重庆万州西南水泥有限公司“10·6”起重伤害事故调查报告

2015年10月6日，重庆万州西南水泥有限公司水泥、熟料发运码头在提升传送廊桥作业工程中发生一起起重伤害事故，造成5名工人死亡，4名工人受伤，直接经济损失600余万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市领导翁杰明、燕平、刘强、刘伟、陈绿平等同志分别作出批示指示，要求万州区组织调度一切力量全力搜救，同时防范次生事故；海事、港航、公安水警、市安监局等部门派人增援搜救，并彻查事故原因、做好善后工作、有效正确引导好舆论。

按照市委、市政府领导的批示指示要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规的规定，成立了由重庆市安监局牵头，万州区监察局、万州区公安局、万州区总工会、万州经开区经发局、万州区安监局等部门组成的重庆万州西南水泥有限公司“10·6”起重伤害事故调查组(以下简称事故调查组)。调查组聘请了市内机械方面的2名专家，并邀请了重庆市检察院第二分院派员参加事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

(一)事故单位概况

重庆万州西南水泥有限公司于1993年3月22日登记成立，公司类型属于有限责任公司(法人独资)。单位地址：重庆市万州区百安坝街道三洲村；注册资金：贰亿元人民币；经营范围：水泥、熟料的生产、销售，水泥用石灰岩开采(仅限于盐井周家堡矿山开采)，销售商品混凝土(取得相关行政许可后方可执业)；重庆万州西南水泥有限公司取得企业法人营业执照、机构代码证、税务登记证、安全生产许可证、采矿许可证、全国工业产品生产许可证，重庆市排放污染物许可证等证照；法定代表人：方均。

(二)事故现场情况

事故发生地点位于长江重庆市万州区百安坝街道黄桷湾水域东岸的重庆万州西南水泥有限公司临江三段式转运皮带廊桥，用于水泥和熟料运出。三段式皮带转运廊桥系统通过建筑于江面的两座吊楼内升降系统调节高度，由皮带转运泵船配合，以适应长江水位变化。该码头三段式皮带转运廊桥系统由原重庆市万州科华水泥有限公司与杭州奥拓机电装备技术有限公司于2010年5月31日签订合同购买，同年安装验收合格交由重庆市万州科华水泥有限公司投入使用。2011年11月，中国建筑材料集团有限公司收购重庆市万州科华水泥有限公司，将其更名为重庆万州西南水泥有限公司，原自用发运码头及皮带转运廊桥等附属设施设备由重庆万州西南水泥有限公司管理使用。

(三)事故发生经过

2015年10月6日，因长江水位上涨，重庆万州西南水泥有限公司水泥分厂发运工段副工段长胡显富带领本单位职工熊德清、凌传海两名工人及江西新联人力资源有限公司派驻该公司的孟德明、张明理、何先虎、赵友力、吴代兵、陈顺刚等6名工人进行发运码头皮带转运廊桥提升调整作业。上午8:00-11:00，他们将2﹟吊楼廊桥一端(离主航道远端)提升完毕，接着对另一端1﹟吊楼廊桥进行提升。11:08时许，胡显富站在廊桥平台上负责起吊作业指挥，并操作卷扬机，孟德明、熊德清、何先虎、吴代兵等4人分别站在廊桥平台四角处，负责观察起吊笼导向轮是否脱轨等异常情况。陈顺刚、凌传海、张明理、赵友力等4人分别站在廊桥下端吊笼提升平台四角处，主要负责观察吊笼升降平台伸缩腿是否正常伸腿在牛腿上。待廊桥提升至距牛腿工作面30-40cm时，吊笼升降平台忽然脱落，廊桥一端及吊笼升降平台坠入江中，致使站立在廊桥和吊笼升降平台上的9名操作人员全部落水。

(四)应急救援情况

事故发生后，发运码头靠驳货船的船员和周边工人自发投入抢救，先后将赵友力、吴代兵、陈顺刚、凌传海等4名工人抢救上岸，由重庆万州西南水泥有限公司送往医院救治。万州区人民政府、重庆市安监局接报后，调派公安、武警、海事、港航、水上打捞等人员，运用专业工具器材进行搜救，于2015年10月7日中午前将胡显富、熊德清、孟德明、张明理、何先虎等5名遇难者遗体打捞出水。

(五)死者基本情况

1.胡显富，男，41岁，汉族，家住重庆市万州区新田镇五-1组，身份证号码：51222119740929593X，生前为重庆万州西南水泥有限公司水泥分厂发运工段副工段长。

