火灾事故
KNOWLEDGE兰州石化公司“2006.5.29”火灾事故
2006年5月29日15时28分，兰州石化公司有机厂苯胺车间废酸提浓单元，在检修过程中发生闪爆着火事故。事故导致4人死亡、4人重伤、7人轻伤。
一、事故单位简介
兰州石化公司有机厂始建于1965年，主要有促进剂M、促进剂DM、促进剂CBS、环己胺和苯胺等5套生产装置。苯胺生产装置设计生产能力为7万t/a苯胺和10万t/a硝基苯，2003年投资建设，2005年1月开始投产运行。
苯胺装置由4个化工生产单元（天然气制氢单元、硝基苯单元、苯胺单元、废酸提浓单元）和辅助单元（罐区单元、铁路栈台单元）组成。工艺流程为天然气经过造气、脱硫转化、变压吸附等生产出99.9%的氢气；浓硝酸、浓硫酸配制的混酸与石油苯经过硝化反应釜进行硝化反应，分离出精硝基苯；氢气与硝基苯在流化床反应器中，在催化剂作用下生成苯胺，经精馏得到成品苯胺。
废酸提浓单元工艺流程为硝基苯单元产生的67%～70%的废酸，经浓缩器在真空条件下浓缩为浓度大于83%的硫酸，供硝化单元重复使用。废酸浓缩单元浓缩后产生的轻组分经换热冷却后进入酸冷凝液储罐（V-5104），主要成分是小于0.5%硫酸和小于0.5%硝酸的水溶液及少量有机物（苯、硝基苯）。
二、事故经过
2006年5月25日9时，根据兰州石化公司大检修计划安排，有机厂苯胺车间分单元停车，经过倒空、清洗，至28日开始办理当日检修设备交出手续。5月29日上午，有机厂安排甘肃某公司在废酸提浓单元室内一楼东南角进行落水管预制作业和建筑物维护作业。13时30分，甘肃某公司粉刷班安排16人在1～4层进行建筑物维护作业；14时20分，甘肃某公司综合班3人在一楼东南角进行落水管预制作业；15时，兰州石化公司维达公司维修五分公司（以下简称维修五分公司）8人在一楼室内北侧进行酸冷凝液储罐（V-5104）拆除更换作业，维达公司电气仪表分公司2人在酸冷凝液储罐（V-5104）顶部平台拆除该罐雷达液位表。在拆卸酸冷凝液储罐下封头出口法兰时，发现有黄色液体流出，检修人员随即派人找废酸提浓单元负责人了解情况。15时28分，就在废酸提浓单元负责人赶到现场时，突然发生爆燃并引发火灾，造成4人死亡、11人受伤。
三、事故原因
1.直接原因
维修五分公司作业人员在废酸提浓单元拆卸6m3酸冷凝液储罐（V-5104）作业过程中，松开下封头出口管法兰时，从该法兰口流出含苯酸性水，水中的苯在该罐围堰内累积，达到一定浓度后扩散，在北风的作用下，遇到甘肃某公司在东南角预制落水管电焊作业产生的明火，发生瞬间爆燃并引发火灾。
2.间接原因
（1）当班操作人员在停车过程中未严格按照《废酸提浓单元岗位操作法（试行）》操作。按照操作法要求应在停止加料46分钟后才能停真空泵，而从查阅DCS趋势可知，实际操作是在停止加料3分钟后即停真空泵，导致游离苯从酸性水中析出，随酸性水进入酸冷凝液储罐。这是酸性水中含苯的重要原因。
（2）停车倒空过程违反操作规程。当班操作人员将废酸提浓单元系统物料倒空至雷达液位计显示为零，酸冷凝液储罐（V-5104）实际未放尽倒空，初步计算有0.2m3的酸性水。这是酸冷凝液储罐有酸性水的直接原因之一。
（3）清洗过程违反操作规程。按照《兰州石油化工公司检维修作业安全管理规定》的相关要求，“存有易燃、可燃、有毒有害、腐蚀性物料的设备、容器、管道在检修作业前，应进行相应的蒸汽吹扫、热水洗煮、中和、氮气置换，使其内部不再含有残余物料，同时按标准要求进行分析，合格后交检修单位检修”。但有机厂废酸提浓单元停车后，没有对酸冷凝液储罐（V-5104）进行清洗，就向检修单位办理了设备交出单。这是罐内有酸性水的另一直接原因。
