火灾事故
KNOWLEDGE呼和浩特石化公司“2008.1.7”着火事故
2008年1月7日11时5分，呼和浩特石化公司常减压联合车间发生了一起着火事故。事故造成1人死亡、1人重伤。
一、事故单位简介
呼和浩特石化公司常减压联合车间空气冷却器E1203属技改项目，2005年10月投产，是初馏塔、常压塔共用的空气冷却器，形式为表面蒸发式空气冷却器，东西向布置共3台，中间1台可互为备用。
二、事故经过
2008年1月5日19时20分，呼和浩特石化公司常减压联合车间四班班长连某在巡检时发现常压塔顶，及时汇报生产调度中心，将空冷切除。1月7日上午，常减压联合车间组织处理空气冷却器E1203漏的管束，准备用销子堵漏。10时30分左右，车间派装置工程师黄某带领维修车间维修工张某和王某携带工具到空气冷却器现场，黄某到常压塔顶空气冷却器处详细察看，确定有三根管束（下部西14、东14、东27）冻裂开口，并给现场的维修工进行交底，让其在空冷器端部的丝堵上做了标记。维修工按照标记拆除空冷下排西侧数第14根管束丝堵，刚松了三四扣，就发现有油从丝堵处呲出，维修工发现丝堵内部还有压力，就拧紧丝堵，要求车间继续处理，以满足检修条件。
黄某回到办公室向正在开会的三位车间领导进行汇报，车间领导提出，丝堵呲油说明内部有压力，要用蒸汽带吹扫管束，泄压、放油。黄某到操作室叫上操作工胡某，然后叫上检修工王某，再次上到空冷平台。
黄某在空冷平台的西面找到了一个废弃的防爆灯罩，交给胡某准备接油，自己站在空冷器的北侧阀门上，胡某站在由王某推过来的油桶上，黄某拿起扳手开始拧松维修工刚刚松过的丝堵。先用扳手松开后，又用手拧，随着丝堵的逐步旋出，油从丝堵处不断呲出，最后一股油喷泄而出，把胡某手中接油的玻璃灯罩打落在地，油品喷泄到对面的二层平台，黄某急忙用手堵泄漏点，同时让胡某下去尽快取丝堵，但由于各丝堵间缝隙较小，手掌捂不严实，油品仍然不断喷出，于是黄某急忙取下自己头上戴得安全帽，挡住油品流动方向，让油品流到空冷器下部的冷却水槽里。黄某和胡某身上有不少油，尤其是黄某身上更多。就在这时站在北面西侧平台上一直注视他们作业的维修工王某忽然听到平台下部“轰”的一声，向下一看，对面平台和管廊下面已经起火，王某大喊一声：“着火拉，快跑”！他随后沿管架北侧向西跑去，在西南部跨过护栏，跳到离空冷平台三米多高的管排上，沿着管廊跑到西侧，从塔区梯子下到地面；胡某从空冷东侧平台的斜梯跑出去，全身是火，沿着管廊平台向东跑去，车间人员发现后，用灭火器把胡某身上的火扑灭，并及时把他送到医院救治。黄某发现着火就朝初常顶空冷之间的空道跑去，火灾扑灭后，人们发现黄某倒在现场空冷平台上，将他送到医院抢救，经医生诊断已死亡。
三、事故原因
1.直接原因
空冷器管箱堵头卸下后，由于空冷内存压（常压塔操作压力0.087MPa），导致油气喷出，大量油气喷到对面换热器平台后，沿着平台上一个直径约15cm的洞以及一穿越平台的管线周围缝隙流至地面，部分油气流到换热器E1118A减压渣油入口管线上（原油与减压渣油换热器，减渣入换热器温度361.7℃），减压渣油入换热器的加强圈信息孔有渣油微漏现象，由于减压渣油泄漏小所以一直冒青烟，未见明火，但其状态属于微燃（此现象已在1月8日恢复生产后打开换热器E1118A外保温得到证实）。但当油气流至信息孔后，与属于微燃的减压渣油接触后发生局部闪爆，从而将油气喷到的地方引燃，火势瞬间烧到空冷平台将黄某、胡某引燃。
