重庆市垫江县包家高兴红砖厂“2·11”较大坍塌事故调查报告

2017年2月11日16时30分，重庆市垫江县包家高兴红砖厂(以下简称高兴红砖厂)在砖窑技改施工中，发生一起较大坍塌事故，造成4人死亡，1人受伤, 直接经济损失约257万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由市安监局牵头，垫江县监察局、垫江县公安局、垫江县总工会、垫江县安监局、垫江县经信委等派员参加的“重庆市垫江县包家高兴红砖厂‘2·11’较大坍塌事故调查组”(以下简称调查组)，并邀请了市检察院三分院和垫江县检察院派员参加。调查组下设技术组、管理组、综合组。

调查组通过现场勘察、询问有关当事人、查阅相关资料和专家论证，查明了事故发生的时间、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位概况

高兴红砖厂——公司类型：个人独资企业；成立时间：1997年10月9日；单位地址：重庆市垫江县包家镇高洞村1社(现土主村2社)；法定代表人：张仁兴；经营范围：建筑材料。 页岩砖制造；销售：建筑材料(不含化学危险品)。

高兴红砖厂取得营业执照、组织机构代码证、税务登记证，同时取得露天页岩开采的《采矿许可证》和《安全生产许可证》，其页岩矿山长期处于停产状态(长达四年)。事故发生时，企业正在办理《安全生产许可证》延期申请，重庆风地观科技发展有限公司在《安全现状评价报告》(APJ-渝-303)第9页2.1.2矿山开采现状中载明“矿山已形成露天台阶开采，目前企业处于停产状态。”

(二)技改工程相关情况

高兴红砖厂于1997年10月投产，当时有二条长度约60m的砖砌拱型砖窑生产线，其中一条为烘干窑(最里面一条砖窑)、一条为焙烧窑(建成时的外面一条砖窑、现在的中间一条砖窑)； 2013年6月左右在原长度约60m的砖砌拱型焙烧窑外增加一条同样的砖砌拱型焙烧窑(现在的最外面一条砖窑，也是发生坍塌事故砖窑)。

2017年1月16日，高兴红砖厂计划用40天时间实施第二次技改，主要内容包括：将砖砌拱型砖窑改为平顶砖窑，增加砖厂脱硫塔，增加机器人码坯，修补局部损坏的焙烧窑窑墙等。本次技改工程土建部分由自然人陈洪尤组织工人实施(10万元工钱承包)，脱硫塔安装由生产厂家负责安装调试，砖机由生产厂家负责安装调试，吊顶板由生产厂家负责安装，机器人由生产厂家负责调试和使用培训。本次砖厂技改总造价约227万。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2017年1月16日，陈洪尤按照张仁兴要求组织工人对高兴红砖厂三条砖窑进行技改，施工内容为拆拱、砌砖、回填土方、浇筑混凝土、拆除八个旧烟筒、新建三个烟筒等。

2月11日8时许，陈洪尤组织23名工人对最外面一条焙烧窑进行技改，将拱型砖窑改为平顶砖窑，并在其两端的中间段砌筑长约20m内侧窑墙(局部损坏，需拆除后重新砌筑)，砌筑完成后继续施工脱硫烟囱的抹灰；10时，张仁兴安排厂里工人张仲勤对上述焙烧窑进行洒水，意图起到夯实密封外墙与窑墙之间回填土的作用； 16时30分，陈洪尤安排周治琼、陈必明、张仲明、游绍龙、刘廷清等5名工人清理最外面一条焙烧窑窑道内的渣子和拆除中间段约20m长局部损坏的内侧窑墙(该外侧窑墙于2月10日完成砌筑)；17时左右，外侧窑墙中间段(约20m长，高约3.5米)向内发生坍塌，致使5名现场工人被掩埋。

(二)事故应急处置情况

事故发生后，事故单位立即组织现场救援并拨打110报警电话及120急救电话。垫江县政府紧急启动应急预案，赶赴事故现场开展救援和抢险。市安监局领导立即率领相关处室负责人和市政府专家组人员到现场指导救援工作。先后救出被掩埋的5名工人，经120急救医疗人员诊断4人已经死亡， 1人重伤并送往医院救治。

事故得到有效控制，无次生事故发生，善后处理有序开展，4名死者善后赔偿到位，社会秩序稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

序号	姓名	性别	年龄	身份	住址	伤亡情况
1	周治琼	女	45岁	工人	重庆市垫江县 砚台镇高新村1组70号	死亡
2	陈必明	男	47岁	工人	重庆市垫江县 砚台镇临江村2组49号	死亡
3	张仲明	男	68岁	工人	重庆市垫江县 包家镇土主村1组19号附1号	死亡
4	游绍龙	男	64岁	工人	重庆市垫江县 包家镇土主村3组138号	死亡
5	刘廷清	男	59岁	工人	重庆市垫江县 砚台镇太安村6组90号	受伤

(二)直接经济损失情况

1.丧葬及善后赔偿费用：172万元；

2.财产损失：5万元；

3.伤者医疗及补偿费用：15万元；

4.事故罚款：65万元。

以上合计：257万元。

四、事故现场勘查情况

高兴红砖厂位于重庆市垫江县包家镇土主村2社，主要生产烧结页岩砖。高兴红砖厂有三条长度约60m的砖砌拱型砖窑生产线，其中最里面一条砖窑为烘干窑、靠外面的二条砖窑为焙烧窑，事故点为最外面一条焙烧窑窑墙。

