火灾事故
KNOWLEDGE兰州石化公司“2010.1.7”火灾爆炸事故
2010年1月7日17时24分左右，兰州石化公司合成橡胶厂316#罐区发生了一起火灾爆炸事故。事故造成6人死亡、1人重伤、5人轻伤。
一、事故单位简介
兰州石化公司合成橡胶厂主要生产合成橡胶、合成树脂和有机化工原料三大系列化工产品。现有8个联合车间，包括10万t/a丁苯橡胶装置、5.5万t/a丁苯橡胶装置、5万t/a丁腈橡胶装置、1.5万t/a丁腈橡胶装置、2万t/aABS树脂装置、1.5万t/aSAN树脂装置、6万t/a苯乙烯装置、4.5万t/a碳四抽提装置、8万t/aMTBE装置、丁钠橡胶装置和液体橡胶装置。
316#罐区位于兰州石化公司橡胶石化区的西北角，东面为24万t/a裂解装置，南面为烯烃装置，北面为丙烯腈装置，西面为公司内部铁路线。316#罐区共分两个区域，分别由合成橡胶厂和石油化工厂使用管理。罐区由储罐、火车装卸栈桥和汽车装卸栈桥组成。现有储罐30具，设计总容量10359.56m3。其中石油化工厂有22具储罐，储存物料主要为甲苯、轻、重碳九、裂解油、加氢汽油、正己烷、抽余油、丙烯、丙烷、1-丁烯、拔头油、轻烃。合成橡胶厂有8具400m3球罐，其中7具球罐主要储存裂解碳四和丁二烯物料，栈桥可装卸丙烯、拔头油、裂解油、加氢汽油、甲苯、抽余油、丁二烯、正已烷、1-丁烯等物料。
316#罐区主要作为24万t/a乙烯装置的中间罐区，接收外购及生产装置转送的原料，将储存在储罐内的原料输送至各装置。
二、事故经过
2010年1月6日零点班开始，合成橡胶厂316岗位开启P201/B泵外送R202（裂解碳四储罐）物料，同时接受来自石油化工厂烯烃装置产出的裂解碳四。此时，其余2具碳四储罐：R201罐内储存物料291m3，R204罐检修后未储存物料。7日15时30分，根据生产调度安排，停送R202（罐内当时有物料230m3）物料，并从烯烃装置接收裂解碳四(接收量约6吨/小时)；R201物料打循环。
17时15分左右，316岗位化工三班操作工王某按班长指令到罐区检查卸车流程，准备卸丁二烯汽车槽车。当王某走到罐区一层平台时，突然发现R202底部2号出口管线第一道阀门下弯头附近有大量碳四物料呲出，罐区防火堤内弥漫一层白雾，便立即跑回控制室，向班长孙某汇报。
17时19分，班长孙某向合成橡胶厂调度室报告，称R202底部管线泄漏，请求立即调消防车进行掩护，并同时安排岗位操作人员关闭R202底部第一道阀门，随即孙某带领操作工谢某、马某、丁某等全班人员到现场查看处理，同时安排王某负责疏散4号货位等待卸车的丁二烯槽车。与此同时，与罐区邻近的石油化工厂丙烯腈焚烧炉和1号化污岗位人员分别向石油化工厂调度报告，称橡胶厂316#罐区附近有大量白雾，泄漏及扩散速度很快。
17时22，班长孙某再次与调度联系，报告R202底部物料大量泄漏，人员无法进入。17时24分，泄漏物料沿铁路自备线及环形道路蔓延至石化厂丙烯腈装置焚烧炉区，遇到焚烧炉内明火后引起燃烧，外围火焰在迅速扩张后回烧至橡胶厂316#罐区，8秒钟后，达到爆炸极限的混合爆炸气在316球罐区附近发生空间闪爆。闪爆冲击波造成罐区部分罐底管线断裂，大量可燃物料泄漏燃烧。冲击波造成石油化工厂F1/C、D（拔头油罐）气相线断裂，部分铁路槽车移位。辐射热造成球罐区西侧丙烯丙烷罐区中F2/A（丙烯）、F3/A（丙烷）顶部液位计上法兰根处泄漏着火，并形成稳定燃烧。由于消防队及时予以冷却保护和隔离，丙烯丙烷罐区未发生爆炸，F1/A、B得到有效保护，未发生着火爆炸。
碳四泄漏后蔓延至常压罐区，常压罐区内同时发生空间闪爆，冲击波使其中部分罐的部分管线断裂，罐内物料外泄，在围堤内形成池火蔓延。辐射热先后引燃相邻的F8/A（甲苯罐）、F5（重碳九罐）、F10（裂解油罐），辐射热使其临近的管线变形断裂，造成系统管线物料泄漏。由于消防水的冷却降温，在F9/A、F10东边形成的水雾墙使火势得到控制，阻止了火灾向东边罐组扩延，有效保护了F9/A（正己烷）、F14（抽余油）、F8/C、F12（轻碳9）等储罐的安全。
17时23分，消防支队指挥中心接调度通知，要求消防车到316#罐区对泄漏现场进行掩护后，立即派车到316#罐区进行消防监护，消防车行驶到石油化工厂大门口时，听到第一次爆炸声。17时24分，消防指挥中心接到报警电话，立即指派公司全部消防力量迅速出警灭火。公司立即启动重特大事故应急预案，公司领导及相关部门人员及时赶赴现场，组织开展抢险灭火工作，按照应急要求，立即对周边装置紧急停工，并对316#罐区物料系统进行了隔离。根据现场火情及时请求兰州市消防支队进行增援。同时，公司消防队按照预案对燃烧储罐实施冷却控制火势，对R206，F1/A、B，F9/A（正己烷），F14（抽余油），F8/C，F12（轻碳9）罐等未燃烧储罐进行强制性冷却保护隔离，同时对罐区周边公用工程管廊、火炬管网、铁路槽车和汽车槽车实施隔离冷却，4小时后火势得到有效控制，避免了事故进一步扩大。
