盐源县安达煤业有限公司田坝煤矿 “12•10”较大事故调查报告

2016年12月10日14时30分，盐源县安达煤业有限公司田坝煤矿发生较大缺氧中毒窒息事故，造成5人死亡、1人受伤，直接经济损失453万元。

事故发生后，四川省委常委、常务副省长王宁、副省长刘捷作出重要批示。凉山州政府主要领导及州委、州政府有关领导，盐源县县委、县政府主要领导迅速率有关部门赶赴事故现场，全力组织抢险救援和善后处理工作。四川煤监局有关负责人迅速率领相关人员赶赴事故现场，协助抢险救援工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》和《四川省人民政府办公厅转发四川煤矿安全监察局等部门关于〈煤矿安全监察条例〉实施意见的通知》（川办发〔2001〕29号）的相关规定，成立了由四川煤监局牵头，四川煤监局攀西分局，凉山州监察局、安监局、公安局、总工会、国土资源局等有关部门组成的事故调查组，同时邀请凉山州人民检察院派员参加，并聘请有关专家参加了事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和防范措施。

一、 事故单位基本情况

（一）矿井概况

盐源县安达煤业有限公司田坝煤矿（简称田坝煤矿）位于凉山州盐源县博大乡，属资源整合矿井，由原盐源县梅雨镇博大乡田坝煤矿和盐源县三百楼福祥煤矿整合组建而成，生产能力为9万吨/年。工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证均在有效期内。

（二）公司及矿井管理结构

盐源县安达煤业有限公司为民营企业，法定代表人陈绍远，总经理李永寿，执行董事李开烘。其中：李开烘作为实际投资人之一，通过大股东陈绍远（占股31%）和饶世祥（占股21.8%）累计投入2150万元。

田坝煤矿矿长汪永斌，安全副矿长侯家林，生产副矿长徐昌宇，机电副矿长李心健，技术负责人叶夜鹏。设置有生产技术科（科长冯增强）、通风科（科长曹茂祥）、安全管理科（科长杨真超）、机电运输科（科长毛永红）、安全生产调度室（主任由执行董事李开烘兼任）。设置有采煤队、掘进队、机电队、通风队和运输队。

（三）矿井开拓、开采情况

矿井采用平硐开拓，共布置3个井筒，即+2230m主平硐、+2220m西进风平硐、+2270m南回风平硐，抽出式通风，总回风量2147 m3/min。低瓦斯矿井。安装了安全监控系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统。矿井法定许可开采C4、C11、C13煤层，开采标高+2450m～+1900m，现布置有+2275m水平一采区一区段采煤工作面、+2230m水平一采区二区段轨道运输巷掘进工作面、+2230m水平二采区轨道下山掘进工作面。

（四）复产复工情况

田坝煤矿因重大隐患非法开采被举报并查实后，2014年10月30日被责令停产整改。2016年8月31日盐源县煤矿复产验收领导小组办公室批复同意田坝煤矿按照隐患排查及处置方案和隐患整改方案进行隐患整改，10月9日盐源县煤矿复产验收领导小组办公室对田坝煤矿组织了现场复查。至事故发生前，盐源县人民政府尚未批准田坝煤矿复产。

（五）违法违规情况

1. 事故地点基本情况

事故地点位于原封闭的采空区C7煤层三号下延巷落平点附近，属超层非法区域。C7煤层三号下延巷总长489m，坡度为26°~30°，采用工字钢架梯形棚或锚喷支护，巷道断面约4.4m2，铺设22kg/m轨道。上部安设有绞车，中部二平巷有信号铃和5.5kW局部通风机，转运水仓和下部水仓均安有潜水泵。局部通风机吸入风量部分为采空区漏风，部分为循环风；风筒直径300mm，沿C7煤层三号下延巷向下铺设至距落平点15m处。

该区域内的电气设备及抽水管路在2015年初封闭前未撤除。区域内未安设人员定位系统和安全监控系统。

2. 启封超层非法区域情况

2016年7月4日，执行董事李开烘在董事会上提出开采C7煤层三号下延巷区域煤炭，董事长陈绍远表示合法后才能开采。7月10日，李开烘带人将通往C7煤层三号下延巷的密闭（墙面抹水泥灰，外观与巷帮一致）打开一个洞并入内查看，之后重新封闭。8月初，李开烘召集煤矿主要管理人员会议，讨论C7煤层三号下延巷区域以后开采问题，生产副矿长徐昌宇介绍情况。11月20日，机电副矿长李心健提出要打开通往C7煤层三号下延巷的密闭进去检修水泵，矿长汪永斌经请示李开烘后同意。

