涪陵新城区正大饲料厂房建设工程“6·29”较大起重伤害事故调查报告

2016年6月29日8时30分许，江苏牧羊控股有限公司承建的涪陵新城区重庆正大有限公司年产18万吨饲料厂项目在清理方仓时，发生一起较大起重伤害事故，造成3人死亡，直接经济损失约400万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由重庆市安监局牵头，涪陵区监察局、涪陵区安监局、涪陵区公安局、涪陵区总工会、涪陵区城乡建委、涪陵区综合行政执法局等派员参加的“涪陵新城区正大饲料厂房建设工程 ‘6·29’较大起重伤害事故调查组”(以下简称调查组)，并邀请了涪陵区检察院参加。调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组。

调查组通过现场勘察、询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的原因、事故性质及人员伤亡情况，提出了对事故责任单位及责任人的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)工程概况

重庆正大年产18万吨饲料项目工程位于重庆市涪陵新城区李渡工业园内。项目用地54.88亩，规划建筑面积30811 m2。该项目于2015年10月23日动工修建，总承包施工单位为江苏牧羊控股有限公司，工程合同金额3300万元。目前正在进行一期项目建设，总建筑面积15404 m2 ，包含：办公楼1009 m2，主车间4516 m2，原料库2880 m2，成品库2019 m2，方仓1395 m2，筒仓1561 m2，其他辅助用房2024 m2。

(二)工程参建单位

工程名称：重庆正大年产18万吨饲料厂项目

建设单位：重庆正大有限公司

地勘单位：重庆川东南地质勘察设计院

设计单位：广西华景城建筑设计有限公司

监理单位：重庆市中泰工程监理有限公司

施工单位：江苏牧羊控股有限公司

劳务单位：上海阜海建筑工程有限公司

事故相关单位概况

施工单位：江苏牧羊控股有限公司。成立于2010年9月9日，公司类型：有限责任公司，注册号：321027561797996，注册资金：壹亿玖仟柒佰叁拾叁万元人民币整。单位地址：扬州高新技术产业开发区华声路1号，法定代表人刘春斌。公司具有建筑工程施工总承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包叁级等施工资质。江苏牧羊控股有限公司取得有企业法人营业执照、安全生产许可证、资质等级证书等证照，证照齐全有效。

监理单位：重庆市中泰工程监理有限公司。成立于1999年6月14日，公司类型：有限责任公司，注册号：500904000001923，注册资金：柒佰万元人民币整。单位地址：重庆市经济技术开发区经开园礼嘉镇白马新村B1-1号门面，法定代表人周梅兰。公司具有房屋建筑工程监理甲级资质，市政公用工程监理甲级资质。重庆市中泰工程监理有限公司取得企业法人营业执照、资质等级证书等证照，证照齐全有效。

建设单位：重庆正大有限公司。成立于1991年8月27日，公司类型：有限责任公司(中外合资)，注册资金：伍佰玖拾贰万元美元整。单位地址：重庆市江北区石马河下花园15号，法定代表人白宇飞。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2016年6月29日上午6时30分左右，由江苏牧羊控股有限公司承建的重庆正大年产18万吨饲料项目施工现场，泥瓦工班组周席峰、姜玉明、曹良进等7人进入粕料方仓内自制操作平台，再由塔吊吊起自制平台至方仓内顶部进行清理内壁作业。8时30分许，操作平台发生倾斜， 导致周席峰、姜玉明、曹良进三人从高23米的操作平台坠落至地面死亡，另一班组工人从方仓顶部预留孔放下木梯，平台上剩余的四名工人沿木梯向上爬出方仓获救。

(二)事故应急处置情况

事故发生后，涪陵区人民政府立即启动了应急救援预案，区政府副区长、公安局长周京平，副区长卓大林，区委宣传部、区政府办公室、区公安局、区安监局、区建委、区综合执法局、新城区管委会等部门立即赶赴事故现场开展应急救援和现场处置工作，市安监局等相关部门相继赶赴现场督导救援处置工作。

江苏牧羊控股有限公司在规定的时间内向相关部门做了报告，并启动应急救援预案，积极参与事故救援和善后赔偿工作。事故得到有效控制，无次生事故发生，善后处理工作有序开展，社会秩序稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