经过努力，事故明火于1月9日14时10分熄灭，事故得到完全控制。为确保工艺处理安全，防止轻组分物料挥发造成次生事故，留存丙烯丙烷罐区一处明火，确保残余物料控制燃烧，通氮气及蒸汽保护，最后明火于1月13日2时56分自燃熄灭。事故共造成6人死亡、1人重伤、5人轻伤。
三、事故原因
1.直接原因
兰州石化公司合成橡胶厂316#罐区R202底部2号出口管线第一道阀门后管线弯头突然失效，碳四物料大量泄漏，汽化后的物料沿铁路自备线及环形道路蔓延至距罐区北侧约80米处的石油化工厂丙烯腈装置焚烧炉，遇到焚烧炉内明火后引起燃烧，随后在316球罐区附近引发空间闪爆。这是事故发生的直接原因。
R202底部管线弯头失效原因为：弯头材料存在内在缺陷，其延展性和冲击韧性不符合国家标准，长期低温及荷载变化引起疲劳和材料低温脆性，这是造成开裂的直接原因；介质的泄漏对开裂口的冲刷以及温度和塌压等原因，导致开裂部位继续撕裂，引起局部塑性变形减薄。
2.间接原因
（1）车间压力管道管理缺失，专业管理人员工作失职。
2007年3月，合成橡胶厂对316#罐区的R203～R207储罐所属管线进行了检测，检测结果5具储罐底部管线存在“管线弯头处壁厚不合格，且腐蚀较严重”的现象，均判为四级，并将R201～R204罐底部管线更换计划列入2007年6月的检维修计划，但是具体实施中只对R201罐底部管线进行了更换。2007年9月30日，碳四车间设备管理人员齐某、王某、刘某在检修计划未完成的情况下，进行了工程验收，并办理了验收单和竣工决算，造成本应更换的管线未能得到及时更换。设备管理人员在明知检修计划没有全面实施的情况下，事故发生后，上述车间管理技术人员均认为R202罐底部管线在2007年进行了更换，暴露出专业管理人员严重失职。
（2）应急处置不到位。
橡胶厂316岗位的R201罐底部管线泄漏的应急预案中明确要求，“当储罐底部管线发生泄漏时，应关闭相关阀门；停止装卸车作业；联系提高消防水压力；打开备用罐阀门，准备接料；进行顶水作业；打开消防水幕；必要时进行放火炬”。岗位操作人员在发现管线泄漏后，尽管岗位操作人员进入现场进行处置，由于碳四物料在短时间内泄漏量大，罐区内大量白雾，人员进入困难。当班岗位员工未能按照应急预案进行关阀、顶水、打开事故喷淋和切换备用罐等应急处置，从而使物料大量泄漏及蔓延，最终导致了事故的进一步扩大。
调度人员应急意识不强。橡胶厂调度接到岗位裂解碳四泄漏的电话后，没有迅速认识到泄漏可能产生的严重后果，未及时采取有效的应急协调和处理。石化厂调度接到三次异常情况汇报电话，没有及时和橡胶厂调度联系。在异常情况下，员工缺乏必要的应急意识，没有采取充分的预警，分厂与分厂间、装置与装置间应急联动不及时、不通畅。
（3）本质安全存在缺陷。
316#罐区球罐建于1986年8月，未安装远程切断系统。事故发生时由于碳四浓度高，罐区防火堤内碳四汽化后呈雾状弥漫，人员进入罐区困难，无法及时关闭R202罐底部阀门，致使物料大量泄漏，无法控制。
（4）罐区布局不尽合理。
316#罐区建于20世纪60年代，储罐数量多，单罐容积小，物料品种多，装卸量大，造成岗位人员较多，罐区南侧建有火车和汽车装卸车栈桥，两个操作室距邻近罐区约30米。R202罐泄漏后，可燃物料迅速扩散至操作室及临近罐区，闪爆造成人员较大伤亡及火势扩大。
3.管理原因
（1）基层单位基础管理薄弱。
车间专业技术人员业务素质不高、责任心不强，对负责的装置工艺流程不熟，不能及时掌握管辖区域内的生产、设备状况，没有履行属地化管理和岗位安全生产职责。由于碳四车间设备主任岗位变动和设备管理人员体弱多病，设备管理人员对316#罐区的压力管道管理不到位，2008年和2009年再未对检修计划进行跟踪检查落实。该修未修，缺陷未及时消除。
（2）生产工艺管理存在薄弱环节。
对长期备用管线没有采取有效隔断措施。R202罐底部2号出料管线（事故发生管线供小碳四及回丁装置）自2008年8月小碳四抽提装置停工后长期备用。为防冻保温，该送料系统自罐根部第一道阀至防火堤处阀门一直未采取关闭阀门、加装盲板等有效隔断措施。
（3）隐患排查不彻底。
车间专业技术管理人员不能按照设计规范排查现场隐患，排查存在死角和盲区。橡胶厂在2007年7月申报的316#罐区隐患项目建议书为“316#罐区碱罐利用”。2009年11月申报的316#罐区隐患项目建议书为“增加罐区照明、装卸车天桥防腐、消防喷淋电磁阀更新和消防井渗水整治”。对316#罐区面向有爆炸、火灾危险区域的操作室仍设置玻璃门窗，球罐未设紧急切断阀等隐患，不符合防火设计规范，车间没有及时进行申报，相关部门也未及时发现。
（4）培训教育不到位，员工操作及应急能力差。
