检查，对垫片厚度、结构把关不严。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34-2009）第十七条第四款，给予警告处分。
12.机动设备处副处长张某，负责落实和协调配件管理的有关工作，负责落实主要设备大修理和装置（系统）检修的质量检查、技术鉴定和验收工作。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予记过处分。
13.机动设备处处长杨某，负责组织装置（系统）检修的质量检查、技术鉴定和验收工作，对换热器垫片更换的管理过程把关不严，对此起事故负有领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予警告处分。
14.副总经理刘某，分管物资采购工作，对此起事故负有一定的领导责任，给予通报批评。
15.副总经理郭某，分管机动设备处工作，对此起事故负有一定的领导责任，给予通报批评。
五、防范措施
1.深刻贯彻落实集团公司领导干部会议精神，加强“三基”工作，细化管理，严格管理，通过强化“三基”工作，进一步夯实HSE工作基础。
2.认真贯彻落实集团公司安全环保工作会议要求，扎实推进HSE体系建设，要进一步提高认识，高度重视HSE工作，充分认识HSE管理工作的长期性、复杂性、艰巨性和反复性。认真查找不足，不断改进，努力提升。在全体员工中开展一次“安全核心价值”的讨论，使全体员工牢固树立“安全第一，环保优先，以人为本”的理念，真正认识到HSE 是一切工作的重中之重。
3.认真落实“四个第一时间”的要求，要在第一时间如实报告事故事件；在第一时间采取切实有效的办法，尽快处理事故事件；在第一时间迅速赶赴事故事件现场，领导和组织事故事件的处置；在第一时间指导新闻发言人或单位负责人向新闻媒体通报情况，客观、真实、迅速地披露事故事件真相。严格执行集团公司信息报告制度和《中国石油天然气集团公司生产安全事故管理办法》的规定。
4.“严”字当头抓管理，“细”字中间做文章，“实”字上头下功夫。按照“领导干部抓责任，机关部门抓流程，基层岗位抓技能，安全部门抓监督”的工作思路，着力推进HSE体系建设，进一步抓好精细管理，各级领导干部、全体员工要养成严而又严、细而又细的工作作风。
5.加强对隐患和风险的管理。全面开展HAZOP分析，切实提高本质安全水平，充分认识装置大型化带来的风险，将泄漏当作事故管理，制定下发设备泄漏管理制度，从设计、采购、施工、检维修、巡检多方位入手，努力控制泄漏，保证泄漏能被及时发现，并得到有效处置。
6.进一步研究、制定措施，适应装置大型化精细化管理要求。装置大型化后，在管理上要转变思想观念。任何一个小的疏忽都可能酿成大错，在设计选型、采购、操作、巡检、检维修等任何一个环节，都要杜绝错误，企业的各级领导、各个专业管理部门，必须树立精细化管理的理念。
7.狠抓责任落实，提高履职能力和执行力。通过事故分析，使我们再次看到在责任落实上、在员工执行力上、在基础管理上还有许多“短板”，我们将认真汲取事故教训，从抓基础工作入手，加强重点环节的HSE工作，落实各级人员岗位责任制，强化监督HSE制度和标准的执行。严肃对执行不利者的考核和处理。
8.目前，生产新区装置为竖向多层布置，一旦出现泄漏，就是由上至下的渗漏，遇高温设备极易诱发事故，因此要采取措施，争取对每层都进行有效隔断，一旦发生泄漏，能有效地引流到安全部位。
9.这次事故污染的消防水虽然得到了有效收集，但事后经过评估，还应在以下方面进一步完善：
1）部分雨水阀采用的是插板方式，切断效果不佳，有渗漏现象，应该改为阀门切换方式。老区清污分流还不彻底，仍需进一步实施。
2）由于进入污水系统的水量较大，造成个别污水井污水溢出。事故状态下应将事故水主要排向三级防控系统，避免污水系统负荷较大，影响污水场正常运行。
3）个别装置距离海边较近，如果发生爆炸，可能部分油品会进入海域，因此海岸线附近装置应尽量采用硬覆盖，防止污染水渗漏后造成海域污染。同时，在沿海岸线上增加边沟容量，加强海面渗油监测和处置力量。
10.举一反三，在全公司开展一次针对制度管理的检查，重点查制度是否完善，是否符合国家、集团公司要求；查制度执行上的漏洞；查制度执行监管上是否还有不到位的现象；查违反制度的考核是否严厉严肃，使全体员工提高对制度的认识，提高对执行制度重要性、严肃性的认识，提高守法意识，完善措施，树立“四个敬畏”理念（敬畏生命、敬畏法律、敬畏规律、敬畏监管），保证员工的行为受控。