2.间接原因
（1）公司对于临时作业管理不严，各管理部门没有在大、小调度会上要求车间编制合理的空冷处理临时作业卡并按程序审批，管理监督不到位；车间虽然开出设备检维修作业票，但内容简单，方案和措施填写有误，且故障及原因、检修内容、检修要求三个栏目空缺。
（2）没有编制此台空冷设备的检修作业规程。经了解，此次检修作业只是口头布置和领取任务，没有书面检修预案。
（3）此次检修发生事故的空冷器，未使用《空冷器检修施工作业指导书》，未在签字确认栏中签字。
（4）车间防冻防凝工作不到位，装置重点部位防冻防凝工作不落实，留有防冻死角，造成空冷管束冻裂。
四、防范措施
1.立即全面开展充实完善规程，认真学习规程，严格使用规程活动。
要加快充实完善八类卡片，对于有些针对性不强的规程要抓紧细化修订完善。在学习规程方面，加强岗位培训，开展岗位练兵活动，全面提高全体干部员工学习掌握规程的自觉性。在使用规程方面，要严格按照规程要求做，要加强操作的检查确认，使各项规程得到有效落实。
2.要加强设备的保养，从加强生产运行和设备日常维护管理上加以改进。
3.要做好卡片编制和使用的监督管理工作，严格按照“四有一卡”开展工作，要强化临时作业卡的编制和审核，无规程、无卡不能进入现场。
4.加强检修的票证管理，严格各项检修要求和措施的落实。从体系的建立和运行、票证管理、风险评价、安全措施等方面入手，加强施工安全体系建设，提高管理水平。
5.消除现场存在的安全隐患，包括这次事故暴露出的把卸放出油品放在冷却池，没有及时倒入污油罐；平台孔洞没有堵塞，造成油品可以直接落到下部的设备上，造成事故；装置的走梯冰雪没有清理，易造成人员跌伤；装置内缺少警示标志等。
6.要深刻汲取事故教训，改进管理，杜绝类似事故发生。
一、事故单位简介
呼和浩特石化公司常减压联合车间空气冷却器E1203属技改项目，2005年10月投产，是初馏塔、常压塔共用的空气冷却器，形式为表面蒸发式空气冷却器，东西向布置共3台，中间1台可互为备用。
二、事故经过
2008年1月5日19时20分，呼和浩特石化公司常减压联合车间四班班长连某在巡检时发现常压塔顶，及时汇报生产调度中心，将空冷切除。1月7日上午，常减压联合车间组织处理空气冷却器E1203漏的管束，准备用销子堵漏。10时30分左右，车间派装置工程师黄某带领维修车间维修工张某和王某携带工具到空气冷却器现场，黄某到常压塔顶空气冷却器处详细察看，确定有三根管束（下部西14、东14、东27）冻裂开口，并给现场的维修工进行交底，让其在空冷器端部的丝堵上做了标记。维修工按照标记拆除空冷下排西侧数第14根管束丝堵，刚松了三四扣，就发现有油从丝堵处呲出，维修工发现丝堵内部还有压力，就拧紧丝堵，要求车间继续处理，以满足检修条件。
黄某回到办公室向正在开会的三位车间领导进行汇报，车间领导提出，丝堵呲油说明内部有压力，要用蒸汽带吹扫管束，泄压、放油。黄某到操作室叫上操作工胡某，然后叫上检修工王某，再次上到空冷平台。