序号	姓 名	性别	年龄	身份	住址	伤亡情况
1	周席峰	男	47岁	泥瓦工 班组带班长	安徽省阜阳市颍泉区周棚办事处王庄居委会韩井35号	死亡
2	曹良进	男	50岁	泥瓦工 班组工人	河南省商丘市睢阳区闫集乡东街村曹庄2号	死亡
3	姜玉明	男	49岁	泥瓦工班组工人	河南省商丘市睢阳区闫集乡西街村26号	死亡

(二)直接经济损失情况

1.丧葬及善后赔偿费用：263万元；

2.事故罚款：139. 2万元。

以上合计：402.2万元。

四、事故现场勘查情况

经查，江苏牧羊控股有限公司施工的粕料方仓结构由24个方仓组成，单个方仓内空约为4.6m宽的正方形，仓顶屋面高度约24.97m、每仓顶屋面中间预留有约1.2m×0.5m条形孔、靠壁一侧留有0.8m×0.8m方形孔，预留孔上方浇筑有约0.5m高的混凝土孔壁。仓体钢筋混凝土结构已浇筑完成，正进行后期的钢结构施工。

事故现场查勘：清理粕料方仓内壁的施工操作平台在地面用扣件式钢管搭设，塔机钢丝绳通过屋面预留的条形孔降到粕料方仓内，用吊索钢丝绳兜扣平台四角并悬挂在塔机吊钩上，用塔机升降来控制平台高度位置。在(2-5)～(2-5)/(2-Q)～(2-N)轴粕料方仓内的施工操作平台倾斜约80°悬吊在约23.5m高位置，平台倾斜后最高一角离屋面风井顶面约2.0m高，(2-5)/(2-N)轴一角钢管立柱和(2-N)轴一侧的钢管栏杆掉落在地面，有少量木方和木工板掉落地面，清理打磨工具掉落地面。平台上临时用电电缆被拉断。

根据对施工现场相同施工操作平台量测，平台长×宽均约为4m方形平台，采用扣件式钢管脚手架搭设。平台由4根横杆、4根纵杆用钢扣件组合成平台承重框架，其上平铺40×90mm的木方和木工板形成操作平台。平台四角安装有钢管立柱、立柱间的四边安装有4根横杆作为平台栏杆、高度约0.87m。

通过塔机将平台降下到离地面5m高左右观察：平台通过两组对角钢丝绳吊索悬挂在塔机起重吊钩上，每组对角钢丝绳吊索由两条单支吊索和两个卸扣(又称卡环)连接形成封闭的环形吊索(又称无极绳、吊索的一种形式)，两个卸扣均靠近平台对角点附近，环形吊索兜挂在钢管框架两对角底部、一侧挂在塔机吊钩上、一侧压在平台木工板板面上。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因。

施工单位违规采用塔吊吊装载人平台、高空载人施工操作平台悬空临边栏杆搭设不满足规范要求、且在其平台上作业人员未佩戴安全带，是导致此次起重伤害事故的直接原因。

间接原因。

施工单位针对施工现场安全管理不到位，未严格依照相关安全法律法规规定施行安全生产

①施工单位未针对本项目的实际情况编制高处作业施工方案，对载人高处作业施工操作平台未进行专门的设计和验算，也无搭设方法和吊索悬挂方式。平台制作完后，施工单位、监理单位未按程序组织验收就投入生产。其行为违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-91)中“第4.2.2条 悬空作业所用的索具、脚手板、吊篮、吊笼、平台等设备，均需经过技术鉴定或检证方可使用”的规定；

②施工单位未按工程建设强制性规定编制安全专项施工方案。该施工操作平台高达23m左右，属危险性较大分部分项工程，按《建设工程安全生产管理条例》第26条的规定，应编制安全专项施工方案，经企业技术负责人和总监理工程师签字后方可实施；

③施工单位作业人员违反安全生产规章制度和安全操作规程，进行违章冒险作业。事故起重机未经检测机构检测,未取得使用登记证。起重作业时未安排取得指挥员证的信号工指挥起重机安全作业；