一、事故装置简介
大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置2006年3月建设投产。装置的运转时数为每年8400h，装置运转周期为3年1修。
常减压蒸馏装置减压塔C-1101塔底的减压渣油（350℃），经减压渣油泵P-1106A/B抽出后，通过E-1011A～F（初馏塔底油/减压渣油换热器）与初馏塔底油（228℃）换热冷却至260℃，再经E-1007A～D（原油/减压渣油换热器）壳层换热冷却至160℃，之后分为两路，一路（80％）直接作为渣油加氢装置热进料；另一路（20％）通过E-1041A～D（减压渣油冷却器）冷却至90℃后送罐区，E-1007A～D管程为原油（壳程介质为减压渣油），由原油泵P-1001A/B/C升压后，先后经脱前原油换热器E-1001A/B、E-1002、E-1003、E-1004A/B和E-1005A～F预热到135℃左右后，进入两级电脱盐罐V-1001/2脱盐，脱后原油再分两路进入E-1006A～D、E-1007A～D，与减压二中/减二线和减压渣油换热，换热后再经E-1008与减压三中/减三线换热，最后经3.5MPa蒸汽加热器E-1009加热到190℃左右后进入初馏塔C-1001。
大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置2008年5月首次停检，2011年5月进行第二次停检，2011年5月6日，该装置停车。6月26日，装置开始进入开工程序，按照开工规程进行蒸汽贯通试压，换热器在250℃、350℃状态下按规定完成二次升温热紧固等程序。装置于6月30日开工正常，产品合格。
二、事故经过
2011年7月16日，大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置生产平稳，各项操作参数正常。14时左右，当班班长史某、设备员唐某对该装置例行巡检，巡检至轻烃装置与换热器之间的消防通道时，发现其西侧换热器区域的三层部位冒烟，两人相继快速来到三层平台查看，在距离换热器E-1007D约5m处，发现其东侧管箱法兰密封下部有油品滴漏，约10cm宽。两人正准备下去安排抢修车间进行紧固时，该泄漏部位突然发出“呲”的一声响，随即该部位油品呈喷射状呲出，两人快速跑下楼梯，分别跑向渣油、原油泵和控制室，欲关闭渣油、原油泵和通知内操。班长史某跑到常减压北侧时（约30s左右），听到换热器区域发出“轰”的一声响，换热器区域火苗串起。
三、事故原因
1.直接原因
经调查组测试和现场勘查分析确定，E-1007D管箱法兰突然大量泄漏，泄漏原油流淌在三层平台上，沿平台板间的缝隙处流到其下方二层的换热器（E-1011A/D）裸露的法兰上（法兰温度350～360℃，原油的闪点在-6.7～32.2℃），原油泄漏后产生可燃蒸气，遇高温燃烧着火。这是事故发生的直接原因。
2.间接原因
（1）垫片质量不符合相关技术要求。
1）垫片质量存在缺陷。
事故调查组在大连市某石化机械配件厂抽取了与制造E-1007D换热器管箱法兰垫片同一批次的垫片材料，送安徽合肥通用机械研究所，要求按照《柔性石墨复合增强垫的技术要求》JB/T 6628—2008进行检测。经检测，压缩率、回弹率、吸油率等3个单项评价为不合格。压缩率低于标准10.3%，造成初始安装预紧力大，密封效果降低；回弹率低于标准6.3%，垫片的补偿能力弱，密封效果降低；吸油率高于标准14%，垫片密封性能降低。
2）垫片厚度不符合设计要求。
大连市某石化机械配件厂制造的E-1007D换热器管箱法兰垫片，系采用3毫米厚冲齿板柔性石墨板材加工，没有达到垫片厚度4.5mm的设计要求，造成密封性能降低。
3）垫片制作不符合规范要求。
大连市某石化机械配件厂对E-1007D换热器管箱法兰垫片的冲齿板进行了三四次拼接点焊，不符合《管法兰用金属冲齿板柔性石墨复合垫片技术条件》（GB/T 19675.2—2005）规定的“外径超过1m的垫片生产，如需拼接，应征得需方同意”的要求。
（2）提出的垫片技术要求不全面、垫片验收管理不到位。
1）技术要求不全面，审核把关不严。
2008年检修时，E-1007D采用的是波齿垫，本次检修时，对包括E-1007D在内的E-1007A/B/C换热器，采用了柔性石墨加强垫片。