316#罐区虽然作为兰州石化公司重点部位进行管理，但作为橡胶厂而言属于辅助性装置，暴露出各项管理比较薄弱。尤其是员工年龄偏大，事故发生班组平均年龄51岁，并且班组五人当中有三人属于转岗员工，公司虽然进行了转岗前的培训，但事故暴露出员工操作能力和事故应急能力存在差距，反映出公司在员工培训方面针对性差，实效性不足，培训工作存在薄弱环节。
（5）专业管理存在薄弱环节。
公司及橡胶厂机动、生产、安全、人事等专业管理部门在生产管理、工艺管理、设备管理、巡检管理、现场管理、培训教育等方面存在薄弱环节，未能完全履行部门管理职责，安全责任制未完全落实，监督检查力度不够，管理标准不健全，工作标准不高，管理要求不严，专业管理存在“短板”，突出表现在制度和规定的执行力不强，专业管理粗放，未能及时发现和处理316#罐区设备、生产、应急、现场及基础管理存在问题。
四、责任者处理
1.合成橡胶厂厂长葛某，安全生产第一责任人，未完全履行其安全职责，对生产装置存在的隐患排查管理不到位，对管理人员严重失职失察，导致未完全落实检修计划，该修不修，对事故负有重要领导责任。依据《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》，给予行政记过处分，免去其橡胶厂厂长职务。
2.合成橡胶厂副厂长武某，对分管的设备管理业务监督、管理不力，对生产装置存在的隐患管理失控，对管理人员严重失职失察，导致未完全落实检修计划，该修不修，对事故负有主要领导责任。依据《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》，给予行政降级处分，免去其橡胶厂副厂长职务。
3.合成橡胶厂碳四车间主任兼党支部书记张某，安全生产第一责任人，在碳四车间任职的4个月内，未完全履行其安全职责，对生产装置存在的隐患认识不足，没有有效发现、排查装置存在的人员失职和安全隐患，对事故负有重要领导责任。依据《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》，给予行政记过处分。
4.合成橡胶厂碳四车间设备副主任齐某，2007年至2009年9月担任碳四车间主任（装置长）、安全第一责任人，2009年9月起担任碳四车间设备副主任，对设备制度执行管理不严，未监督、检查检修计划执行情况，对事故负有主要领导责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政撤职、党内严重警告处分。
5.合成橡胶厂机动科副科长陈某，对分管的压力管道监督管理不到位，对事故负有间接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政记过处分。
6.合成橡胶厂碳四车间生产副主任路某，2008年1月至2009年8月为碳四车间党支部书记，2009年9月起担任碳四车间生产副主任，对工艺制度执行管理不严，对事故负有间接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政警告处分。
7.合成橡胶厂碳四车间生产工艺组组长牛某，2007年12月至2009年9月任碳四车间副装置长，主管生产、安全工作，未完全履行岗位职责，对事故负有间接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政警告处分。
8.合成橡胶厂碳四车间综合组组长兼工会主席李某，2008年1月至2009年9月担任碳四车间副装置长，主管设备管理工作，未完全履行岗位职责，未按《压力管道安全技术监察规程》要求执行检修计划，对事故负有主要责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政降职处分。
9.合成橡胶厂碳四车间设备组组长王某，2007年8月至2007年12月担任碳四车间设备副主任（副装置长），主管设备管理工作，在2007年9月至12月期间未执行检修计划，岗位变更后对工作交接不清，对事故负有直接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政留用察看两年处分，并取消其预备党员资格。
10.合成橡胶厂碳四车间设备助理工程师刘某，检修施工期间对现场情况不了解，未执行检修计划，不正确履行岗位职责，对事故负有直接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政留用察看两年和开除党籍处分。
11.合成橡胶厂碳四车间工艺工程师赵某，2009年10月起主管碳四车间316#罐区生产技术管理，对岗位生产工艺管理不到位，未完全履行岗位职责，对事故负有间接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政警告处分。