④施工单位安全管理人员未对泥瓦工班组作业人员进行岗前安全教育培训及安全技术交底；安全检查、隐患排查流于形式，未能及时发现并制止作业人员违章冒险作业的行为，未能起到有效的安全管理的作用；

⑤项目部安全组织机构缺失。项目部未设立安全管理部门、生产部门、技术部门，配备的安全管理人员数量不能满足日常安全管理的需要；

⑥该工程存在未取得施工许可证等建设手续不齐备的问题，施工单位存在违规从事建筑施工行为。

(2)监理单位和监理工程师未按法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，履行安全监理职责不到位；

①对施工项目部未针对本项目的实际对施工操作平台进行结构设计和验算就施工未及时制止，未要求整改或要求暂时停止施工，更未及时报告建设单位；

②施工单位对23m以上高处作业未编制安全专项施工方案，就进行施工未及时制止，未要求整改或要求暂时停止施工，更未及时报告建设单位；

③施工操作平台安装竣工后，对施工单位未组织验收就投入使用的行为，未加制止，未要求整改或要求暂时停止施工，更未及时报告建设单位；

④日常安全监理、隐患排查流于形式，未能及时发现并制止作业人员违章冒险作业的行为，未能起到有效的安全监理的作用；

⑤该监理部总监同时兼任三个监理部的总监职务，未能长期对该工程实施日常监理，但监理单位未按照规定针对该工程配备相应的总监代表，导致实际常驻施工现场的监理人员数量不能满足日常安全监理的需要；

⑥该工程存在未取得施工许可证等建设手续不齐备的问题，监理单位存在违法从事监理行为。

(3)建设单位重庆正大有限公司履行建设单位安全监管职责不到位。一是未按法律、法规和工程建设强制性标准办理施工许可证等建设手续，致使施工单位违法从事建筑施工；二是未督促施工单位编制高处作业施工方案、安全专项施工方案以及健全项目部安全组织机构；三是日常安全监管不到位，未能及时发现并制止作业人员违章冒险作业。

(4)涪陵区综合行政执法局于2015年12月10日收到涪陵区建委签发的《重庆市涪陵区城乡建设委员会关于重庆正大年产18万吨饲料厂项目未办理建筑工程施工许可等建设手续擅自开工的函》，时任分管安全副局长舒少格于12月11日签发给原李渡执法大队(现第六执法支队)速办。但该项工作流转到李渡执法大队后，并未进行具体落实处置，也未将处理结果函告区建委；

2016年4月1日，原李渡执法大队在重庆正大年产18万吨饲料厂项目进行执法监督检查过程中，虽然针对该工程未取得相关建设手续进行施工的违法行为，制作发放了《重庆市涪陵区综合行政执法局责令停止违法建设通知书》。但并未有效督促制止建设单位履行停工义务，也未根据“责令停止违法建设通知书”的规定提请涪陵区人民政府采取强行制止，间接导致该工程延续违法施工直至本次 “6.29”安全事故发生，对此负有监督、制止、查处不力的责任。

(5)涪陵新城区管委会履行属地安全监管执行不力。涪陵区新城区管委会按照安全生产属地管理原则，履行对辖区内所有在建工程的施工现场安全和工程质量安全的监管职责，由规建部具体负责。其明知该工程从2015年10月23日动工以来一直未取得施工许可手续，而没有加大安全检查力度，既未能发现施工单位高处作业施工方案、安全专项施工方案以及安全组织机构缺失等问题，也没有及时排查出施工现场违规采用起重机载人、高空作业人员未系安全带等安全隐患，日常安全监管以及对违法建设制止不到位。

(二)事故性质

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本次事故是一起因施工单位非法违法施工，监理单位监理不到位，建设单位履行项目管理和建设工程相关管理部门监督管理不力等原因造成的生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)建议由涪陵区司法机关给予追究刑事责任的人员

1.邓明，作为施工单位项目经理部的土建项目经理，全面负责该项目的土建工作。在明知该工程未取得施工许可证而擅自从事非法建设行为，长期违规使用没有取得“使用登记证”的塔吊作业，违规自建存在设计缺陷、悬空临边栏杆搭设不满足规范的高空载人施工操作平台，且塔吊违规吊装操作平台及作业人员进行长时间悬空高处作业，致3人死亡。邓明对本次事故负有重要安全管理责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。