2.熊德清，男，48岁，汉族，家住重庆市万州区长岭镇老土村1组56号，身份证号码：512225196704169232，生前为重庆万州西南水泥有限公司水泥分厂发运工段工人。

3.孟德明，男，52岁，汉族，家住重庆市万州区上海大道357号2单元7-3，身份证号码：512221196302128053，生前为江西新联人力资源有限公司职工派驻重庆万州西南水泥有限公司工人。

4.张明理，男，44岁，汉族，家住重庆市万州区新田镇谭绍村3组154号，身份证号码：512221197102056053，生前为江西新联人力资源有限公司职工派驻重庆万州西南水泥有限公司工人。

5.何先虎，男，52岁，汉族，家住重庆市万州区新田镇五新1组，身份证号码：510221196311266052，生前为江西新联人力资源有限公司职工派驻重庆万州西南水泥有限公司工人。

二、事故发生的原因

(一)直接原因

2﹟吊楼内吊笼的吊杆支柱与法兰盘连接处8块三角加强筋平角焊部位和吊杆支柱与法兰盘垂直管板焊接强度不够，同时焊接处受长时间的腐蚀和金属疲劳影响，在该吊笼上升的载荷作用下，导致吊杆支柱与法兰盘焊缝处整体断裂脱落，致使廊桥一端及吊笼升降平台坠入江中，站立在上面的9名工人全部落水。

(二)间接原因

1.重庆万州西南水泥有限公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

(1)技术管理缺失。重庆万州西南水泥有限公司在提升廊桥作业前没有编制工作方案，没有制定技术措施和组织措施。在本次提升吊装作业前，未对上岗的9名操作人员进行专项安全技术交底。

(2)安全防护不到位。重庆万州西南水泥有限公司未向临水作业的胡显富等9名作业人员配备和发放救生衣，并督促工人在水上作业时正确穿戴。

(3)安全隐患排查不到位。重庆万州西南水泥有限公司未对起重设备进行仔细检查，没有及时排查和消除吊楼的吊笼吊杆支柱与法兰盘焊接处和吊杆支柱与法兰盘垂直管板焊接处存在焊接强度不够、年久腐蚀、金属疲劳等安全隐患。

(4)劳动组织不合理。重庆万州西南水泥有限公司在进行吊装作业时，没有设置专职指挥工、安全监护人员，副工段长胡显富既是起吊机具操作工，又是指挥工、安全监护人和现场管理人，身兼数职，不能履行好现场安全监管工作。

(5)管理制度执行不到位。重庆万州西南水泥有限公司没有严格督促胡显富等作业人员执行公司的吊装、高空作业等安全生产规章制度和安全操作规程，导致工人违章冒险作业。事故发生时，落水的9名人员均未按规定系挂好安全带，且站立在移动的吊笼升降平台上面作业。

(6)安全教育培训不落实。重庆万州西南水泥有限公司未将江西新联人力资源有限公司派驻该公司的孟德明、张明理、何先虎、赵友力、吴代兵、陈顺刚等6名派遣工人纳入本单位从业人员统一管理，未对他们进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训。

(7)安全管理机构不健全。重庆万州西南水泥有限公司现有干部职工340余人，但公司未按照《安全生产法》规定设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员，仅由生产技术处李建华一人兼职公司日常安全管理工作，安全、技术、生产工作缺乏制约，未形成安全监督机制。

2.万州经济技术开发区经济发展局履行安全生产监管职责不到位。

(1)万州经济技术开发区经济发展局对重庆万州西南水泥有限公司多年来未按照《安全生产法》设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员等问题失察。

(2)万州经济技术开发区经济发展局在日常的监管中，督促企业对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

三、事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起由于重庆万州西南水泥有限公司技术管理缺失、安全教育培训、安全防护、隐患排查不到位、劳动组织不合理、管理制度执行不力、安全管理机构不健全，监管部门履行安全生产监管职责不到位造成的较大生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)建议移交司法处理的人员

1.徐志勇，男，1965年生，中共党员，重庆市沙坪坝区人，现任重庆万州西南水泥有限公司总经理助理，作为公司分管生产、设备和安全管理工作的领导，不按《厂区吊装作业安全规程(HG 23015 - 1999)》要求编制吊装施工方案、技术措施和组织措施，擅自批准实施廊桥提升作业。安全隐患排查不到位，没有及时排查和消除吊笼存在的安全隐患。现场安全管理不到位，在进行吊装作业时，未安排专职吊装作业指挥人员和监护人员，未向胡显富等9名水上作业人员配备、发放救生衣并督促正确穿戴，导致事故发生，涉嫌重大责任事故罪，建议移送万州区公安机关另案处理。