12.合成橡胶厂碳四车间316#罐区操作服务人员曲某，对316#罐区未按照车间要求履行操作及管理责任，对事故负有间接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政记过处分。
13.合成橡胶厂碳四车间316#罐区化工三班操作服务人员王某，在事故调查过程中隐瞒真相，对事故原因调查造成影响。根据《兰州石化公司员工奖惩管理规定》，给予行政记过处分。
五、防范措施
1.立即召开公司干部大会和安全生产工作会议，进行传达部署，切实做好事故后的各项工作。围绕继续稳定炼油化工生产、停车装置的复工工作、冬季安全生产大检查和隐患排查等工作，做实、做细安全生产工作。
2.全面检查“作业和操作要受控”的执行情况。继续狠抓“反三违”工作，严格检查“六条禁令”和“作业和操作要受控”执行情况，全力抓好新版操作规程的培训工作，提高操作技能，确保每一次生产作业和现场操作活动受控。基层班组要利用班后会或班组安全活动的机会，播放典型事故录像片，分析炼化企业由于作业和操作不受控甚至失控导致的典型事故案例，对照自身的作业和操作，查找问题，分析原因，逐步养成“作业和操作要受控”的良好习惯。
3.组织开展以“痛思教训、扎扎实实打基础，严字当头、重塑形象显风范”为主题的全员大讨论活动。在组织干部员工认真学习领会集团公司《关于加强安全环保工作的紧急通知》和集团公司领导重要指示和讲话精神的基础上，从公司、分厂、车间、班组等层面，分层分级组织全体员工开展为期3个月的大讨论活动，深刻分析该起火灾爆炸事故发生的深层次原因，特别是干部员工在思想认识、价值观念、工作作风、行为习惯等方面存在的差距和问题，制定措施认真加以整改。通过大讨论活动，汲取事故惨痛教训，使各级干部和广大员工从灵魂深处受到深刻教育，使企业管理中存在的突出问题得到切实解决，干部作风进一步改进，员工队伍思想认识更加统一，把从严要求、从严管理落到实处，消除“低标准、老毛病、坏习惯、老好人”现象，使企业安全生产的基础更加牢固。
4.以应急演练为抓手，深入推进安全主题活动。针对此起事故暴露出基层单位员工安全技能不高、应急能力差等突出问题，围绕公司“学规程、反三违、抓演练、全员管”安全主题活动方案，以反三违和抓演练为重点，积极开展各项主题活动，全面夯实企业安全管理基础。
5.全面开展隐患和薄弱环节排查整治活动。认真开展三个方面的大排查活动：由公司安全环保处牵头，组织开展安全隐患全面排查，分级梳理，落实责任，抓好整改，使各类安全隐患及早发现、及时消除；由企管处牵头，逐级分析排查管理上的薄弱车间、薄弱班组和薄弱人员，分级组织专业处室、专业干部进行有针对性的帮助整改，促进公司整体管理水平的提高；由生产技术处和机动处负责，分析查找专业管理上的薄弱环节，特别是生产管理、工艺管理、设备管理、巡检管理、现场管理上存在的问题，从专业管理上消除不安全因素。特别是要加强制度的宣贯培训，在提高执行力上下功夫，使全体干部员工认真学习制度、熟练掌握制度、自觉遵守制度，坚决按制度规定和操作规程操作，真正形成制度管事、制度管人、制度管安全的局面。通过三项查找整治活动，在全公司上下掀起排查隐患、查找短板、抓住薄弱环节、加强专业管理的高潮，做到问题找得准、薄弱环节抓得住、整改措施落实到位，对建于20世纪60年代的球罐底部阀门及管道全部进行更换，到期的压力容器及管道及时进行检测，严禁超期使用，对于公司重点部位储罐设置远程控制系统，不断提高装置的本质安全。
6.加强员工培训和预案演练。根据员工队伍的实际情况，科学制定培训计划，确定培训内容，把系统培训和日常培训结合起来，坚持不懈开展安全教育。加强对员工的岗位培训，全面开展岗位练兵活动，坚持实行“双百”考试上岗，使员工熟练掌握岗位操作技能，掌握安全生产应知应会基本知识，切实增强员工安全生产意识，提高安全生产素质。要把提升员工安全技能和应急处理能力作为安全培训的核心，进一步完善事故应急预案，有针对性地加强预案演练、HSE体系培训和安全知识专题培训，努力提升员工保障安全的能力。
7.开展岗位安全责任制大检查。此次事故暴露出部分单位安全责任未完全落实，部分员工安全意识及技能有待进一步提高，要求各单位要针对本次事故教训，由各单位领导亲自带队，编制岗位安全责任制检查表，并逐项落实。公司将组织进行公司范围内的安全生产责任制检查，切实提高企业各项工作管理水平。
8.加强对各级干部的教育和管理。加强科学发展观的学习教育，使各级领导班子和领导干部牢固树立以人为本、科学发展的理念，树立正确的世界观、政绩观和利益观，正确认识以人为本和严格管理的关系，关爱员工与完成规定动作、实现受控管理的关系。严字当头，下决心处理那些不负责任、不敢管理、不严格管理的干部，处理那些自由散漫、不让管、不服管的人员，形成严格管理、严格要求、严格规范、严格执行的良好氛围，把集团公司“安全第一、环保优先、质量至上、以人为本”的理念落实到企业生产经营管理的各个环节。
