矿山事故
KNOWLEDGE华亭煤矿“2.08”事故
（ 一） 事故经过
2012 年 2 月 7 日 20 时，华亭煤矿运输队夜班18人在本队会议室召开班前会，会上安排班长薛某带领7名职工到 2501 采区辅助运输大巷进行提升运输。2 月 8 日 3 时 30 分左右，从 250104 进风联络巷甩车场挂好串车（ 共 3 辆车，第一辆车装有细沙，第二辆车装有皮带托辊、H 架，第三辆车为平板车装有皮带机尾缓冲架）下放至 250102 回风联络巷甩车场过程中 时， 串 车前两辆进入250104 回风联络巷甩车场，最前端的平板车向外侧翻， 将在 250104回风联络巷甩车场负责管理挡车门并承担警戒职责的何某两小腿挤压在巷帮上。现场人员救出何某后，立即护送升井并送往公司总医院，经抢救无效于当日7时35 分死亡。
（ 二） 事故原因
1. 直接原因
运输工何某误操作250104回风联络巷甩车场与 2501 辅运大巷交叉点处的扳道器， 致使从 2501 辅运大巷直行下放的串车误入250104 回风联络巷甩车场， 造成串车出轨侧翻伤人。
2. 间接原因
（1）250104 回风联络巷甩车场未设置信号硐室和躲避硐，且提升信号安装在甩车场弯道外侧。
（2）250104 回风联络巷甩车场与 2501 辅运大巷交叉点处的
道岔不完好，不能一次性闭合；甩车场未设置挡车门，采用抽杆式阻车器阻车。
（3） 现场管理混乱， 劳动力组织不紧凑、 不严密， 安全监管不到位，没有及时发现和整改现场存在的安全隐患。
（4） 运输方式不合理， 采用多级提升， 斜巷轨道运输装备落后。
（5） 安全生产管理制度及劳动用工制度执行不严格， 违章指挥。 运输工何某系 2011 年 7 月 新招员工， 工作未满一年便安排单独在井下关键岗位作业。
（6） 绞车工黎某安全意识淡薄， 在下放车辆过道岔时没有减速慢行， 造成车辆侧翻掉道。
（7） 华亭煤矿职工安全教育培训工作不到位， 岗位工种应知、应会知识欠缺， 部分职工安全意识淡薄， 自 主保安意识差， 事故当班信号工张某， 未取得操作资格证， 无证上岗。
3. 事故性质
经调查认定， 华亭煤矿“2.08” 事故是一起责任事故。
（ 四） 采取的防范措施
1. 认真吸取事故教训， 举一反三， 查找不足。 立即在本单位开展一次覆盖各系统、 各环节的安全大检查， 对照标准要求， 认真排查影响安全生产的主要问题和制约环节， 对查出的问题要制定切实可行的措施， 落实整改， 及时消除事故隐患。
2. 各级管理人员要牢固树立“安全第一” 思想， 真正把安全摆在第一的位置。 要克服骄傲自 满和麻痹松懈思想， 坚决消除“三惯”作风， 正确处理安全与生产的关系， 特别是各级管理人员要深入现场， 靠前指挥， 逐级落实好安全生产责任制， 提高现场管理水平。
3. 要进一步加强提升运输环节的安全管理。 由矿长组织有关管理人员及专业人员对轨道运输系统的安全隐患进行全面排查， 彻底整改轨道铺设质量不达标问题， 对运输车辆的连接装置， 提升钢丝绳进行全面检查， 发现问题立即更换。 加强小绞车的安全管理， 对小绞车完好状况、 信号系统进行全面检查， 确保完好运行。 斜巷提升严格执行“行人不行车、 行车不行人” 的规定， 确保“一坡三挡”装置完好。 加强皮带运输环节的安全管理， 皮带机的各类安全保护装置必须安装到位， 保护灵敏可靠。 完善运转设备安全防护设施，做到“逢转必罩、 有孔必堵”， 全面提升机电运输管理， 确保安全运行。