黄某在空冷平台的西面找到了一个废弃的防爆灯罩，交给胡某准备接油，自己站在空冷器的北侧阀门上，胡某站在由王某推过来的油桶上，黄某拿起扳手开始拧松维修工刚刚松过的丝堵。先用扳手松开后，又用手拧，随着丝堵的逐步旋出，油从丝堵处不断呲出，最后一股油喷泄而出，把胡某手中接油的玻璃灯罩打落在地，油品喷泄到对面的二层平台，黄某急忙用手堵泄漏点，同时让胡某下去尽快取丝堵，但由于各丝堵间缝隙较小，手掌捂不严实，油品仍然不断喷出，于是黄某急忙取下自己头上戴得安全帽，挡住油品流动方向，让油品流到空冷器下部的冷却水槽里。黄某和胡某身上有不少油，尤其是黄某身上更多。就在这时站在北面西侧平台上一直注视他们作业的维修工王某忽然听到平台下部“轰”的一声，向下一看，对面平台和管廊下面已经起火，王某大喊一声：“着火拉，快跑”！他随后沿管架北侧向西跑去，在西南部跨过护栏，跳到离空冷平台三米多高的管排上，沿着管廊跑到西侧，从塔区梯子下到地面；胡某从空冷东侧平台的斜梯跑出去，全身是火，沿着管廊平台向东跑去，车间人员发现后，用灭火器把胡某身上的火扑灭，并及时把他送到医院救治。黄某发现着火就朝初常顶空冷之间的空道跑去，火灾扑灭后，人们发现黄某倒在现场空冷平台上，将他送到医院抢救，经医生诊断已死亡。
三、事故原因
1.直接原因
空冷器管箱堵头卸下后，由于空冷内存压（常压塔操作压力0.087MPa），导致油气喷出，大量油气喷到对面换热器平台后，沿着平台上一个直径约15cm的洞以及一穿越平台的管线周围缝隙流至地面，部分油气流到换热器E1118A减压渣油入口管线上（原油与减压渣油换热器，减渣入换热器温度361.7℃），减压渣油入换热器的加强圈信息孔有渣油微漏现象，由于减压渣油泄漏小所以一直冒青烟，未见明火，但其状态属于微燃（此现象已在1月8日恢复生产后打开换热器E1118A外保温得到证实）。但当油气流至信息孔后，与属于微燃的减压渣油接触后发生局部闪爆，从而将油气喷到的地方引燃，火势瞬间烧到空冷平台将黄某、胡某引燃。
2.间接原因
（1）公司对于临时作业管理不严，各管理部门没有在大、小调度会上要求车间编制合理的空冷处理临时作业卡并按程序审批，管理监督不到位；车间虽然开出设备检维修作业票，但内容简单，方案和措施填写有误，且故障及原因、检修内容、检修要求三个栏目空缺。
（2）没有编制此台空冷设备的检修作业规程。经了解，此次检修作业只是口头布置和领取任务，没有书面检修预案。
（3）此次检修发生事故的空冷器，未使用《空冷器检修施工作业指导书》，未在签字确认栏中签字。
（4）车间防冻防凝工作不到位，装置重点部位防冻防凝工作不落实，留有防冻死角，造成空冷管束冻裂。
四、防范措施
1.立即全面开展充实完善规程，认真学习规程，严格使用规程活动。
要加快充实完善八类卡片，对于有些针对性不强的规程要抓紧细化修订完善。在学习规程方面，加强岗位培训，开展岗位练兵活动，全面提高全体干部员工学习掌握规程的自觉性。在使用规程方面，要严格按照规程要求做，要加强操作的检查确认，使各项规程得到有效落实。
2.要加强设备的保养，从加强生产运行和设备日常维护管理上加以改进。
3.要做好卡片编制和使用的监督管理工作，严格按照“四有一卡”开展工作，要强化临时作业卡的编制和审核，无规程、无卡不能进入现场。
4.加强检修的票证管理，严格各项检修要求和措施的落实。从体系的建立和运行、票证管理、风险评价、安全措施等方面入手，加强施工安全体系建设，提高管理水平。
5.消除现场存在的安全隐患，包括这次事故暴露出的把卸放出油品放在冷却池，没有及时倒入污油罐；平台孔洞没有堵塞，造成油品可以直接落到下部的设备上，造成事故；装置的走梯冰雪没有清理，易造成人员跌伤；装置内缺少警示标志等。
6.要深刻汲取事故教训，改进管理，杜绝类似事故发生。