2.李兴忠，泥瓦工班组实际负责人，在明知该工程未取得施工许可证而擅自从事非法建设行为，长期违规使用没有取得“使用登记证”的塔吊作业，违规自建存在设计缺陷、悬空临边栏杆搭设不满足规范的高空载人施工操作平台，且塔吊违规吊装操作平台及作业人员进行长时间悬空高处作业，致3人死亡。未能及时发现并制止起重作业时未安排取得指挥员证的信号工指挥塔吊安全作业；未能及时发现并制止作业人员高处作业时未按照规定正确佩戴使用安全带；致3人死亡。李兴忠对本次事故负有直接安全管理责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。

3.吕杉，重庆正大年产18万吨饲料厂项目监理部土建专监，常驻施工现场实施安全监理行为，项目监理部日常管理实际负责人。在明知该工程未取得施工许可证的情况下，违法从事监理活动；作为土建专监，未能及时发现并制止施工单位违规使用未取得“使用登记证”的塔吊作业；未能及时发现并制止施工现场存在违规使用塔吊吊运操作平台及作业人员进行长时间站在平台上悬空高处作业；未能及时发现并制止起重作业时未安排取得指挥员证的信号工指挥塔吊安全作业；未能及时发现并制止作业人员高处作业时未按照规定正确佩戴使用安全带；未能及时发现并制止高空载人施工操作平台存在设计缺陷、悬空临边栏杆搭设不满足规范要求等安全隐患，致3人死亡。对本次事故发生负有监理直接责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。

(二)建议由涪陵区纪委、监察局给予党纪政纪处分的人员

1.傅安，男，汉族，1965年6月出生，1998年5月加入中国共产党。2014年8月至今，任新城区管委会规建部主任(事业编制)，负责规建部全面工作，包括辖区规划编制、建设项目规划手续、施工手续的审批以及在建工程的施工现场安全和工程质量安全监管等工作。傅安明知正大项目一直未取得施工许可手续，既未要求、督促分管副主任周指辉和建管科加大日常安全监督检查力度、及时发现排查安全隐患，也未将该项目违法建设情况向新城区管委会领导汇报并抄告区综合行政执法局第六执法支队。对此，傅安负有对违法建设安全监管不力的领导责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第(九)项的规定，建议由区监察局给予其警告处分。

2.丁勇，男，汉族，1970年8月出生，1996年6月加入中国共产党。2015年6月至今，任新城区管委会规建部建管科科长(合同聘用制职工)，负责建筑工程施工手续的审批以及辖区内在建工程的施工现场安全和工程质量安全监管等工作。丁勇明知正大项目一直未取得施工许可手续，未加大日常安全监督检查力度，从该项目动工到“6.29”事故发生时仅现场检查两次，既未能发现施工单位高处作业施工方案、安全专项施工方案以及安全组织机构缺失等问题，也没有及时排查出施工现场违规采用起重机载人、高空作业人员未系安全带等安全隐患。同时，对该违法建设现场制止不力。对此，丁勇工作失职，负有对违法建设安全监管不力的直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条的规定建议由区纪委给予其党内严重警告处分。

3.程廷明，男，汉族，1968年9月出生，1992年1月加入中国共产党。2016年4月28日至今，任区综合行政执法局第六执法支队三大队大队长兼副支队长(国家公务员)，负责新城区辖区内无用地、规划、施工许可手续的违法建设行为的监督、检查、制止、查处等工作。程廷明作为新城区辖区内违法建设的监管人员，对正大项目拒不停工的行为，未依法采取停水、停电等措施强制停工及立案调查，导致该工程延续违法施工直至发生“6.29”安全事故。对此，程廷明负有违法建设查处、制止不力的直接责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第(四)项的规定，建议由区监察局给予其行政记过处分。

(三)建议由涪陵新城区党工委给予组织处理的人员

周指辉，男，汉族，1974年1月出生，2004年6月加入中国共产党。2015年1月至2016年7月，任新城区管委会规建部副主任，分管建管科。周指辉在分管在建工程安全监管工作中，明知正大项目一直未取得施工许可手续，既未要求、督促建管科加大日常安全监督检查力度、及时排查安全隐患，也未将该项目违法建设情况向领导汇报。对此，周指辉负有对违法建设安全监管不力的领导责任，建议由新城区管委会党工委给予其免职并调离岗位处理。