（4）有机厂违反公司停工指令。公司明确要求有机厂苯胺装置于5月25日9时各单元主反应岗位停止投料，转化炉熄火、降温，系统进行倒空、清洗，依据网络计划严格执行有关停工方案及停工操作规程，并于5月29日9时将转化炉系统交付检修单位，5月31日9时将苯胺装置整体交付检修单位。而有机厂在5月29日提前安排检修单位和建筑维护单位进入废酸提浓单元施工作业。这是有机厂简化停工程序和现场生产组织混乱的原因之一。
（5）作业场所实施动火作业。有机厂在同一施工作业场所安排了动火作业。同时，对多种作业活动没有统一管理，动火监护人在实施监护期间位于废酸提浓单元北门外，不能及时观察到动火现场周围发生的异常变化，未能认真履行监护人职责；同时维修五分公司的作业人员在拆卸酸冷凝液储罐（V-5104）出口法兰时，发现异常情况未及时采取措施，也未告知动火作业者。
（6）设计、施工方提供的废酸提浓技术资料中未对系统可能存在苯的危险性进行描述，没有对可能产生的危险有害因素进行辨识，进而采取有效的对策措施。技术交底不完善也是事故发生的重要原因之一。
四、防范措施
1.加强炼化装置检维修作业安全管理，生产单位切实履行安全生产主体责任，严密编制停工检修方案，合理安排工期，提供符合检维修作业的安全生产条件。
2.生产单位应合理有序组织安排生产活动，选择符合安全作业资质的施工作业单位和分承包商，并对施工作业各方实行统一协调管理，加强交叉施工作业现场监督检查。
3.生产单位和施工单位都必须严格执行各项规章制度和操作规程，加强生产受控管理，按规定办理各种票证，只有规定动作，杜绝自选动作，狠反“图省事、走捷径”等“三违”行为。
4.进一步完善安全监督约束机制，要加大对施工检维修项目、临时检维修项目和辅助生产单元的监督检查力度，有效发挥异体安全监督作用。
一、事故单位简介
兰州石化公司有机厂始建于1965年，主要有促进剂M、促进剂DM、促进剂CBS、环己胺和苯胺等5套生产装置。苯胺生产装置设计生产能力为7万t/a苯胺和10万t/a硝基苯，2003年投资建设，2005年1月开始投产运行。
苯胺装置由4个化工生产单元（天然气制氢单元、硝基苯单元、苯胺单元、废酸提浓单元）和辅助单元（罐区单元、铁路栈台单元）组成。工艺流程为天然气经过造气、脱硫转化、变压吸附等生产出99.9%的氢气；浓硝酸、浓硫酸配制的混酸与石油苯经过硝化反应釜进行硝化反应，分离出精硝基苯；氢气与硝基苯在流化床反应器中，在催化剂作用下生成苯胺，经精馏得到成品苯胺。
废酸提浓单元工艺流程为硝基苯单元产生的67%～70%的废酸，经浓缩器在真空条件下浓缩为浓度大于83%的硫酸，供硝化单元重复使用。废酸浓缩单元浓缩后产生的轻组分经换热冷却后进入酸冷凝液储罐（V-5104），主要成分是小于0.5%硫酸和小于0.5%硝酸的水溶液及少量有机物（苯、硝基苯）。
二、事故经过
2006年5月25日9时，根据兰州石化公司大检修计划安排，有机厂苯胺车间分单元停车，经过倒空、清洗，至28日开始办理当日检修设备交出手续。5月29日上午，有机厂安排甘肃某公司在废酸提浓单元室内一楼东南角进行落水管预制作业和建筑物维护作业。13时30分，甘肃某公司粉刷班安排16人在1～4层进行建筑物维护作业；14时20分，甘肃某公司综合班3人在一楼东南角进行落水管预制作业；15时，兰州石化公司维达公司维修五分公司（以下简称维修五分公司）8人在一楼室内北侧进行酸冷凝液储罐（V-5104）拆除更换作业，维达公司电气仪表分公司2人在酸冷凝液储罐（V-5104）顶部平台拆除该罐雷达液位表。在拆卸酸冷凝液储罐下封头出口法兰时，发现有黄色液体流出，检修人员随即派人找废酸提浓单元负责人了解情况。15时28分，就在废酸提浓单元负责人赶到现场时，突然发生爆燃并引发火灾，造成4人死亡、11人受伤。