3.违规整改情况

田坝煤矿于2016年9至10月整改期间，在批准整改范围外的二区段掘进开切眼，第一次掘进20m遇地质构造，相距30m重新掘进48m贯通，断面2.98m2。整改期间使用的炸药和雷管均未经盐源县公安局审批，且爆炸物品库房无相应的发放记录。

二、事故发生及抢险救援经过

（一）事故发生经过

2016年12月10日13时20分，田坝煤矿安全副矿长侯家林（代理矿长）带领生产副矿长徐昌宇、机电副矿长李心健、通风科长曹茂祥、技术员沈兴贵、生产技术科长冯增强、机电运输科长毛永红、瓦检员钱国云共8人，从+2230m主平硐入井，通过密闭墙洞到C7煤层三号下延巷修水泵并查看情况。到达C7煤层三号下延巷绞车房后，侯家林安排徐昌宇开绞车，钱国云把钩，并下放了一辆架子车。其余6人沿三号下延巷下行（曹茂祥将光学甲烷检测仪放在绞车房，只带了便携式甲烷报警仪），走到二平巷岔口后，李心健将局部通风机开启。然后，6人下行到转运水仓检修潜水泵，时间约40分钟。检修完后，6人继续往下走，侯家林走前面，毛永红走最后。约14时30分，毛永红听到有人喊“呼吸困难，快把风筒划开”，并看到下方5人倒在了地上。毛永红发现风筒在他身后十来米处被跨落物压住了，于是立即上去用手扒风筒上的垮落物，扒了几下，感觉很难受，就又往上走，走到二平巷岔口处打绞车信号铃，绞车启动时他爬上架子车，被拉到上部车场,他对徐昌宇说“下面的人倒了，快去救人”，并在上部车场躺了一会儿后自行走出了井口。

（二）事故抢险救援经过

毛永红告诉井口检身工李成军，说下面有5人闷倒了,李成军立即打电话向执行董事李开烘汇报。李开烘接到电话后立即带领检身工李成军、技术负责人叶夜鹏入井救援。

在毛永红出井汇报期间，在绞车房的徐昌宇和钱国云立即拿上光学甲烷检测仪沿三号下延巷下去查看情况。2人走到风筒被垮落物埋压处时检测到瓦斯超标，徐昌宇用矿灯照下面，看到几个人倒在地上，矿灯亮着，没有动，同时感到头晕，就对钱国云说不能下去了，于是两人返回二平巷。李开烘赶到问明情况后，安排徐昌宇出井汇报。徐昌宇出井后向总经理李永寿汇报，并叫人开车把毛永红送去了医院。李永寿于15时28分召请盐源县矿山救护中队救援。

盐源县矿山救护中队于15时40分出动，15时50分到达田坝煤矿并入井侦察。救护队员在C7煤层三号下延巷落平点附近发现5人倒在地上。经过全力救援，最后1名被困人员于21时28分被救出井。经医务人员现场确认，5名被困人员均不幸遇难。

该起事故造成5人遇难，1人受伤。受伤人员在凉山州第一人民医院医治，生命体征正常。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

  煤矿违规启封密闭，人员进入超层非法区域C7煤层三号下延巷落平点附近，该地点无风缺氧、有毒有害气体积聚，导致5人缺氧中毒窒息死亡。

（二）间接原因

1.煤矿依法办矿意识差。一是田坝煤矿2014年10月因重大隐患非法开采已受到有关部门查处，2016年12月10日再次违法进入已密闭的C7煤层巷道。二是整改期间，在批准整改范围外的二区段掘进开切眼，且使用的炸药和雷管未经盐源县公安局审批，且爆炸物品库房无相应的发放记录。三是蓄意逃避监管。设置隐蔽密闭，墙面抹水泥灰，外观与巷帮一致；事故区域不在正规图纸上反映，不安装人员定位系统和安全监控系统，电缆隐蔽铺设；人员入井不如实登记，不佩戴人员定位识别卡。