(四)建议涪陵区监察局给予诫勉谈话的人员

1.陈勇，男，汉族，1978年5月出生，2000年10月加入中国共产党。2015年4月至2016年4月28日，任区综合行政执法局原李渡执法大队一中队中队长，负责新城区辖区内无用地、规划、施工许可手续的违法建设行为的监督、检查、制止、查处等工作。陈勇在履行新城区辖区内违法建设监管职责期间，既未及时发现正大项目的违法建设行为，也未对该项目拒不停工的行为依法采取停水、停电等措施强制停工及立案调查。对此，陈勇负有对违法建设发现、制止不力的直接责任，建议由区监察局对其诫勉谈话。

2.刘宏，男，汉族，1964年1月出生，2001年6月加入中国共产党。2016年4月28日至今，任区综合行政执法局第六执法支队支队长，负责支队全面工作。刘宏作为区综合行政执法局第六执法支队主要负责人，明知正大项目拒不停工，未督促要求三大队依法采取停水、停电等措施强制停工及立案调查，导致该工程延续违法施工直至发生“6.29”安全事故。对此，刘宏负有对违法建设行为查处、制止不力的主要领导责任，建议由区监察局对其诫勉谈话。

3.陈福川，男，汉族，1963年1月出生，1997年6月加入中国共产党。2007年6月至2016年6月，任新城区管委会党工委委员、副主任，其中2015年7月至2016年6月分管规建部，现为副处长级干部。陈福川明知正大项目一直未取得施工许可手续，既未要求、督促规建部加大日常安全监督检查力度、及时发现安全隐患，也未将该项目违法建设情况向新城区管委会主要领导汇报。对此，陈福川负有对违法建设安全监管不力的领导责任，建议由区监察局对其诫勉谈话。

(五)建议由涪陵区综合行政执法局给予通报批评的人员

唐瑜，男，汉族，1966年8月出生，1998年2月加入中国共产党。2011年3月至今，任区综合行政执法局党委委员、副局长。2016年4月28日至今，分管区综合行政执法局第六执法支队。唐瑜在日常工作中，对区综合行政执法局第六执法支队对辖区在建违法建设项目拒不停工的行为采取停水、停电等强制措施检查督促不到位。对此，唐瑜负有对违法建设行为查处、制止不力的重要领导责任，建议由区综合行政执法局对其通报批评。

(六)建议对企业及相关人员经济处罚的处理意见

1.对企业经济处罚的处理意见。

(1)江苏牧羊控股有限公司。作为施工单位，企业主体责任不落实：在未取得施工许可证等建设手续不齐备的条件下违法进行施工建设；未针对本项目的实际情况编制高处作业施工方案，对载人高处作业施工操作平台未进行专门的设计和验算，也无搭设方法和吊索悬挂方式；未按工程建设强制性规定编制安全专项施工方案；悬空临边栏杆搭设不满足规范要求；施工现场存在违规使用塔吊吊运操作平台及作业人员进行长时间悬空高处作业；起重作业时未安排取得指挥员证的信号工指挥塔吊安全作业；作业人员高处作业时也未按照规定正确佩戴使用安全带；事故塔吊未经检测机构检测,未取得使用登记证；施工单位安全管理人员未对泥瓦工班组作业人员进行岗前安全教育培训及安全技术交底；安全检查、隐患排查流于形式，未能及时发现并制止作业人员违章冒险作业的行为，未能起到有效的安全管理的作用。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条、第二十七条、第三十八条、第四十条、第四十一条、第四十二条、第四十三条和《建设工程安全生产管理条例》第二十五条、第三十二条的规定，对本次事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项之规定，建议由重庆市安监局给予江苏牧羊控股有限公司处以75万元人民币的行政处罚。

