机械伤害
KNOWLEDGE设备故障 压伤左脚
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企业名称
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贵州分公司碳素厂
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发生事故时间
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2006年4月28日
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伤亡人数
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重伤1人
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生产过程
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碳素生产
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直接经济损失
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4万元
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间接经济损失
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1万元
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事故经过：
2006年4月28日约19：30分，碳素厂一焙烧车间3＃生阳极碳块编组机组（下简称3＃编组站）不能自动编块，电工雷某、陈某、王某三人一同到现场处理。陈某要求焙烧工李某手动控制编了一块生阳极后，设备仍不能自动控制（此时1#架上共编四块生阳极）。陈某要求焙烧工李某将设备转换开关置于自动控制下检查设备故障。雷某进入3＃编组站遮栏内，左脚站在台车轨道上，右脚悬空，左手扶在台车上，右手遮挡1#架尾端光电开关，接着台车从西向东朝雷某移动，台车轮压住雷某左足受伤。
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事故原因：
1、直接原因：雷某未认真执行检修工作属地管理原则，在未断开电源的情况下，擅自进入3＃编组站遮栏内从事检修作业，左脚站在台车轨道上，用右手遮挡3＃编组站1#架尾端光电开关，导致台车行驶轮压伤雷某左足（1#架上编满七块，1#架尾端的光电开关将感应到满块的信号，3＃编组站的台车将会自动运行编2#空架）。
2、间接原因：
（1）电工二班倒班工作组陈某、王某未认真执行检修工作属地管理原则，未做好对雷某的安全管理。
（2）检修车间主任凤某，该车间新组建后未按照分公司《安全教育制度》的规定组织雷某的车间、班组两级安全教育，属地管理原则未详细明确倒班电工安全负责人。
（3）碳素厂设备副厂长陈某，新组建的检修车间是其安全管理责任区，对安全管理责任区的安全监督管理不到位。
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事故责任及处理情况：
1、检修车间电工二班电工陈某、王某，在检修车间成立前是一焙烧车间电工，按照属地管理原则应对处理一焙烧二厂房3＃编组站不能自动的检修安全工作负责，违反了碳素厂、检修车间的属地管理规定，陈某、王某对该事故的发生负有主要责任。根据分公司《安全环保考核制度》附录二第3.1.5条的规定，对事故的主要责任者陈某、王某分别考核扣款1500元。
2、雷某对3＃编组站设备及检修安全事项不熟悉，擅自进入3＃编组站遮栏内极不安全位置，并用右手遮挡3＃编组站1#架尾端光电开关，导致置于自动控制下的台车从西向东行驶，违反了碳素厂、检修车间的属地管理和电工安全规程“作业前应将施工设备的电源断开”的规定，雷某对该事故的发生负有次要责任。根据分公司《安全环保考核制度》附录二第3.1.5条的规定，对事故的次要责任者雷某考核扣款1000元。
3、检修车间主任凤某，未按照分公司《安全教育制度》规定内容组织开展车间、班组两级安全教育，合并后员工不知道3＃编组站等新环境存在的危险因素及防范措施，发生事故后救援人员也没有及时实施正确救援措施（第三次救援才成功），导致伤情进一步扩大，违反了分公司《安全生产责任制》第4.7.6条“对新调入员工，组织车间级和班组级安全教育”之规定，对该事故的发生负有其他责任。根据分公司《安全环保考核制度》附录二第3.1.5条的规定，对事故的其他责任者凤某考核扣款500元。
4、车间副主任张某，分管车间安全工作，未按照分公司《安全生产责任制》第4.9.3条“协助行政一把手做好4.7.2至4.7.8的安全生产管理工作”之规定，对该事故的发生负有其他责任。根据分公司《安全环保考核制度》附录二第3.1.5条的规定，对事故的其他责任者张某考核扣款500元。
5、车间安全员林某，碳素厂成立检修车间前是一煅烧车间安全员，未按照分公司《安全教育制度》第4.10.5条“组织车间级、班组级四级安全教育”之规定，对该事故的发生负有其他责任。根据分公司《安全环保考核制度》附录二第3.1.5条的规定，对事故的其他责任者林某考核扣款500元。
6、检修车间是碳素厂设备副厂长陈某的安全管理责任区，凤某是该车间安全生产第一责任人，未认真履行《安全生产责任制》第4.2条的规定，对该事故的发生负有其他责任。根据分公司《安全生产行政责任追究制度》第5.4条关于重伤事故行政责任追究的规定应向分公司写出书面检查。
7、碳素厂5月份在册员工2047人，其中检修车间318人；厂级领导6人。根据分公司《安全环保考核制度》附录二第1.1.2条的规定，对事故责任单位考核扣款（2053－318）×50＋（318-6）×100＝117950元。
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防范措施：
1、分公司安全环保部在分公司范围内通报该起事故，要求各单位、部室组织学习，吸取事故教训。
2、碳素厂应按照分公司《安全教育制度》的规定组织对厂内调动员工进行车间、班组安全教育，特别是车间安全管理制度。
3、碳素厂检修车间应组织车间员工进行技能培训，详细明确检修车间倒班电工安全负责人。
4、碳素厂安环科应按照分公司《安全教育制度》的规定组织肇事安全教育。
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