(二)建议给予党纪政纪处分的人员

1. 潘德华，男，中共党员，1968年生，重庆市万州区人，现任重庆市万州经济技术开发区经济发展局经济运行科副科长，负责辖区内工贸企业安全生产监管等工作，履行安全生产监管职责不到位，对重庆万州西南水泥有限公司多年来未按照《安全生产法》设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员等问题失察，建议由万州区监察局给予其行政警告处分。

2.王培学，男，中共党员，1963年生，重庆市万州区人，现任重庆市万州经济技术开发区经济发展局局长，履行安全生产监管职责不到位，对本次事故负有领导责任，建议由万州区监察局给予其诫免谈话的处理。

(三)建议给予行政处罚的人员

1.方均，男，中共党员，1971年生，安徽省宁国市人，重庆万州西南水泥有限公司法定代表人、董事长，作为公司安全生产主要负责人，长期不到万州西南水泥公司履行职责，履行安全生产领导责任，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《安全生产法》第九十二条第(二)项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议给予其罚款15万元的行政处罚。

2.许云根，男，1976年生，江西省新余市人，重庆万州西南水泥有限公司副总经理(主持日常工作)，作为公司直接负责的主管人员，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《安全生产法》第九十二条第(二)项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议给予其罚款6万元的行政处罚。

(四)建议给予行政处罚的单位

重庆万州西南水泥有限公司，作为生产经营单位，存在技术管理缺失，在提升廊桥作业前没有编制工作方案，没有制定技术措施和组织措施，没有对上岗的9名操作人员进行专项安全技术交底；安全教育培训不落实，未将江西新联人力资源有限公司派驻该公司的孟德明等6名派遣工人纳入本单位从业人员统一管理，未对他们进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训；安全防护不到位，未向临水作业的胡显富等9名作业人员配备和发放救生衣，并督促穿戴；安全隐患排查不到位，未对起重设备进行仔细检查，没有及时排查和消除吊楼的吊笼吊杆支柱与法兰盘焊接处和吊杆支柱与法兰盘垂直管板焊接处存在焊接强度不够、年久腐蚀、金属疲劳等安全隐患；劳动组织不合理，在进行吊装作业时没有设置专职指挥工、安全监护人员，副工段长胡显富既是起吊机具操作工，又是指挥工、安全监护人和现场管理人，身兼数职，不能履行好现场安全监管工作；管理制度执行不到位，没有严格督促胡显富等作业人员执行公司的吊装、高空作业等安全生产规章制度和安全操作规程，导致工人违章冒险作业；安全管理机构不健全，未按照《安全生产法》规定设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员，对本次事故负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员”、第二十二条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”和第六项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”、第二十五条第一款”生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”和第二款“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”、第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定，根据《安全生产法》第一百零九条第二项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(二)发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议给予其罚款75万元的行政处罚。

(五)其他责任追究的人员

重庆万州西南水泥有限公司负有责任的其他管理人员，建议由西南水泥有限公司按照相关规定进行责任追究。

五、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

(一)重庆万州西南水泥有限公司应深刻吸取此次事故的教训，举一反三，进行一次深入的安全生产隐患大排查，并立即落实整改。

(二)重庆万州西南水泥有限公司在从事廊桥传输系统提升等危险作业时，应编制作业方案，按程序进行审批和实施。并对作业人员进行专项安全技术交底。

(三)重庆万州西南水泥有限公司当进一步加强企业主体责任的落实，建立健全安全管理机构，配备专职安全生产管理人员，强化企业内部安全管理；对本单位从业人员要按照相关规定进行安全生产教育、培训，督促安全管理人员遵守安全生产法律、法规，认真履行职责，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

(四)重庆万州西南水泥有限公司应将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，应加强对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

(五)重庆万州西南水泥有限公司管理人员应对安全生产状况和生产设备进行经常性检查，对发现的工人违章作业行为和安全隐患要给予及时制止和消除，并给予相应处理。

(六)西南水泥有限责任公司应进一步优化企业管理模式，优化下属公司主要负责人的任免制度，督促下属公司主要负责人履行管理职责。

(七)重庆万州西南水泥有限公司应聘请专家制定该廊桥传输系统拆除方案，对该系统进行拆除，及时消除次生安全生产隐患。

(八)万州经济技术开发区经济发展局等监管部门要进一步强化监管责任，对本次事故暴露出来的管理薄弱环节，及时制定整改措施；要进一步加强部门间的沟通、协调，防止出现“监管真空”，坚决预防和杜绝类似事故再次发生。

重庆万州西南水泥有限公司

“10·6”起重伤害事故调查组

2015年12月20日