2.煤矿安全管理混乱，职工瓦斯防治意识差。煤矿擅自打开密闭；入井人员未随身携带自救器，遇险时不能有效组织自救、互救；管理人员缺乏基本的通风安全和瓦斯防治意识，在未检查通风状况和有毒有、害气体及氧气浓度的情况下，盲目进入未通风巷道；瓦斯检查人员不随身携带光学甲烷检测仪；便携式甲烷检测报警仪未定期检验和校准，瓦斯超限未报警。

3.安全教育培训不到位。煤矿未认真落实安全培训主体责任，职工安全意识淡薄，操作技能差。2016年7月18日至29日，四川顺通矿业集团有限公司培训中心到田坝煤矿对该矿电工、瓦检员、安全管理员等37人进行培训时，未按照国家煤矿安监局颁布的统一培训大纲组织教学培训。

4.打非治违工作不力。盐源县博大乡党委、政府对煤矿安全生产重视不够，开展煤矿安全检查不力，未及时发现并惩处田坝煤矿非法违法及违规整改行为。

盐源县国土资源局开展煤矿动态巡查不到位，对田坝煤矿越层开采区域监管不到位；对2014年田坝煤矿越层非法开采案追责落实不到位。

盐源县安全生产监督管理局未及时发现并惩处田坝煤矿非法违法及违规整改行为，煤矿安全监管不到位；组织煤矿安全大检查和“打非治违”工作不深入。

盐源县县委、县政府贯彻落实煤矿安全生产法律法规和政策措施不够到位，组织开展煤矿“打非治违”不深入，对博大乡党委、政府及国土、安监等部门煤矿安全工作督促检查不够。

（三）事故性质

经调查认定，盐源县安达煤业有限公司田坝煤矿“12•10”缺氧中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故单位相关责任人的责任认定及处理建议

1.建议追究刑事责任的人员

（1）李开烘，盐源县安达煤业有限公司实际投资人之一、执行董事兼田坝煤矿调度室主任，负责田坝煤矿安全生产管理工作。向董事会提出超层开采C7煤层三号下延巷区域煤炭；决策启封超层非法区域密闭；未制止煤矿在整改期间违规掘进二区段开切眼；安全教育培训不到位。对此次事故负直接责任，其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第三条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任；依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

（2）汪永斌，田坝煤矿矿长。整改期间违规决定在批准整改范围外掘进二区段开切眼；参与研究启封超层非法区域密闭；蓄意逃避监管；安全管理混乱；安全教育培训不到位。对此次事故负直接责任，其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

（3）徐昌宇，田坝煤矿生产副矿长。整改期间违规组织在批准整改范围外掘进二区段开切眼；参与研究启封超层非法区域密闭，为开采C7煤层介绍情况；参与违法进入事故区域，未及时纠正入井人员不随身携带自救器、瓦斯检查人员不随身携带光学甲烷检测仪等行为。对此次事故负直接责任，其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任；依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

（4）李永寿，盐源县安达煤业有限公司总经理，主要负责地面后勤协调工作。参与董事会研究规划超层开采C7煤层三号下延巷区域煤炭；履行总经理安全生产职责不到位，对田坝煤矿违法违规行为未及时制止；对职工教育培训不力。对此次事故负主要管理责任，其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任。

2.建议给予行政处罚的人员

陈绍远，盐源县安达煤业有限公司董事长。在董事会上未制止超层开采C7煤层三号下延巷区域煤炭的提议，只表示要合法后才能开采；对田坝煤矿安全管理、安全教育培训不到位等问题检查督促不力。对此次事故负重要责任，根据《安全生产法》第九十条的规定，建议对其处罚款10万元。

3.建议免于追究责任的人员

（1）侯家林，田坝煤矿安全副矿长，矿长汪永斌外出学习期间代理矿长。参与研究启封超层非法区域密闭；违法带领人员进入C7煤层三号下延巷；未及时纠正入井人员不随身携带自救器、瓦斯检查人员不随身携带光学甲烷检测仪等行为；违规安排入井人员不如实填写入井登记、不携带人员定位识别卡。对此次事故负主要直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（2）李心健，田坝煤矿机电副矿长。提出检修非法区域水泵并违法进入C7煤层三号下延巷；入井未如实登记、未携带人员定位识别卡。对此次事故负重要直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（3）曹茂祥，田坝煤矿通风科科长。参与启封密闭和进入超层非法区域C7煤层三号下延巷；担任瓦斯检查人员未随身携带光学甲烷检测仪；现场通风不到位。对此次事故负重要直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）党政监管人员的责任认定及处理建议