4. 进一步加强本单位薄弱系统、 关键环节的安全管理， 做到跟班到位， 安全巡检到位， 确保安全生产组织到位， 施工措施落实到位。
5. 把严查“三违”、 狠反“三违” 作为预防零星事故的主要措施来抓。 各级管理人员要以身作则， 不违章指挥； 各区队长、 班组长在生产现场必须严格组织职工按章作业， 杜绝违章指挥或强令职工冒险作业， 对于违章指挥或强令职工冒险作业的区队长或班组长必须给予撤职； 教育职工必须按章作业， 拒绝违章， 抵制违章。各级安全检查（ 监察）人员要及时纠正安全生产过程中的习惯性违章、行为性违章， 出现问题要追究连带责任。
6. 切实加强职工安全教育培训。 要重点抓好新职工的安全教育培训管理工作， 严格落实“师带徒” 规定， 认真履行“师带徒” 管理规定， 杜绝新工人井下单独作业。 同时， 要教育职工切实提高思想认识， 着力加强职工应知、 应会知识培训， 使职工熟记、 掌握本岗位的安全操作规程， 自 觉按章操作， 做到上标准岗、 干标准活，克服麻痹侥幸心理， 切实提高自 主保安意识， 真正做到自 保、 互保、联保。
7. 加强技术基础管理工作。 必须严格按照《煤矿井巷工程施工规范》 和《煤矿安全规程》 相关规定进行设计和施工， 要根据巷道用途要求确定车场、 绞车硐室、 信号硐室、 躲避硐室等工程， 且必须与主体巷道一次施工成巷。
8. 加大科技投入， 着力提高矿井辅助轨道运输系统的安全保障水平。 由技术中心、 机电动力部牵头， 对各矿井提升运输系统装备进行详细摸底调查， 及时提出改造完善矿井提升运输系统的方案措施， 推广使用先进的辅助运输设备， 及时淘汰落后工艺和设备，不断提高矿井辅助轨道运输装备水平， 着力增强安全保障能力。
2012 年 2 月 7 日 20 时，华亭煤矿运输队夜班18人在本队会议室召开班前会，会上安排班长薛某带领7名职工到 2501 采区辅助运输大巷进行提升运输。2 月 8 日 3 时 30 分左右，从 250104 进风联络巷甩车场挂好串车（ 共 3 辆车，第一辆车装有细沙，第二辆车装有皮带托辊、H 架，第三辆车为平板车装有皮带机尾缓冲架）下放至 250102 回风联络巷甩车场过程中 时， 串 车前两辆进入250104 回风联络巷甩车场，最前端的平板车向外侧翻， 将在 250104回风联络巷甩车场负责管理挡车门并承担警戒职责的何某两小腿挤压在巷帮上。现场人员救出何某后，立即护送升井并送往公司总医院，经抢救无效于当日7时35 分死亡。
（ 二） 事故原因
1. 直接原因
运输工何某误操作250104回风联络巷甩车场与 2501 辅运大巷交叉点处的扳道器， 致使从 2501 辅运大巷直行下放的串车误入250104 回风联络巷甩车场， 造成串车出轨侧翻伤人。
2. 间接原因
（1）250104 回风联络巷甩车场未设置信号硐室和躲避硐，且提升信号安装在甩车场弯道外侧。
（2）250104 回风联络巷甩车场与 2501 辅运大巷交叉点处的
道岔不完好，不能一次性闭合；甩车场未设置挡车门，采用抽杆式阻车器阻车。
（3） 现场管理混乱， 劳动力组织不紧凑、 不严密， 安全监管不到位，没有及时发现和整改现场存在的安全隐患。
（4） 运输方式不合理， 采用多级提升， 斜巷轨道运输装备落后。
（5） 安全生产管理制度及劳动用工制度执行不严格， 违章指挥。 运输工何某系 2011 年 7 月 新招员工， 工作未满一年便安排单独在井下关键岗位作业。