一、事故单位简介
兰州石化公司合成橡胶厂主要生产合成橡胶、合成树脂和有机化工原料三大系列化工产品。现有8个联合车间，包括10万t/a丁苯橡胶装置、5.5万t/a丁苯橡胶装置、5万t/a丁腈橡胶装置、1.5万t/a丁腈橡胶装置、2万t/aABS树脂装置、1.5万t/aSAN树脂装置、6万t/a苯乙烯装置、4.5万t/a碳四抽提装置、8万t/aMTBE装置、丁钠橡胶装置和液体橡胶装置。
316#罐区位于兰州石化公司橡胶石化区的西北角，东面为24万t/a裂解装置，南面为烯烃装置，北面为丙烯腈装置，西面为公司内部铁路线。316#罐区共分两个区域，分别由合成橡胶厂和石油化工厂使用管理。罐区由储罐、火车装卸栈桥和汽车装卸栈桥组成。现有储罐30具，设计总容量10359.56m3。其中石油化工厂有22具储罐，储存物料主要为甲苯、轻、重碳九、裂解油、加氢汽油、正己烷、抽余油、丙烯、丙烷、1-丁烯、拔头油、轻烃。合成橡胶厂有8具400m3球罐，其中7具球罐主要储存裂解碳四和丁二烯物料，栈桥可装卸丙烯、拔头油、裂解油、加氢汽油、甲苯、抽余油、丁二烯、正已烷、1-丁烯等物料。
316#罐区主要作为24万t/a乙烯装置的中间罐区，接收外购及生产装置转送的原料，将储存在储罐内的原料输送至各装置。
二、事故经过
2010年1月6日零点班开始，合成橡胶厂316岗位开启P201/B泵外送R202（裂解碳四储罐）物料，同时接受来自石油化工厂烯烃装置产出的裂解碳四。此时，其余2具碳四储罐：R201罐内储存物料291m3，R204罐检修后未储存物料。7日15时30分，根据生产调度安排，停送R202（罐内当时有物料230m3）物料，并从烯烃装置接收裂解碳四(接收量约6吨/小时)；R201物料打循环。
17时15分左右，316岗位化工三班操作工王某按班长指令到罐区检查卸车流程，准备卸丁二烯汽车槽车。当王某走到罐区一层平台时，突然发现R202底部2号出口管线第一道阀门下弯头附近有大量碳四物料呲出，罐区防火堤内弥漫一层白雾，便立即跑回控制室，向班长孙某汇报。
17时19分，班长孙某向合成橡胶厂调度室报告，称R202底部管线泄漏，请求立即调消防车进行掩护，并同时安排岗位操作人员关闭R202底部第一道阀门，随即孙某带领操作工谢某、马某、丁某等全班人员到现场查看处理，同时安排王某负责疏散4号货位等待卸车的丁二烯槽车。与此同时，与罐区邻近的石油化工厂丙烯腈焚烧炉和1号化污岗位人员分别向石油化工厂调度报告，称橡胶厂316#罐区附近有大量白雾，泄漏及扩散速度很快。
17时22，班长孙某再次与调度联系，报告R202底部物料大量泄漏，人员无法进入。17时24分，泄漏物料沿铁路自备线及环形道路蔓延至石化厂丙烯腈装置焚烧炉区，遇到焚烧炉内明火后引起燃烧，外围火焰在迅速扩张后回烧至橡胶厂316#罐区，8秒钟后，达到爆炸极限的混合爆炸气在316球罐区附近发生空间闪爆。闪爆冲击波造成罐区部分罐底管线断裂，大量可燃物料泄漏燃烧。冲击波造成石油化工厂F1/C、D（拔头油罐）气相线断裂，部分铁路槽车移位。辐射热造成球罐区西侧丙烯丙烷罐区中F2/A（丙烯）、F3/A（丙烷）顶部液位计上法兰根处泄漏着火，并形成稳定燃烧。由于消防队及时予以冷却保护和隔离，丙烯丙烷罐区未发生爆炸，F1/A、B得到有效保护，未发生着火爆炸。
碳四泄漏后蔓延至常压罐区，常压罐区内同时发生空间闪爆，冲击波使其中部分罐的部分管线断裂，罐内物料外泄，在围堤内形成池火蔓延。辐射热先后引燃相邻的F8/A（甲苯罐）、F5（重碳九罐）、F10（裂解油罐），辐射热使其临近的管线变形断裂，造成系统管线物料泄漏。由于消防水的冷却降温，在F9/A、F10东边形成的水雾墙使火势得到控制，阻止了火灾向东边罐组扩延，有效保护了F9/A（正己烷）、F14（抽余油）、F8/C、F12（轻碳9）等储罐的安全。
17时23分，消防支队指挥中心接调度通知，要求消防车到316#罐区对泄漏现场进行掩护后，立即派车到316#罐区进行消防监护，消防车行驶到石油化工厂大门口时，听到第一次爆炸声。17时24分，消防指挥中心接到报警电话，立即指派公司全部消防力量迅速出警灭火。公司立即启动重特大事故应急预案，公司领导及相关部门人员及时赶赴现场，组织开展抢险灭火工作，按照应急要求，立即对周边装置紧急停工，并对316#罐区物料系统进行了隔离。根据现场火情及时请求兰州市消防支队进行增援。同时，公司消防队按照预案对燃烧储罐实施冷却控制火势，对R206，F1/A、B，F9/A（正己烷），F14（抽余油），F8/C，F12（轻碳9）罐等未燃烧储罐进行强制性冷却保护隔离，同时对罐区周边公用工程管廊、火炬管网、铁路槽车和汽车槽车实施隔离冷却，4小时后火势得到有效控制，避免了事故进一步扩大。
