火灾事故
KNOWLEDGE兰州石化公司“2007.2.6”火灾事故
2007年2月6日15时15分，兰州石化公司橡胶厂碳四车间发生一起火灾事故。事故造成6人受伤。
一、事故经过
2007年1月25日开始，兰州石化公司橡胶厂碳四车间发现脱重塔再沸器加热效果不好，经过车间调度会讨论分析，怀疑是再沸器H-125/d底部U型弯管存留亚硝酸钠水溶液造成换热效果差，并决定对再沸器进行检查确认。
2007年2月6日15时左右，车间主任李某、生产副主任戴某、工艺技术员高某、高级技师程某、当班操作人员王某、张某共6名员工进入现场进行检查确认。首先切断了H-125/d进料，在再沸器底部倒空线放空处加装排空阀后，由戴某打开再沸器H-125/d底部倒空线排空阀（DN50）约2～3扣缓慢排液，发现有淡黄色无味带泡沫状液体排出，约5分钟后发现有少量气相物料排出即关闭排空阀门。为排净残余液体，约5分钟后，戴某再次打开倒空线排空阀排液（阀门开度很小），发现有气相物料排出并夹带少量液体，随即关闭排空阀门。15时15分左右，当6人正在现场讨论下一步处理方案时，突然发生着火，在现场人员撤离后，H-125/d内部发生剧烈反应，H-125/d压力迅速增加，造成上封头崩开，并导致H-125/d进脱重塔（T-112A）管线损坏，同时引起丁二烯萃取精馏塔（T-103B）部分法兰、人孔憋压泄漏，引发第一萃取塔及脱重脱轻塔再沸器H-125/d和H-121C及与塔连接管线处着火。6人不同程度受伤。
二、事故原因
1.直接原因
再沸器H-125/d中存在丁二烯过氧化物和端聚物。排出的淡黄色带泡沫状液体中含有丁二烯过氧化物和端聚物，遇空气自燃闪爆，在第一次闪爆的冲击和再沸器壳程持续加热的情况下，再沸器内的丁二烯过氧化物和端聚物激烈反应，造成再沸器爆炸。这是事故发生的直接原因。同时，不排除丁二烯硝基化合物存在的可能。
2.间接原因
（1）相关人员对丁二烯过氧化物或端聚物的危险性认识不足。在检查确认过程中，排出的淡黄色无味带泡沫状液体，与以往认识中的丁二烯过氧化物或端聚物在形态上不同。同时，排出液体与亚硝酸钠液体的颜色相近，参加现场检查确认的人员一致认为排出的液体是亚硝酸钠水溶液，不可能是丁二烯过氧化物或端聚物，没有引起警觉。这是事故发生的一个间接原因。
（2）再沸器H-125/d管线设计存在缺陷，为丁二烯过氧化物和端聚物形成创造了条件。据现场勘察发现，H-125/d进料管线与其他3台再沸器的进料管线相比，存在约500mm的高度差，易造成亚硝酸钠水溶液的液封，且H-125/d进料管线与其他再沸器相比流程相对较长，造成物料流动阻力大，易形成丁二烯过氧化物和端聚物。这是事故发生的又一个间接原因。
（3）再沸器H-125/d壳程乙腈加热未停，使聚集在再沸器中的丁二烯过氧化物和端聚物活性增加。在再沸器H-125/d检查确认过程中，由于未切断壳程乙腈加热，高温导致聚集在再沸器中的丁二烯过氧化物和端聚物反应激烈，可能是造成H-125/d爆炸的一个间接原因。
（4）再沸器H-125/d缺少足够的亚硝酸钠保护，可能是产生丁二烯过氧化物或自聚物的原因。因T-112A塔釜的特殊结构，只含有少量的亚硝酸钠，与塔内每小时1t左右的循环量相比要少得多，可能难以起到有效的保护作用。
三、防范措施