（6） 绞车工黎某安全意识淡薄， 在下放车辆过道岔时没有减速慢行， 造成车辆侧翻掉道。
（7） 华亭煤矿职工安全教育培训工作不到位， 岗位工种应知、应会知识欠缺， 部分职工安全意识淡薄， 自 主保安意识差， 事故当班信号工张某， 未取得操作资格证， 无证上岗。
3. 事故性质
经调查认定， 华亭煤矿“2.08” 事故是一起责任事故。
（ 四） 采取的防范措施
1. 认真吸取事故教训， 举一反三， 查找不足。 立即在本单位开展一次覆盖各系统、 各环节的安全大检查， 对照标准要求， 认真排查影响安全生产的主要问题和制约环节， 对查出的问题要制定切实可行的措施， 落实整改， 及时消除事故隐患。
2. 各级管理人员要牢固树立“安全第一” 思想， 真正把安全摆在第一的位置。 要克服骄傲自 满和麻痹松懈思想， 坚决消除“三惯”作风， 正确处理安全与生产的关系， 特别是各级管理人员要深入现场， 靠前指挥， 逐级落实好安全生产责任制， 提高现场管理水平。
3. 要进一步加强提升运输环节的安全管理。 由矿长组织有关管理人员及专业人员对轨道运输系统的安全隐患进行全面排查， 彻底整改轨道铺设质量不达标问题， 对运输车辆的连接装置， 提升钢丝绳进行全面检查， 发现问题立即更换。 加强小绞车的安全管理， 对小绞车完好状况、 信号系统进行全面检查， 确保完好运行。 斜巷提升严格执行“行人不行车、 行车不行人” 的规定， 确保“一坡三挡”装置完好。 加强皮带运输环节的安全管理， 皮带机的各类安全保护装置必须安装到位， 保护灵敏可靠。 完善运转设备安全防护设施，做到“逢转必罩、 有孔必堵”， 全面提升机电运输管理， 确保安全运行。
4. 进一步加强本单位薄弱系统、 关键环节的安全管理， 做到跟班到位， 安全巡检到位， 确保安全生产组织到位， 施工措施落实到位。
5. 把严查“三违”、 狠反“三违” 作为预防零星事故的主要措施来抓。 各级管理人员要以身作则， 不违章指挥； 各区队长、 班组长在生产现场必须严格组织职工按章作业， 杜绝违章指挥或强令职工冒险作业， 对于违章指挥或强令职工冒险作业的区队长或班组长必须给予撤职； 教育职工必须按章作业， 拒绝违章， 抵制违章。各级安全检查（ 监察）人员要及时纠正安全生产过程中的习惯性违章、行为性违章， 出现问题要追究连带责任。
6. 切实加强职工安全教育培训。 要重点抓好新职工的安全教育培训管理工作， 严格落实“师带徒” 规定， 认真履行“师带徒” 管理规定， 杜绝新工人井下单独作业。 同时， 要教育职工切实提高思想认识， 着力加强职工应知、 应会知识培训， 使职工熟记、 掌握本岗位的安全操作规程， 自 觉按章操作， 做到上标准岗、 干标准活，克服麻痹侥幸心理， 切实提高自 主保安意识， 真正做到自 保、 互保、联保。
7. 加强技术基础管理工作。 必须严格按照《煤矿井巷工程施工规范》 和《煤矿安全规程》 相关规定进行设计和施工， 要根据巷道用途要求确定车场、 绞车硐室、 信号硐室、 躲避硐室等工程， 且必须与主体巷道一次施工成巷。
8. 加大科技投入， 着力提高矿井辅助轨道运输系统的安全保障水平。 由技术中心、 机电动力部牵头， 对各矿井提升运输系统装备进行详细摸底调查， 及时提出改造完善矿井提升运输系统的方案措施， 推广使用先进的辅助运输设备， 及时淘汰落后工艺和设备，不断提高矿井辅助轨道运输装备水平， 着力增强安全保障能力。
