重庆宝田金穗锰业有限公司老田庄锰矿“3.28”较大冒顶事故

2017 年3月28日凌晨，重庆宝田金穗锰业有限公司(以下简称金穗公司)老田庄锰矿发生一起冒顶事故，造成3人死亡，直接经济损失408.3万元。

事故发生后，市安监局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，成立了由市安监局牵头，秀山县安监局、秀山县监察局、秀山县公安局、秀山县总工会等单位派人组成的“重庆宝田金穗锰业有限公司老田庄锰矿‘3·28’冒顶事故调查组”(以下简称调查组)，并邀请秀山县检察院参加。调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

金穗公司，成立于2009年3月31日，有限责任公司，企业法人代表吴育权，住所位于重庆市秀山县溶溪镇罗家村麻地河组，注册资本贰仟万元整，经营范围：锰矿地下开采，销售锰矿、锰粉等。

(二)事故矿山情况

金穗公司老田庄锰矿位于重庆市秀山县西北方向，距秀山县城约30 km，行政区划隶属秀山县溶溪镇罗家村、高楼村。2011年4月11日，取得了重庆市安全生产监督管理局批复的《重庆市非煤矿山新增建设项目批复书》(渝安监非煤新复字〔2011〕第070号)。2014年4月2日，取得了重庆市安全生产监督管理局批复的《关于重庆宝田金穗锰业有限公司老田庄锰矿安全设施设计的批复》(渝非煤地复〔2014〕017号)。2015年12月28日，取得了重庆市国土资源和房屋管理局颁发的《采矿许可证》(证号：C50000020130221101128800)，有效期为(2015年12月28日至2018年12月27日)。截止2017年3月28日，矿山处于新建建设期。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)现场勘察情况

事故地点位于老田庄锰矿井下+180m水平绞车房(详见图1)，事故发生时作业人员正在进行锚杆作业。绞车房被作业人员刷巷处理后，断面参数已扩大至：南北向长6900mm，东西向宽6300mm，高4300mm。刷巷过程中产生的矿碴堆于施工作业面，呈斜

坡状，西高东低，矿碴呈碎块状，块径50mm～800mm。

图1 事故发生位置

+180m绞车房的西帮高4300mm，由下至上：0～1000mm为炭质页岩，灰黑色，层状构造，中厚至厚层状，层面清晰，层间闭合，层厚100～900mm；1000～2500mm为锰矿，块状构造，主要由致密的菱锰矿组成，肉眼可见菱锰矿集晶呈透镜状紧密堆积，含脉石矿物夹层少而薄；2500～4300mm为炭质页岩，灰黑色，层状构造，中厚至厚层状，层面清晰，层间闭合，层厚100～900mm。经现场地质罗盘实测，岩层产状为95°∠20°，未见大的断裂地质构造。矿层顶板炭质页岩发育裂隙两组，其中裂隙Ⅰ产状18°∠85°，间距300～500mm，裂隙面宽0.5～2.5mm，充填物为方解石及该泥岩；裂隙Ⅱ产状295°∠88°，间距100～300mm，裂隙面宽0.5～2.5mm，充填物为方解石及钙泥岩。

图2 +180m绞车房裂隙分布情况

事故顶板垮落范围位于+180m绞车房掘进工作面西南侧，垮落体各界面清晰平整，西侧至裂隙Ⅱ-1裂隙面，南侧为裂隙I-1裂隙面，东侧以裂隙Ⅱ-2为界，北侧至裂隙I-2。垮落体沿东西向长4000mm，沿南北向宽2100mm，厚700mm，本次垮落体体积约5.88 m3，容重按2.1t/m3，重量约12.35吨。

图3 +180m绞车房冒顶区域

(二)事故发生经过

金穗公司老田庄锰矿发生事故时正处于建设期，金穗公司将其工人分为3个班次轮流下井作业，每班工作8个小时。王成亮(总经理兼矿长)、刘胜利(总工)、李学付(机电副矿长)等矿领导按照顺序轮流作为带班领导随工人一同下井。