 1.建议给予党纪、政纪处分人员

（1）罗森国，盐源县安全生产监督管理局驻矿安监员（聘用人员），2016年负责驻守田坝煤矿、盐厂煤矿、花鱼塘煤矿。未认真履行驻矿监管职责，对田坝煤矿驻矿检查次数不够，特别是10月9日隐患整改现场复查后，未下井检查过，未发现和制止该矿违法开启密闭、人员进入非法区域、违规掘进二区段开切眼等行为。对此次事故负有主要监管责任，建议予以解聘。

（2）钱国寿，中共党员，盐源县博大乡副乡长兼乡煤监所所长。未认真履行煤矿安全监管职责，未严格按照《博大乡2016年安全生产工作安排》对辖区内煤矿每月例行开展安全检查，未发现和制止该矿违法开启密闭、违规掘进二区段开切眼等行为。对此次事故负有重要监管责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号，下同）第八条第（五）项之规定，建议给予其行政记过处分。 

（3）马志友，中共党员，盐源县博大乡党委副书记、乡长。对煤矿安全生产重视不够，未有效督促乡政府分管领导和有关人员正确履行煤矿安全生产监管职责，对辖区内煤矿安全检查不到位、“打非治违”不深入。对此次事故负有重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予其行政警告处分。

（4）苏育华，中共党员，盐源县博大乡党委书记。对煤矿安全生产重视不够，未有效督促强化煤矿安全监管和“打非治违”工作。对此次事故负有重要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予其党内警告处分。

（5）李万军，中共党员，盐源县安全生产监督管理局安全监督管理一股股长。对煤矿安全生产监管不到位，田坝煤矿启动复工复产程序以来未下井开展安全检查。对此次事故负有重要监管责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予其行政警告处分。

（6）徐文杰，中共党员，盐源县安全生产监督管理局副局长，2016年11月前负责煤矿安全生产监管，田坝煤矿的定点联系人。未认真履行安全监管职责，对田坝煤矿启动复产复工程序以来的安全监督管理不到位，对煤矿安全监管人员和驻矿安监员的督促检查不到位。对此次事故负有重要监管责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予其行政警告处分。

（7）李世发，中共党员，盐源县安全生产监督管理局局长，主持该局和县安委会办公室全面工作。未认真履行安全监管职责，疏于对煤矿安全监管人员和驻矿安监员的教育管理；组织煤矿安全大检查和“打非治违”工作不深入。对此次事故负有重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予其行政记过处分。

（8）喻忠斌，中共党员，盐源县国土资源局矿管股副股长，主持矿管股工作，负责矿产资源开发的管理，配合做好矿山安全生产监督管理工作。开展煤矿动态巡查不到位，2015年以来未对田坝煤矿2014年越层开采区域进行针对性检查；2016年田坝煤矿启动复工复产程序以来未下井检查；单位资料保管不善，造成2015年矿山检查记录遗失；对田坝煤矿的矿产资源开发利用2015年年检工作把关不严。对此次事故负有主要监管责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予其行政记大过处分。

（9）陈兴国，中共党员，盐源县国土资源局局长，2016年6月以来主持县国土局全面工作。2014年查处田坝煤矿违法超层开采后未制定和落实针对该矿越层开采区域的重点监管措施；对部门和下属工作人员履职不到位的问题失察。对此次事故负有重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予其行政警告处分。

（10）杨阿伙，中共党员，盐源县国土资源局原局长，现任盐源县民政局局长。担任盐源县国土资源局局长期间，打非治违不力，对2014年田坝煤矿越层非法开采案追责落实不到位负有领导责任；2015年矿山检查记录遗失。对此次事故负有重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予其行政记过处分。