经过努力，事故明火于1月9日14时10分熄灭，事故得到完全控制。为确保工艺处理安全，防止轻组分物料挥发造成次生事故，留存丙烯丙烷罐区一处明火，确保残余物料控制燃烧，通氮气及蒸汽保护，最后明火于1月13日2时56分自燃熄灭。事故共造成6人死亡、1人重伤、5人轻伤。
三、事故原因
1.直接原因
兰州石化公司合成橡胶厂316#罐区R202底部2号出口管线第一道阀门后管线弯头突然失效，碳四物料大量泄漏，汽化后的物料沿铁路自备线及环形道路蔓延至距罐区北侧约80米处的石油化工厂丙烯腈装置焚烧炉，遇到焚烧炉内明火后引起燃烧，随后在316球罐区附近引发空间闪爆。这是事故发生的直接原因。
R202底部管线弯头失效原因为：弯头材料存在内在缺陷，其延展性和冲击韧性不符合国家标准，长期低温及荷载变化引起疲劳和材料低温脆性，这是造成开裂的直接原因；介质的泄漏对开裂口的冲刷以及温度和塌压等原因，导致开裂部位继续撕裂，引起局部塑性变形减薄。
2.间接原因
（1）车间压力管道管理缺失，专业管理人员工作失职。
2007年3月，合成橡胶厂对316#罐区的R203～R207储罐所属管线进行了检测，检测结果5具储罐底部管线存在“管线弯头处壁厚不合格，且腐蚀较严重”的现象，均判为四级，并将R201～R204罐底部管线更换计划列入2007年6月的检维修计划，但是具体实施中只对R201罐底部管线进行了更换。2007年9月30日，碳四车间设备管理人员齐某、王某、刘某在检修计划未完成的情况下，进行了工程验收，并办理了验收单和竣工决算，造成本应更换的管线未能得到及时更换。设备管理人员在明知检修计划没有全面实施的情况下，事故发生后，上述车间管理技术人员均认为R202罐底部管线在2007年进行了更换，暴露出专业管理人员严重失职。
（2）应急处置不到位。
橡胶厂316岗位的R201罐底部管线泄漏的应急预案中明确要求，“当储罐底部管线发生泄漏时，应关闭相关阀门；停止装卸车作业；联系提高消防水压力；打开备用罐阀门，准备接料；进行顶水作业；打开消防水幕；必要时进行放火炬”。岗位操作人员在发现管线泄漏后，尽管岗位操作人员进入现场进行处置，由于碳四物料在短时间内泄漏量大，罐区内大量白雾，人员进入困难。当班岗位员工未能按照应急预案进行关阀、顶水、打开事故喷淋和切换备用罐等应急处置，从而使物料大量泄漏及蔓延，最终导致了事故的进一步扩大。
调度人员应急意识不强。橡胶厂调度接到岗位裂解碳四泄漏的电话后，没有迅速认识到泄漏可能产生的严重后果，未及时采取有效的应急协调和处理。石化厂调度接到三次异常情况汇报电话，没有及时和橡胶厂调度联系。在异常情况下，员工缺乏必要的应急意识，没有采取充分的预警，分厂与分厂间、装置与装置间应急联动不及时、不通畅。
（3）本质安全存在缺陷。
316#罐区球罐建于1986年8月，未安装远程切断系统。事故发生时由于碳四浓度高，罐区防火堤内碳四汽化后呈雾状弥漫，人员进入罐区困难，无法及时关闭R202罐底部阀门，致使物料大量泄漏，无法控制。
（4）罐区布局不尽合理。
316#罐区建于20世纪60年代，储罐数量多，单罐容积小，物料品种多，装卸量大，造成岗位人员较多，罐区南侧建有火车和汽车装卸车栈桥，两个操作室距邻近罐区约30米。R202罐泄漏后，可燃物料迅速扩散至操作室及临近罐区，闪爆造成人员较大伤亡及火势扩大。
3.管理原因
（1）基层单位基础管理薄弱。
车间专业技术人员业务素质不高、责任心不强，对负责的装置工艺流程不熟，不能及时掌握管辖区域内的生产、设备状况，没有履行属地化管理和岗位安全生产职责。由于碳四车间设备主任岗位变动和设备管理人员体弱多病，设备管理人员对316#罐区的压力管道管理不到位，2008年和2009年再未对检修计划进行跟踪检查落实。该修未修，缺陷未及时消除。
（2）生产工艺管理存在薄弱环节。
对长期备用管线没有采取有效隔断措施。R202罐底部2号出料管线（事故发生管线供小碳四及回丁装置）自2008年8月小碳四抽提装置停工后长期备用。为防冻保温，该送料系统自罐根部第一道阀至防火堤处阀门一直未采取关闭阀门、加装盲板等有效隔断措施。
（3）隐患排查不彻底。
车间专业技术管理人员不能按照设计规范排查现场隐患，排查存在死角和盲区。橡胶厂在2007年7月申报的316#罐区隐患项目建议书为“316#罐区碱罐利用”。2009年11月申报的316#罐区隐患项目建议书为“增加罐区照明、装卸车天桥防腐、消防喷淋电磁阀更新和消防井渗水整治”。对316#罐区面向有爆炸、火灾危险区域的操作室仍设置玻璃门窗，球罐未设紧急切断阀等隐患，不符合防火设计规范，车间没有及时进行申报，相关部门也未及时发现。
（4）培训教育不到位，员工操作及应急能力差。