2017年3月27日晚上21:00，公司安排余应付、蒋拥军、冉飞3名工人至+180m水平绞车房，进行锚杆布置作业，一同下井的当班矿领导为李学付。28日3:00许，李学付在与余应付等人通完电话后提前升井，回到宿舍睡觉。7:30分许，换班工人刘如均在井下电话报告，称矿井+180m水平绞车房的顶板垮塌，余应付、蒋拥军、冉飞3人被掩埋。

(三)事故救援情况

事故发生后，金穗公司立即组织工人进行自救。10:30余应付、蒋拥军被搜救出井，14:00冉飞被搜救出井，经抵达现场的120救护人员确认，3人均无生命体征。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

1.蒋拥军，男，身份证号码：513522197411104411，户籍地址：重庆市秀山县溶溪镇罗家村麻地河组；

2.余应付，男，身份证号码：513522196309154119，户籍地址：重庆市秀山县溶溪镇罗家村麻地河组；

3.冉飞，男，身份证号码：500241198412134113，户籍地址：重庆市秀山县溶溪镇罗家村陈家寨组；

该事故造成3人死亡，直接经济损失408.3万元。

四、事故发生的原因和事故性质

通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)和《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-86)分析认定，确定造成该次事故的原因如下：

(一)事故发生的直接原因

金穗公司老田庄锰矿+180m绞车房顶板岩层呈厚层状，自稳能力差，且由于作业人员在进行锚杆穿孔作业时，未预先护顶，顶板临空体受机械震动影响，在重力作用下坠落，导致事故发生。

(二)事故发生的间接原因

1.金穗公司落实企业主体责任不力

(1)违规进行喷锚作业

金穗公司未完善技术管理程序，未按照相关规程制定具体的技术措施，在进行+180m绞车房喷锚支护时，没有进行预先护定，违反了《金属非金属矿山安全规程》(GBl6423—2006)6.1.5.6 “在松软破碎的岩层中进行喷锚作业，应打超前锚杆，进行预先护顶”规定。

(2)未及时消除隐患、总工履职不到位

刘胜利作为金穗公司总工以及事故发生前一班的带班领导，明知+180m绞车房顶板存在冒顶隐患，但心存侥幸，没有及时采取措施消除隐患，也没有将该隐患告知下一班的带班领导李学付和作业人员，违反了《中华人民共和国矿山安全法》第十八条第一项“矿山企业必须对下列危害安全的事故隐患采取预防措施：(一)冒顶、片帮、边坡滑落和地表塌陷”、《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定。

(3)未执行交接班制度

金穗公司虽然制定有交接班制度，但在日常作业中并没有按照要求如实填写记录，并向接班领导说明井下存在的问题等，违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十一条“矿山企业领导应当认真填写带班下井交接班记录，并向接班的领导详细说明井下安全生产状况、存在的主要问题及其处理情况、需要注意的事项等”的规定。

(4)未严格执行隐患排查制度

金穗公司制定有“日、周、月”隐患排查制度，但在实际工作中没有严格执行，且存在隐患排查记录表填写造假的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”的规定。

(5)未严格执行“领导带班下井制度”

经调查，金穗公司的带班领导长期未与工人同时下井、同时升井，如事故当班的带班领导李学付按要求应该是在28日7:00等到交办人员下井后再与作业工人同时升井，但实际上李学付于28日3:00便提前升井回宿舍睡觉，《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条第一款“矿山企业是落实领导带班下井制度的责任主体，必须确保每个班次至少有1名领导在井下现场带班，并与工人同时下井、同时升井”的规定。

(6)对作业人员进出矿井管理不严格

经调查，金穗公司的出入井记录填写不实，存在签名代签、出入井时间填写不实的问题。

(7)教育培训不到位

金穗公司未严格执行教育培训制度，经抽查，部分工人的教育培训学时不足，个别甚至人员没有从未接受过教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定。