(2)重庆市中泰工程监理有限公司。作为监理单位，履行安全监理职责不到位：该工程存在未取得施工许可证等建设手续不齐备的问题，监理单位违法从事监理行为；监理单位对施工项目部未针对本项目的实际对施工操作平台进行结构设计和验算就施工未及时制止，未要求整改或要求暂时停止施工，更未及时报告建设单位；监理单位针对施工单位对23m以上高处作业未编制安全专项施工方案进行施工的违规行为未及时制止，未要求整改或要求暂时停止施工，更未及时报告建设单位；施工操作平台安装竣工后，监理单位对施工单位未组织验收就投入使用的行为，未及时制止，未要求整改或要求暂时停止施工，更未及时报告建设单位；日常安全监理、隐患排查流于形式，未能及时处理施工单位使用无“使用登记证”的长期作业塔吊，未能达到有效的安全监理的作用；该监理部总监同时兼任三个监理部的总监职务，未能长期对该工程实施日常监理，但监理单位未按照规定针对该工程配备相应的总监代表，导致实际常驻施工现场的监理人员数量不能满足日常安全监理的需要。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第三十八条第一款，《建设工程安全生产管理条例》第十四条和《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》第十七条、第十八条、第十九条的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项之规定，建议由重庆市安监局给予重庆市中泰工程监理有限公司处以55万元人民币的行政处罚。

2.对企业相关人员经济处罚的处理意见。

(1)任云华，江苏牧羊控股有限公司重庆正大年产18万吨饲料厂项目总负责人，督促、检查该项目部安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项之规定，建议由重庆市安监局给予任云华处以6万元(15万元×40%)人民币的行政处罚。

袁广成，重庆市中泰工程监理有限公司重庆正大年产18万吨饲料厂监理项目部总监，全面负责该项目的日常安全监理，系该工程修建的安全监理直接主管人员。但却并未常驻施工现场实施安全监理活动，致使安全监理力量薄弱，未切实履行安全监理职责，未及时消除生产安全事故隐患。对本次事故发生负有责任，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项之规定，建议由重庆市安监局给予袁广成处以3.2万元(8万元×40%)人民币的行政处罚。

(七)其它的处理建议

1.重庆正大有限公司。事故项目没有取得施工许可等建设手续擅自建设，其行为违反了《建筑法》第七条、《建筑工程施工许可管理办法》第三条的规定，根据《建筑工程施工许可管理办法》第十二条的规定，建议由涪陵区综合行政执法局按照规定处理。

2.冯磊，事故塔吊操作员，违反塔吊作业的安全操作规程，违规使用塔吊装自制操作平台及作业人员高空作业，建议由涪陵区城乡建委报市城乡建委吊销其建筑施工特种作业操作资格证。

3.江苏牧羊控股有限公司、重庆市中泰工程监理有限公司、重庆正大有限公司对本次事故负有责任的其他人员，建议由各公司按照内部管理规定对其进行处理。

七、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

1.认真落实企业安全生产主体责任。各参建单位应当认真组织开展风险隐患排查工作。重点围绕高处平台等重点区域，危大工程、专项方案的制定、论证、审查、技术交底、施工、验收等落到实处。针对发现的问题，各参建单位应及时消除安全风险和隐患，对存在严重的安全隐患，应当立即停工整改，经整改验收后方可恢复施工。

2.切实履行好监管职责。涪陵区城乡建委、涪陵新区管委会、涪陵区综合执法局等相关部门应当严格落实“三个必须”安全监管责任，建立完善建设施工各部门的安全责任制。要加强行业直接监管与属地监管的协调。切实强化安全生产属地监管，要根据《重庆市安全生产条例》的规定，强化对本辖区内所有在建项目的属地监管，明确各类建设项目的行业监管部门，清楚安全监管责任，督促行业部门加强日常监督检查。

3.严格打非治违和执法检查。涪陵区各部门应当严肃查处非法违法建设施工行为。按照相关规定，严格查处非法违法建筑施工行为，重点打击未办理报建、报监、未取得施工许可和开工审批而擅自施工的等严重违法行为。务实开展安全监督执法检查，要按照年度执法要求，认真组织安全监督检查执法工作，要加大对施工现场一线监督检查和执法力度，将查出的非法违法行为严格处理。

涪陵新城区正大饲料厂房建设工程

“6·29” 较大起重伤害事故调查组

2016年9月27日