三、事故原因
1.直接原因
维修五分公司作业人员在废酸提浓单元拆卸6m3酸冷凝液储罐（V-5104）作业过程中，松开下封头出口管法兰时，从该法兰口流出含苯酸性水，水中的苯在该罐围堰内累积，达到一定浓度后扩散，在北风的作用下，遇到甘肃某公司在东南角预制落水管电焊作业产生的明火，发生瞬间爆燃并引发火灾。
2.间接原因
（1）当班操作人员在停车过程中未严格按照《废酸提浓单元岗位操作法（试行）》操作。按照操作法要求应在停止加料46分钟后才能停真空泵，而从查阅DCS趋势可知，实际操作是在停止加料3分钟后即停真空泵，导致游离苯从酸性水中析出，随酸性水进入酸冷凝液储罐。这是酸性水中含苯的重要原因。
（2）停车倒空过程违反操作规程。当班操作人员将废酸提浓单元系统物料倒空至雷达液位计显示为零，酸冷凝液储罐（V-5104）实际未放尽倒空，初步计算有0.2m3的酸性水。这是酸冷凝液储罐有酸性水的直接原因之一。
（3）清洗过程违反操作规程。按照《兰州石油化工公司检维修作业安全管理规定》的相关要求，“存有易燃、可燃、有毒有害、腐蚀性物料的设备、容器、管道在检修作业前，应进行相应的蒸汽吹扫、热水洗煮、中和、氮气置换，使其内部不再含有残余物料，同时按标准要求进行分析，合格后交检修单位检修”。但有机厂废酸提浓单元停车后，没有对酸冷凝液储罐（V-5104）进行清洗，就向检修单位办理了设备交出单。这是罐内有酸性水的另一直接原因。
（4）有机厂违反公司停工指令。公司明确要求有机厂苯胺装置于5月25日9时各单元主反应岗位停止投料，转化炉熄火、降温，系统进行倒空、清洗，依据网络计划严格执行有关停工方案及停工操作规程，并于5月29日9时将转化炉系统交付检修单位，5月31日9时将苯胺装置整体交付检修单位。而有机厂在5月29日提前安排检修单位和建筑维护单位进入废酸提浓单元施工作业。这是有机厂简化停工程序和现场生产组织混乱的原因之一。
（5）作业场所实施动火作业。有机厂在同一施工作业场所安排了动火作业。同时，对多种作业活动没有统一管理，动火监护人在实施监护期间位于废酸提浓单元北门外，不能及时观察到动火现场周围发生的异常变化，未能认真履行监护人职责；同时维修五分公司的作业人员在拆卸酸冷凝液储罐（V-5104）出口法兰时，发现异常情况未及时采取措施，也未告知动火作业者。
（6）设计、施工方提供的废酸提浓技术资料中未对系统可能存在苯的危险性进行描述，没有对可能产生的危险有害因素进行辨识，进而采取有效的对策措施。技术交底不完善也是事故发生的重要原因之一。
四、防范措施
1.加强炼化装置检维修作业安全管理，生产单位切实履行安全生产主体责任，严密编制停工检修方案，合理安排工期，提供符合检维修作业的安全生产条件。
2.生产单位应合理有序组织安排生产活动，选择符合安全作业资质的施工作业单位和分承包商，并对施工作业各方实行统一协调管理，加强交叉施工作业现场监督检查。
3.生产单位和施工单位都必须严格执行各项规章制度和操作规程，加强生产受控管理，按规定办理各种票证，只有规定动作，杜绝自选动作，狠反“图省事、走捷径”等“三违”行为。
4.进一步完善安全监督约束机制，要加大对施工检维修项目、临时检维修项目和辅助生产单元的监督检查力度，有效发挥异体安全监督作用。