(8)主要负责人，督促、检查安全生产工作不到位

吴育权作为主持公司董事长、主要负责人，督促、检查安全生产工作不到位，没有及时消除生产安全事故隐患违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患” 的规定。

2.秀山县安监局履行安全监管职责不到位

秀山县安监局作为辖区非煤矿山主管部门，未认真履行行业安全管理职责，对金穗公司违规作业、未及时消除隐患、总工履职不到位、未执行交接班制度、带班领导提前离井、未严格执行隐患排查制度、出入井记录填写不实、教育培训不到位等问题失察。

3.溶溪镇政府履行属地监管职责不到位

溶溪镇政府属地监管不力，对金穗公司违规作业、未及时消除隐患、总工履职不到位、未执行交接班制度、带班领导提前离井、未严格执行隐患排查制度、出入井记录填写不实、教育培训不到位等问题失察。

(三)调查中发现的其他问题

1.金穗公司未经节后复工验收擅自恢复建设。经查，秀山县安监局于3月10日发文同意宝田金穗锰业公司复工，但金穗公司于2月6日便擅自恢复建设。

2.秀山县安监局

(1)执法不严，3月2日县安监局监管人员在对金穗公司进行复工验收时，发现该企业涉嫌未经验收擅自恢复建设，但未进一步调查核实；

(2)复工验收把关不严，县安监局在3月2日对金穗公司进行复工验收时，发现该企业不具备复工条件，并下达了限期整改书，且在3月15日才对其复查合格，但县安监局于3月6日便开会研究同意其复工，并于3月10日正式下文。

3.溶溪镇政府

(1)对企业停工期间监管不力，溶溪镇政府在2017年2月17日对金穗公司检查时，发现该企业未通过复工验收便在复工建设，但没有采取任何措施。

(2)复工验收把关不严，溶溪镇安监办参与了3月2日对金穗公司的复工验收，明知其存在隐患不具备复工条件且未通过复查，还在复工验收表上签字同意；

(四)事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)建议移送司法机关追究刑事责任的人员

1.王成亮，金穗公司总经理、矿长，老田庄锰矿的第一负责人，履职不到位，导致金穗公司存在违规作业、未及时消除隐患、总工履职不到位、带班领导提前离井、未严格执行隐患排查制度、出入井记录填写不实、教育培训不到位等问题，违反有关安全管理的规定，导致事故发生，对事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关处理；

2.刘胜利，金穗公司总工，作为事故发生前一班的带班领导，明知+180m绞车房顶板存在冒顶隐患，但心存侥幸，没有及时采取措施消除隐患，也没有将该隐患告知下一班的带班领导李学付和作业人员，违反有关安全管理的规定，导致事故发生，对事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关处理；

3.李学付，金穗公司机电副矿长，事故发生时的带班领导，违反有关安全管理的规定提前升井，对事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关处理。

(二)建议给予纪律处分的人员

1.杨帅，秀山县安监局煤监科科长，负责溶溪镇非煤矿山监管工作。对事故矿山监管不力，履职不到位，建议由秀山县监察局给予行政警告处分。

2.周斌，秀山县安监局非煤矿山科科长，负责非煤矿山科工作。对杨帅履职不到位的行为失察，建议由秀山县监察局给予行政警告处分。

3.周波，秀山县安监局副局长，分管非煤矿山科工作。对非煤矿山科工作人员履职不到位的行为失察，未严格执行《重庆市安全生产监督管理局关于认真做好非煤矿山复产复工验收工作的通知》(渝安监发〔2017〕3号)的要求，在对事故矿山进行节后复工验收时，在审核表上签字同意复工，建议由秀山县监察局给予诫勉谈话。