生产新区在向物资采购管理部门提出ERP选码要求时，提出了内外径、材质要求，没有提出结构、厚度等其他技术要求。生产新区在得知施工单位施工员徐某损坏了4个尺寸为1852mm×1802mm的E-1007D换热器垫片后，按照采购码显示的E-1007D垫片技术要求，通过内部邮箱，向物资采购管理部计划员张某提出垫片采购要求。由于提出的垫片技术要求不全面，致使垫片损坏后的再次采购过程中，技术要求仍然不全面的采购要求进入采购环节。
机动设备处在垫片正常的计划采购过程中，对生产新区提出的E-1007D垫片技术要求（只有材质0Cr18Ni9柔性石墨、直径1852mm×1802mm和数量要求，没有垫片厚度、结构和垫片施工等技术要求），没有提出完善E-1007D垫片技术内容的审核意见，使得生产新区在E-1007垫片损坏后进行的再次采购时，向物资采购管理部提出与E-1007垫片正常计划采购时同样的要求，致使设计单位要求的原油-减压渣油换热器零部件整体加工、《石油化工设备维护检修规程》（SHS01009－2004）规定的“管箱、浮头内有隔板时，其垫片应整体加工，不得有影响密封的缺陷”和《管法兰用金属冲齿板柔性石墨复合垫片技术条件》（GB/T 19675.2—2005）规定的“外径超过1m的垫片生产，如需拼接，应征得需方同意垫片整体加工”的技术要求没有在物资采购部得到落实，也使得垫片4.5mm厚的设计要求无法在物资采购部得到落实。进而在垫片制造厂家，垫片厚度等技术指标也无法得到落实。
2）采购违反公司规定。
物资采购管理部计划员在得到生产新区提出垫片采购电子邮件后，没有向相关领导请示，就直接将邮件打印，传真给大连市某石化机械配件厂进行采购。物资采购管理部计划员直接向生产单位下达采购要求，不符合《物资采购管理规定》（QG/DSH 13.18—2009）要求的“物资采购过程中，要严格执行物资采购计划，不得无计划或超计划采购”和“急用料由公司领导或主管部门领导直接通知”的规定。
3）验收管理不到位。
物资采购管理部在对垫片进行验收时，仅计划员一人对垫片进行了外观检查，没有对数量、内外径、厚度、结构进行检查。违反了《物资采购管理规定》（QG/DSH 13.18—2009）要求的“直送料由物资采购部门组织工程管理部、监理、安装单位、使用单位及供应商一起交接验收”的规定。
某石化建设公司材料员（兼保管员）王某让施工员徐某一人进入库房，对材料库房没有严格值守，没有做好易损伤垫片的防护工作，施工员徐某无意损坏了4个某石化配件有限公司生产的E-1007垫片。在新更换的垫片入库时，未做到实物与合格证内容相符。
在接到大连市某石化机械配件厂制造的E-1007垫片时，施工员徐某违反程序，提前将垫片上的合格证撕下（在“7.16”事故发生前，再也没有将该合格证展示给任何人看过），让司机将这批没有附带合格证的E-1007垫片送到库房。在现场安装前，当监理人员向徐某索要E-1007D垫片合格证时，徐某掏出一张不属于该垫片的合格证展示给监理人员查看，致使大连市某石化机械配件厂垫片进入安装环节。且作业班长、带班组长把关不严，未认真核对垫片合格证就进行施工，造成大连市某石化机械配件厂垫片被安装。
某工程监理公司监理杨某在安装现场发现E-1007D管箱垫片上没有合格证后，向施工员徐某索要合格证，施工员徐某从口袋中拿出一张垫片合格证向其展示（据监理人员回忆是一张某石化配件有限公司的合格证），监理杨某没有进一步确认该合格证内容是否与E-1007D管箱垫片厚度等情况一致，违反《建设工程监理规范》第5.4.6条“对未经监理人员验收或验收不合格的工程材料构配件设备监理人员应拒绝签认并应签发监理工程师通知单书面通知承包单位限期将不合格的工程材料构配件设备撤出现场”的规定，不符合与大连石化公司签订的《建设工程监理合同》第7条“监理人检验工程材料和施工质量。对不符和设计要求和合同约定及国家标准的材料、构配件、设备有权通知被监理单位停止使用”。对没经正式报验的垫片安装没有进一步制止，导致未经报验的垫片进入施工环节。
生产新区参与进场材料设备的交接验收，在E-1007D换热器垫片进场后，没发现垫片存在缺欠，验收工作不到位。
（3）施工过程存在问题。
某石化建设公司进行垫片安装时，由于E-1007D管箱侧法兰垫片与隔板垫片没有整体加工，导致垫片定位困难，致使垫片偏移。
在法兰螺栓紧固过程中，某石化建设公司施工人员使用铜锤对螺栓进行紧固，由于施工人员的力量大小、用力角度不同，致使螺栓紧固程度不同，压紧力不均匀，造成材质未达到相关标准，厚度未达到设计要求的冲齿板石墨垫片局部“散架”。运行后大连石化建安公司的两次紧固，使不耐多次紧固的冲齿板垫片进一步破坏，加剧了“散架”，直至“压溃”。