316#罐区虽然作为兰州石化公司重点部位进行管理，但作为橡胶厂而言属于辅助性装置，暴露出各项管理比较薄弱。尤其是员工年龄偏大，事故发生班组平均年龄51岁，并且班组五人当中有三人属于转岗员工，公司虽然进行了转岗前的培训，但事故暴露出员工操作能力和事故应急能力存在差距，反映出公司在员工培训方面针对性差，实效性不足，培训工作存在薄弱环节。
（5）专业管理存在薄弱环节。
公司及橡胶厂机动、生产、安全、人事等专业管理部门在生产管理、工艺管理、设备管理、巡检管理、现场管理、培训教育等方面存在薄弱环节，未能完全履行部门管理职责，安全责任制未完全落实，监督检查力度不够，管理标准不健全，工作标准不高，管理要求不严，专业管理存在“短板”，突出表现在制度和规定的执行力不强，专业管理粗放，未能及时发现和处理316#罐区设备、生产、应急、现场及基础管理存在问题。
四、责任者处理
1.合成橡胶厂厂长葛某，安全生产第一责任人，未完全履行其安全职责，对生产装置存在的隐患排查管理不到位，对管理人员严重失职失察，导致未完全落实检修计划，该修不修，对事故负有重要领导责任。依据《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》，给予行政记过处分，免去其橡胶厂厂长职务。
2.合成橡胶厂副厂长武某，对分管的设备管理业务监督、管理不力，对生产装置存在的隐患管理失控，对管理人员严重失职失察，导致未完全落实检修计划，该修不修，对事故负有主要领导责任。依据《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》，给予行政降级处分，免去其橡胶厂副厂长职务。
3.合成橡胶厂碳四车间主任兼党支部书记张某，安全生产第一责任人，在碳四车间任职的4个月内，未完全履行其安全职责，对生产装置存在的隐患认识不足，没有有效发现、排查装置存在的人员失职和安全隐患，对事故负有重要领导责任。依据《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》，给予行政记过处分。
4.合成橡胶厂碳四车间设备副主任齐某，2007年至2009年9月担任碳四车间主任（装置长）、安全第一责任人，2009年9月起担任碳四车间设备副主任，对设备制度执行管理不严，未监督、检查检修计划执行情况，对事故负有主要领导责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政撤职、党内严重警告处分。
5.合成橡胶厂机动科副科长陈某，对分管的压力管道监督管理不到位，对事故负有间接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政记过处分。
6.合成橡胶厂碳四车间生产副主任路某，2008年1月至2009年8月为碳四车间党支部书记，2009年9月起担任碳四车间生产副主任，对工艺制度执行管理不严，对事故负有间接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政警告处分。
7.合成橡胶厂碳四车间生产工艺组组长牛某，2007年12月至2009年9月任碳四车间副装置长，主管生产、安全工作，未完全履行岗位职责，对事故负有间接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政警告处分。
8.合成橡胶厂碳四车间综合组组长兼工会主席李某，2008年1月至2009年9月担任碳四车间副装置长，主管设备管理工作，未完全履行岗位职责，未按《压力管道安全技术监察规程》要求执行检修计划，对事故负有主要责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政降职处分。
9.合成橡胶厂碳四车间设备组组长王某，2007年8月至2007年12月担任碳四车间设备副主任（副装置长），主管设备管理工作，在2007年9月至12月期间未执行检修计划，岗位变更后对工作交接不清，对事故负有直接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政留用察看两年处分，并取消其预备党员资格。
10.合成橡胶厂碳四车间设备助理工程师刘某，检修施工期间对现场情况不了解，未执行检修计划，不正确履行岗位职责，对事故负有直接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政留用察看两年和开除党籍处分。
11.合成橡胶厂碳四车间工艺工程师赵某，2009年10月起主管碳四车间316#罐区生产技术管理，对岗位生产工艺管理不到位，未完全履行岗位职责，对事故负有间接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政警告处分。