（11）周鸿，中共党员，盐源县人民政府副县长，分管县安监局、国土局等部门。贯彻落实煤矿安全法律法规和上级相关工作部署要求不够，督促煤矿安全大检查和“打非治违”工作不力，对国土和安监等部门工作人员履职不到位的问题失察。对此次事故负有重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予其行政警告处分。

（12）宁建国，中共党员，盐源县县委原常委、总工会原主席，现任凉山州龙塘水库水电开发有限公司党委书记、总经理。2016年10月13日前在分管全县安全生产工作期间，未严格督促有关部门和人员履行安全管理职责；2016年10月13日已被免去县委常委、委员职务，但10月14日先于分管副县长周鸿在《盐源县安达煤业有限公司田坝煤矿复产验收表》上越权越位审签。对此次事故负有主要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

2.建议给予组织处理人员

喻德军，中共党员，盐源县国土资源局原副局长，现任木里县国土资源局局长。2016年9月以前在盐源县国土资源局分管矿管股、执法大队、安全生产等项工作。2016年度未带队入井巡查田坝煤矿，对田坝煤矿2014年越层开采区域未进行过针对性检查。对此次事故负有重要监管责任，建议对其进行诫勉谈话。

（三）对事故责任单位及地方政府部门处理建议

1.盐源县安达煤业有限公司，依法办矿意识差，违规启封密闭进入超层非法区域，蓄意逃避监管，安全管理混乱，安全教育培训不到位，对此次事故负主体责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第13号）第十五条的规定，建议处罚款70万元；依据《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号），建议盐源县人民政府对盐源县安达煤业有限公司田坝煤矿依法予以关闭。

田坝煤矿整改期间使用的炸药和雷管均未经盐源县公安局审批，且爆炸物品库房无相应的发放记录。建议由凉山州责成相关部门另案调查处理。

2.四川顺通矿业集团有限公司，其培训中心对田坝煤矿电工、瓦检员、安全管理员等培训时，未按照国家煤矿安监局颁布的统一培训大纲组织教学培训。依据《煤矿安全培训规定》第三十九条第（三）款之规定，建议处罚款2万元。

3.建议责成博大乡党委、政府，盐源县安全生产监督管理局，盐源县国土资源局向盐源县县委、县政府作出书面检查；

建议责成盐源县县委、县政府向凉山州州委、州政府作出书面检查。

五、事故防范措施

（一）严厉打击煤矿违法违规生产作业行为。一是坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，强化煤矿安全“市包县、县包矿”和定点联系制度措施，切实落实煤矿安全生产领导和监管职责。二是加强安监队伍建设，切实加大在人、财、物等方面的投入。三是落实各相关部门“打非治违”工作责任，严肃查处煤矿“六假六超”等违法违规行为。安监部门要加大暗查暗访力度，严肃查处明停暗开、借整改之名行生产之实等违法违规行为；国土资源部门加大日常巡查力度，重点打击煤矿超层越界开采行为；公安部门应严把民用爆炸物品行政审批关，加强煤矿民用爆炸物品使用情况的监督检查，严肃查处涉爆违法违规行为。

（二）落实安全生产主体责任。煤矿企业必须坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，牢固树立依法依规组织生产意识，认真贯彻落实安全生产法律法规和政策措施，切实加大安全投入，深化隐患治理，确保安全生产。

（三）加强矿井安全管理。一是严格落实密闭管理制度，做到牌板、台账、图纸和实际“四对口”，启封密闭必须严格执行报告程序并落实瓦斯排放措施。二是完善安全监控和人员定位系统，实现实时监控并上传数据。三是管理人员和特种作业人员入井必须按规定携带瓦斯检测仪器仪表，且仪器仪表必须经过检定和校验合格方可入井。四是严格执行煤矿入井检身制度和出井清点制度，入井人员必须随身携带定位识别卡和自救器。五是技术资料必须反映矿井实际，不得弄虚作假。

（四）加强安全培训教育工作。落实煤矿企业安全培训的主体责任，培训机构及煤矿企业必须严格按照国家煤矿安监局颁布的统一培训大纲组织教学培训，重点加强实际操作技能培训，确保培训时间、内容、质量，提高职工应知应会和应急处置能力。

 

盐源县安达煤业有限公司田坝煤矿

“12•10”较大事故调查组

2016年12月28日