4.黎年平，溶溪镇政府副镇长，分管溶溪镇安监办工作，对安监办工作人员履职不到位的行为失察，对事故矿山属地监管不到位，建议由秀山县监察局给予行政警告处分。

5.杨华，溶溪镇政府镇长，主持镇政府工作，未严格执行《重庆市安全生产监督管理局关于认真做好非煤矿山复产复工验收工作的通知》(渝安监发〔2017〕3号)的要求，在对事故矿山进行节后复工验收时，未核实其是否达到复工条件，仍在审核表上签字同意，建议由秀山县监察局给予诫勉谈话。

(三)建议给予组织处理的人员

1.龙洪高，溶溪镇安监办主任，负责安监办工作，对事故矿山属地监管不到位，建议由溶溪镇政府给予辞退处理。

2.杨晋，秀山县安监局局长，主持县安监局全面工作。对县安监局工作人员履行非煤矿山监管不到位的行为负有领导责任，建议由秀山县监察局对其约谈。

3.白开锋，溶溪镇党委书记，主持溶溪镇党委全面工作，对溶溪镇工作人员履行非煤矿山属地监管不到位的行为负有领导责任，建议秀山县监察机关对其约谈。

(四)建议给予行政处罚的单位及个人

1.吴育权，金穗公司董事长、主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(二)发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议重庆市安全生产监督管理局给予其上一年年收入52万元40%，即贰拾万零捌仟元(20.8万元)罚款的行政处罚。

2.金穗公司，违规进行喷锚作业、未及时消除隐患、未执行交接班制度、对作业人员进出矿井管理不严格、教育培训不到位、未严格执行隐患排查和领导带班下井制度，违反了《金属非金属矿山安全规程》(GBl6423—2006)6.1.5.6、《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条第一款、第十一条、《中华人民共和国矿山安全法》第十八条第一项、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十三条第一款的规定。依据《中华人民共和安全生产法》第一百零九条第二项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，有安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(二)发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”， 建议重庆市安全生产监督管理局给予其55 万元罚款的行政处罚。

(五)其它处理建议

1.建议责成秀山县安监局向秀山县政府作出书面检查；

2.建议责成溶溪镇政府向秀山县政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施

(一)金穗公司

1.应深刻吸取此次事故的教训，进行一次深入的安全大排查，对发现的问题、安全隐患，应立即落实整改；

2.在矿井建设和开采过程中，应当落实技术管理程序，严格按照批准的《开采设计报告》以及相关国家法律、法规、规范、标准等的规定制定具体技术措施，并严格执行，杜绝违规、冒险作业；

3.严格执行公司制定的隐患排查、交接班、教育培训等制度，把制度落到实处；

4.加强作业人员进出矿井口的管理，如实做好“井口原始记录”登记，杜绝代签、造假行为；

5.落实矿长带班制度，严格执行带班领导必须与工人同时下井、同时升井，对当班安全生产工作全面负责的规定；

(二)秀山县安监局

秀山县安监局应当立即督促企业落实安全生产主体责任，加强对企业的安全隐患排查，对排查出的隐患应当要求企业立即整改，并按照法律法规的要求及时对整改情况进行复查，务必做到执法要严格，对查出的隐患要实行闭环管理。应当按照《重庆市安全生产监督管理局关于认真做好非煤矿山复产复工验收工作的通知》(渝安监发〔2017〕3号)的要求，严把复工关。在检查中发现企业违法行为，必须依法依规严格处罚。秀山县安监局还应当督促企业严格落实事故整改措施，消除事故隐患，防止事故再次发生。同时，秀山县安监局要加强内部队伍管理和监管能力建设。

(三)溶溪镇政府

溶溪镇政府应当加强属地监管力度，严格按照执法计划对辖区内的非煤矿山等企业进行监管，对检查中发现的问题应当依法依规进行处理。应当按照《重庆市安全生产监督管理局关于认真做好非煤矿山复产复工验收工作的通知》(渝安监发〔2017〕3号)的要求，严把复工关。

重庆宝田金穗锰业有限公司老田庄锰矿

“3·28”冒顶事故调查组

2017年4月7日