12.合成橡胶厂碳四车间316#罐区操作服务人员曲某，对316#罐区未按照车间要求履行操作及管理责任，对事故负有间接责任。根据《兰州石化公司生产事故与应急管理规定》，给予行政记过处分。
13.合成橡胶厂碳四车间316#罐区化工三班操作服务人员王某，在事故调查过程中隐瞒真相，对事故原因调查造成影响。根据《兰州石化公司员工奖惩管理规定》，给予行政记过处分。
五、防范措施
1.立即召开公司干部大会和安全生产工作会议，进行传达部署，切实做好事故后的各项工作。围绕继续稳定炼油化工生产、停车装置的复工工作、冬季安全生产大检查和隐患排查等工作，做实、做细安全生产工作。
2.全面检查“作业和操作要受控”的执行情况。继续狠抓“反三违”工作，严格检查“六条禁令”和“作业和操作要受控”执行情况，全力抓好新版操作规程的培训工作，提高操作技能，确保每一次生产作业和现场操作活动受控。基层班组要利用班后会或班组安全活动的机会，播放典型事故录像片，分析炼化企业由于作业和操作不受控甚至失控导致的典型事故案例，对照自身的作业和操作，查找问题，分析原因，逐步养成“作业和操作要受控”的良好习惯。
3.组织开展以“痛思教训、扎扎实实打基础，严字当头、重塑形象显风范”为主题的全员大讨论活动。在组织干部员工认真学习领会集团公司《关于加强安全环保工作的紧急通知》和集团公司领导重要指示和讲话精神的基础上，从公司、分厂、车间、班组等层面，分层分级组织全体员工开展为期3个月的大讨论活动，深刻分析该起火灾爆炸事故发生的深层次原因，特别是干部员工在思想认识、价值观念、工作作风、行为习惯等方面存在的差距和问题，制定措施认真加以整改。通过大讨论活动，汲取事故惨痛教训，使各级干部和广大员工从灵魂深处受到深刻教育，使企业管理中存在的突出问题得到切实解决，干部作风进一步改进，员工队伍思想认识更加统一，把从严要求、从严管理落到实处，消除“低标准、老毛病、坏习惯、老好人”现象，使企业安全生产的基础更加牢固。
4.以应急演练为抓手，深入推进安全主题活动。针对此起事故暴露出基层单位员工安全技能不高、应急能力差等突出问题，围绕公司“学规程、反三违、抓演练、全员管”安全主题活动方案，以反三违和抓演练为重点，积极开展各项主题活动，全面夯实企业安全管理基础。
5.全面开展隐患和薄弱环节排查整治活动。认真开展三个方面的大排查活动：由公司安全环保处牵头，组织开展安全隐患全面排查，分级梳理，落实责任，抓好整改，使各类安全隐患及早发现、及时消除；由企管处牵头，逐级分析排查管理上的薄弱车间、薄弱班组和薄弱人员，分级组织专业处室、专业干部进行有针对性的帮助整改，促进公司整体管理水平的提高；由生产技术处和机动处负责，分析查找专业管理上的薄弱环节，特别是生产管理、工艺管理、设备管理、巡检管理、现场管理上存在的问题，从专业管理上消除不安全因素。特别是要加强制度的宣贯培训，在提高执行力上下功夫，使全体干部员工认真学习制度、熟练掌握制度、自觉遵守制度，坚决按制度规定和操作规程操作，真正形成制度管事、制度管人、制度管安全的局面。通过三项查找整治活动，在全公司上下掀起排查隐患、查找短板、抓住薄弱环节、加强专业管理的高潮，做到问题找得准、薄弱环节抓得住、整改措施落实到位，对建于20世纪60年代的球罐底部阀门及管道全部进行更换，到期的压力容器及管道及时进行检测，严禁超期使用，对于公司重点部位储罐设置远程控制系统，不断提高装置的本质安全。
6.加强员工培训和预案演练。根据员工队伍的实际情况，科学制定培训计划，确定培训内容，把系统培训和日常培训结合起来，坚持不懈开展安全教育。加强对员工的岗位培训，全面开展岗位练兵活动，坚持实行“双百”考试上岗，使员工熟练掌握岗位操作技能，掌握安全生产应知应会基本知识，切实增强员工安全生产意识，提高安全生产素质。要把提升员工安全技能和应急处理能力作为安全培训的核心，进一步完善事故应急预案，有针对性地加强预案演练、HSE体系培训和安全知识专题培训，努力提升员工保障安全的能力。
7.开展岗位安全责任制大检查。此次事故暴露出部分单位安全责任未完全落实，部分员工安全意识及技能有待进一步提高，要求各单位要针对本次事故教训，由各单位领导亲自带队，编制岗位安全责任制检查表，并逐项落实。公司将组织进行公司范围内的安全生产责任制检查，切实提高企业各项工作管理水平。
8.加强对各级干部的教育和管理。加强科学发展观的学习教育，使各级领导班子和领导干部牢固树立以人为本、科学发展的理念，树立正确的世界观、政绩观和利益观，正确认识以人为本和严格管理的关系，关爱员工与完成规定动作、实现受控管理的关系。严字当头，下决心处理那些不负责任、不敢管理、不严格管理的干部，处理那些自由散漫、不让管、不服管的人员，形成严格管理、严格要求、严格规范、严格执行的良好氛围，把集团公司“安全第一、环保优先、质量至上、以人为本”的理念落实到企业生产经营管理的各个环节。