1.认真汲取事故教训。要严格按照“四不放过”的原则，进一步从工艺、设备、技术、管理和操作技能等方面认真查找原因。同时邀请有关技术人员和专家共同做好技术分析，制定有效的防范措施，实现装置生产运行受控，确保不再发生同类事故。目前已经委托石化研究院对丁二烯过氧化物和自聚物的形成机理进行研究，委托兰州大学对丁二烯与亚硝酸钠形成硝基化合物的机理进行研究。
2.举一反三，认真对碳四及丁二烯生产储运系统和相关的工艺操作、设备管理方面及各个环节进行检查，分析相关数据，建立过氧化物和聚合物监控办法，迅速制定有效的防范措施及相关的规定，进一步完善操作规程，严禁开放式排放丁二烯生产过程中的各类物料，同时对丁二烯生产过程中再沸器增加自聚物和过氧化物的去活和蒸煮专用流程，彻底消除隐患，实现装置生产运行受控，确保不再发生同类事故。同时，结合事故分析及科研单位的研究结果，编制完善公司含丁二烯物料的安全操作技术规程。
3.进一步加强安全基础管理工作，确保本质安全。要牢固树立“安全第一，环保优先，以人为本”的理念，持续深入开展以“强三基、反三违、严达标、除隐患”为主题的“安全环保基础年”活动，夯实基础管理。同时要严格按照“四有工作法”认真制定落实装置运行和优化方案，抓好装置运行的检查确认，实现装置的安全、平稳、周全、有序运行。
4.强化安全技术教育和培训，全面提高员工的安全综合素质，员工技术业务素质低，安全意识薄弱是制约企业实现安全生产长治久安的一个重要因素，为提高员工整体安全素质，要把强化安全技术教育培训作为经常性的管理工作，采取集中培训和日常安全教育相结合的方式，不断加大安全教育力度。要按照“三个百分之百”的要求，认真开展“双百”上岗制、职业技能大赛、岗位练兵、业务培训、预案演练和仿真模拟训练等活动，进一步提高员工的专业知识水平、实际操作能力、辨识风险能力和应急处理能力。
一、事故经过
2007年1月25日开始，兰州石化公司橡胶厂碳四车间发现脱重塔再沸器加热效果不好，经过车间调度会讨论分析，怀疑是再沸器H-125/d底部U型弯管存留亚硝酸钠水溶液造成换热效果差，并决定对再沸器进行检查确认。
2007年2月6日15时左右，车间主任李某、生产副主任戴某、工艺技术员高某、高级技师程某、当班操作人员王某、张某共6名员工进入现场进行检查确认。首先切断了H-125/d进料，在再沸器底部倒空线放空处加装排空阀后，由戴某打开再沸器H-125/d底部倒空线排空阀（DN50）约2～3扣缓慢排液，发现有淡黄色无味带泡沫状液体排出，约5分钟后发现有少量气相物料排出即关闭排空阀门。为排净残余液体，约5分钟后，戴某再次打开倒空线排空阀排液（阀门开度很小），发现有气相物料排出并夹带少量液体，随即关闭排空阀门。15时15分左右，当6人正在现场讨论下一步处理方案时，突然发生着火，在现场人员撤离后，H-125/d内部发生剧烈反应，H-125/d压力迅速增加，造成上封头崩开，并导致H-125/d进脱重塔（T-112A）管线损坏，同时引起丁二烯萃取精馏塔（T-103B）部分法兰、人孔憋压泄漏，引发第一萃取塔及脱重脱轻塔再沸器H-125/d和H-121C及与塔连接管线处着火。6人不同程度受伤。
二、事故原因
1.直接原因
再沸器H-125/d中存在丁二烯过氧化物和端聚物。排出的淡黄色带泡沫状液体中含有丁二烯过氧化物和端聚物，遇空气自燃闪爆，在第一次闪爆的冲击和再沸器壳程持续加热的情况下，再沸器内的丁二烯过氧化物和端聚物激烈反应，造成再沸器爆炸。这是事故发生的直接原因。同时，不排除丁二烯硝基化合物存在的可能。