四、责任者处理
1.物资采购管理部配件科计划员张某，负责所管辖类别物资的供应工作，并保证采购物资质量合格。但其在此次事故垫片外委加工制作及验收中，没有严格执行公司《物资采购管理规定》、《物资验收管理办法》。6月12日接到计划后，安排大连市某石化机械配件厂生产，没有认真组织验收、交接，导致不合格材料使用，对此起事故负有直接责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款：“对一般事故A级发生负有直接责任者，给予记过、降级、撤职或者留用察看直至解除劳动合同处分”的规定，给予留用察看一年处分，并调离现岗位。
2.物资采购管理部配件科科长王某，负责配件科的行政管理工作，负责科内物资采购业务及管理工作，负责对所管辖物资采购计划、合同进行审批、审核。对此起事故垫片的采购计划审批、审核不到位，对《物资采购管理规定》、《物资验收管理办法》制度执行不严，对此起事故负有直接领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予撤销科长职务的处分。
3.物资采购管理部副部长徐某，分管配件、仪电、验收科，负责协助部长工作，履行分管的工作职责，并对分管工作质量负责；对所管辖物资采购计划、合同进行审批、审核。对外委加工制作的垫片没有严格按照《物资采购管理规定》组织监理、安装单位、使用单位一起交接验收，导致不合格材料使用，对此起事故负有主要领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予撤销副部长职务的处分。
4.物资采购管理部部长宋某，主持物资采购管理部工作，对物资采购管理部的工作质量负责，并对各项制度执行情况和工作任务完成情况进行监督检查、考核，对此起事故负有领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予记过处分。
5.生产新区设备员唐某，对本装置的工程质量负责，参加检修质量检查、技术鉴定和验收，负责装置检维修计划的提出和现场安装作业的监督管理。在对换热器E-1007A～D进行抽芯子、试压、修理的工程施工计划单中，对需更换垫片的技术要求数据提出不全，对垫片验收把关不严，现场作业监督不到位，对此起事故负有直接责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予留用察看一年处分，并调离现岗位。
6.生产新区静设备主任高某，具体负责1000万t/a常减压蒸馏装置静设备管理工作；负责审核生产新区生产装置停工检修计划，并协助机动设备处组织做好工程施工管理工作。对提出的计划审核不细，把关不严，监督检查不到位，对此起事故负有直接领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予撤销静设备主任职务的处分。
7.原生产新区副主任，现任建安总公司总工程师宁某，对换热器E-1007A～D进行抽芯子、试压、修理的工程施工计划单中垫片的技术要求审核不细，把关不严，对此起事故负有领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予警告处分。
8.原机动设备处设备科科长，现任生产新区副主任吴某，对换热器E-1007A～D进行抽芯子、试压、修理的工程施工计划单审核不细，对现场施工管理监管不到位，对此起事故负有领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予记过处分。
9.生产新区主任李某，全面负责新区的安全生产，对换热器垫片技术要求不全面，施工过程监督检查不到位，对此起事故负有领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予警告处分。
10.机动设备处装置员晏某，负责施工过程的技术管理。对垫片厚度、结构验收把关不严，对现场作业控制管理不到位，对此起事故负有管理责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予记过处分。
11.机动设备处设备科副科长迟某，负责施工过程中的技术服务（包括技术咨询、图纸解释）、技术处理和质量检查，对垫片厚度、结构把关不严。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34-2009）第十七条第四款，给予警告处分。