2.间接原因
（1）相关人员对丁二烯过氧化物或端聚物的危险性认识不足。在检查确认过程中，排出的淡黄色无味带泡沫状液体，与以往认识中的丁二烯过氧化物或端聚物在形态上不同。同时，排出液体与亚硝酸钠液体的颜色相近，参加现场检查确认的人员一致认为排出的液体是亚硝酸钠水溶液，不可能是丁二烯过氧化物或端聚物，没有引起警觉。这是事故发生的一个间接原因。
（2）再沸器H-125/d管线设计存在缺陷，为丁二烯过氧化物和端聚物形成创造了条件。据现场勘察发现，H-125/d进料管线与其他3台再沸器的进料管线相比，存在约500mm的高度差，易造成亚硝酸钠水溶液的液封，且H-125/d进料管线与其他再沸器相比流程相对较长，造成物料流动阻力大，易形成丁二烯过氧化物和端聚物。这是事故发生的又一个间接原因。
（3）再沸器H-125/d壳程乙腈加热未停，使聚集在再沸器中的丁二烯过氧化物和端聚物活性增加。在再沸器H-125/d检查确认过程中，由于未切断壳程乙腈加热，高温导致聚集在再沸器中的丁二烯过氧化物和端聚物反应激烈，可能是造成H-125/d爆炸的一个间接原因。
（4）再沸器H-125/d缺少足够的亚硝酸钠保护，可能是产生丁二烯过氧化物或自聚物的原因。因T-112A塔釜的特殊结构，只含有少量的亚硝酸钠，与塔内每小时1t左右的循环量相比要少得多，可能难以起到有效的保护作用。
三、防范措施
1.认真汲取事故教训。要严格按照“四不放过”的原则，进一步从工艺、设备、技术、管理和操作技能等方面认真查找原因。同时邀请有关技术人员和专家共同做好技术分析，制定有效的防范措施，实现装置生产运行受控，确保不再发生同类事故。目前已经委托石化研究院对丁二烯过氧化物和自聚物的形成机理进行研究，委托兰州大学对丁二烯与亚硝酸钠形成硝基化合物的机理进行研究。
2.举一反三，认真对碳四及丁二烯生产储运系统和相关的工艺操作、设备管理方面及各个环节进行检查，分析相关数据，建立过氧化物和聚合物监控办法，迅速制定有效的防范措施及相关的规定，进一步完善操作规程，严禁开放式排放丁二烯生产过程中的各类物料，同时对丁二烯生产过程中再沸器增加自聚物和过氧化物的去活和蒸煮专用流程，彻底消除隐患，实现装置生产运行受控，确保不再发生同类事故。同时，结合事故分析及科研单位的研究结果，编制完善公司含丁二烯物料的安全操作技术规程。
3.进一步加强安全基础管理工作，确保本质安全。要牢固树立“安全第一，环保优先，以人为本”的理念，持续深入开展以“强三基、反三违、严达标、除隐患”为主题的“安全环保基础年”活动，夯实基础管理。同时要严格按照“四有工作法”认真制定落实装置运行和优化方案，抓好装置运行的检查确认，实现装置的安全、平稳、周全、有序运行。
4.强化安全技术教育和培训，全面提高员工的安全综合素质，员工技术业务素质低，安全意识薄弱是制约企业实现安全生产长治久安的一个重要因素，为提高员工整体安全素质，要把强化安全技术教育培训作为经常性的管理工作，采取集中培训和日常安全教育相结合的方式，不断加大安全教育力度。要按照“三个百分之百”的要求，认真开展“双百”上岗制、职业技能大赛、岗位练兵、业务培训、预案演练和仿真模拟训练等活动，进一步提高员工的专业知识水平、实际操作能力、辨识风险能力和应急处理能力。