12.机动设备处副处长张某，负责落实和协调配件管理的有关工作，负责落实主要设备大修理和装置（系统）检修的质量检查、技术鉴定和验收工作。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予记过处分。
13.机动设备处处长杨某，负责组织装置（系统）检修的质量检查、技术鉴定和验收工作，对换热器垫片更换的管理过程把关不严，对此起事故负有领导责任。依据《健康、安全与环境奖惩办法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七条第四款，给予警告处分。
14.副总经理刘某，分管物资采购工作，对此起事故负有一定的领导责任，给予通报批评。
15.副总经理郭某，分管机动设备处工作，对此起事故负有一定的领导责任，给予通报批评。
五、防范措施
1.深刻贯彻落实集团公司领导干部会议精神，加强“三基”工作，细化管理，严格管理，通过强化“三基”工作，进一步夯实HSE工作基础。
2.认真贯彻落实集团公司安全环保工作会议要求，扎实推进HSE体系建设，要进一步提高认识，高度重视HSE工作，充分认识HSE管理工作的长期性、复杂性、艰巨性和反复性。认真查找不足，不断改进，努力提升。在全体员工中开展一次“安全核心价值”的讨论，使全体员工牢固树立“安全第一，环保优先，以人为本”的理念，真正认识到HSE 是一切工作的重中之重。
3.认真落实“四个第一时间”的要求，要在第一时间如实报告事故事件；在第一时间采取切实有效的办法，尽快处理事故事件；在第一时间迅速赶赴事故事件现场，领导和组织事故事件的处置；在第一时间指导新闻发言人或单位负责人向新闻媒体通报情况，客观、真实、迅速地披露事故事件真相。严格执行集团公司信息报告制度和《中国石油天然气集团公司生产安全事故管理办法》的规定。
4.“严”字当头抓管理，“细”字中间做文章，“实”字上头下功夫。按照“领导干部抓责任，机关部门抓流程，基层岗位抓技能，安全部门抓监督”的工作思路，着力推进HSE体系建设，进一步抓好精细管理，各级领导干部、全体员工要养成严而又严、细而又细的工作作风。
5.加强对隐患和风险的管理。全面开展HAZOP分析，切实提高本质安全水平，充分认识装置大型化带来的风险，将泄漏当作事故管理，制定下发设备泄漏管理制度，从设计、采购、施工、检维修、巡检多方位入手，努力控制泄漏，保证泄漏能被及时发现，并得到有效处置。
6.进一步研究、制定措施，适应装置大型化精细化管理要求。装置大型化后，在管理上要转变思想观念。任何一个小的疏忽都可能酿成大错，在设计选型、采购、操作、巡检、检维修等任何一个环节，都要杜绝错误，企业的各级领导、各个专业管理部门，必须树立精细化管理的理念。
7.狠抓责任落实，提高履职能力和执行力。通过事故分析，使我们再次看到在责任落实上、在员工执行力上、在基础管理上还有许多“短板”，我们将认真汲取事故教训，从抓基础工作入手，加强重点环节的HSE工作，落实各级人员岗位责任制，强化监督HSE制度和标准的执行。严肃对执行不利者的考核和处理。
8.目前，生产新区装置为竖向多层布置，一旦出现泄漏，就是由上至下的渗漏，遇高温设备极易诱发事故，因此要采取措施，争取对每层都进行有效隔断，一旦发生泄漏，能有效地引流到安全部位。
9.这次事故污染的消防水虽然得到了有效收集，但事后经过评估，还应在以下方面进一步完善：
1）部分雨水阀采用的是插板方式，切断效果不佳，有渗漏现象，应该改为阀门切换方式。老区清污分流还不彻底，仍需进一步实施。
2）由于进入污水系统的水量较大，造成个别污水井污水溢出。事故状态下应将事故水主要排向三级防控系统，避免污水系统负荷较大，影响污水场正常运行。
3）个别装置距离海边较近，如果发生爆炸，可能部分油品会进入海域，因此海岸线附近装置应尽量采用硬覆盖，防止污染水渗漏后造成海域污染。同时，在沿海岸线上增加边沟容量，加强海面渗油监测和处置力量。
10.举一反三，在全公司开展一次针对制度管理的检查，重点查制度是否完善，是否符合国家、集团公司要求；查制度执行上的漏洞；查制度执行监管上是否还有不到位的现象；查违反制度的考核是否严厉严肃，使全体员工提高对制度的认识，提高对执行制度重要性、严肃性的认识，提高守法意识，完善措施，树立“四个敬畏”理念（敬畏生命、敬畏法律、敬畏规律、敬畏监管），保证员工的行为受控。