事故砖窑原为拱型焙烧窑，准备改造成平顶焙烧窑。外侧窑墙中间段(约20m长)向内发生坍塌，内侧窑墙总共约20m长中间段的15m长范围窑墙已破坏，显露窑墙背后按1800mm间距用240mm厚砖墙(垂直于窑道方向)进行了分仓 ，分仓砖墙(能看见7处)与窑墙间仅有一处纵横墙间进行了有效的马牙槎连接，其它几处未见有效的马牙槎连接，甚至未连接。

事故砖窑外侧窑墙未坍塌段新做加高墙体是在原有窑墙上镶砌而成，厚度为240mm，高度约800mm～900mm；平顶标高以上新做厚度为120mm，高度约500mm的墙体；事故砖窑内侧窑墙未坍塌段新做加高墙体平顶标高以下新做窑墙厚度为490mm，平顶标高以上新做窑墙厚度为240mm；新旧窑墙之间未做任何连接处理，仅在新做窑墙之前对原有窑墙镶砌部位(原砖砌拱型砖窑的拱脚)进行了清理和湿润处理。砖窑内、外侧窑墙均加高，未设任何内支撑。

企业针对技改施工，未编制施工设计图，也未编制施工组织设计及施工方案。现场勘察时发现用页岩粉、食盐和水按经验配比拌制的砌筑泥浆用手还能轻易挤压，无任何强度。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

高兴红砖厂拆除了原有砖砌隧道拱型结构，并用砖加高隧道平顶砖窑的窑墙，其平顶结构尚未形成，改变了原有砖砌隧道拱型砖窑的受力形式。且事故窑墙未设任何内支撑连接，加之加高的隧道平顶砖窑的窑墙墙背用胶皮水管冲水回填，降低了窑墙砌体强度，是造成此次砖墙坍塌的直接原因。

(二)间接原因

1.高兴红砖厂企业安全生产主体责任落实不到位：

(1)技术管理措施缺失。

高兴红砖厂进行技改施工前，未编制施工设计图，也未编制施工组织设计及施工方案。在技改施工过程中，未对作业人员进行安全技术交底。本次技改施工全凭经验施工，缺乏技术支撑及组织措施保证，安全隐患突出。

(2)未严格履行建设工程施工手续，针对技改工程未进行项目备案。

包家高兴红砖厂针对本次技改建设工程，未严格履行建设工程施工手续，未按相关规定向包家镇经发办申请办理备案手续，致使技改施工脱离政府及相关部门的安全监管。

(3)施工现场安全管理混乱。

施工现场窑墙墙体砌筑采用页岩粉、食盐和水按经验配比拌制的泥浆砌筑，其配比具有随意性，导致砌筑泥浆无任何强度；事故窑墙未设置内支撑连接，缺乏安全支撑措施；施工现场没有持证安全管理人员进行日常安全管理；企业未对技改人员进行岗前教育和安全培训，没有技改时期的会议记录、检查记录及隐患排查记录等相关安全管理资料。

(4)企业安全管理意识淡漠。

该企业没有建厂时期的施工图纸、竣工资料和验收资料；没有生产烧结页岩砖及技改方面的安全生产责任制度和安全生产管理制度；违规将技改工程土建部分承包给自然人陈洪尤组织工人实施，陈洪尤没有个人建筑资格证照，未参加过建筑施工培训，缺乏砖窑技改施工经验；违规安排工人张仲勤对事故窑墙及回填土进行洒水，意图起到夯实密封外墙与窑墙之间回填土的作用，但实质上加大了回填土对新建窑墙的作用力，加快窑墙坍塌风险。

2.包家镇人民政府履行属地安全生产监管职责不力。

(1)安全检查流于形式。

2017年1月19日，包家镇人民政府组织镇经发办、镇安监办对高兴红砖厂进行春节前安全生产大检查，检查组仅查阅该厂相关安全基础资料，没有深入砖窑生产车间仔细检查，导致未及时消除高兴红砖厂不按技改程序规定施工、现场安全管理混乱等安全隐患。

(2)未严格执行执法计划。

包家镇经发办未按照《包家镇2016年度安全生产监督检查计划》的安排，对高兴红砖厂等10家镇内重点企业每月进行一次安全检查，具体实施为一季度一次，且未编制具体实施方案和检查内容。

(3)安全管理浮于表面。

包家镇经发办针对高兴红砖厂等烧结砖生产企业，指导宣贯技改建设工程程序要求不力；经发办工作人员对安全生产“一岗双责”职责不清，对包家高兴红砖厂等烧结砖生产企业安全检查内容、程序、方式等不清楚。

包家镇建管办未认真排查重点企业技改项目的建设行为，对高兴红砖厂未履行技改建设程序失察，导致其技改施工时期存在严重安全隐患。

包家镇安监办履行综合安全监管不到位，未督促经发办严格执行《包家镇2016年度安全生产监督检查计划》，对同级部门履行安全生产职责的定期检查和督查不力；针对高兴红砖厂的安全监管重心放在露天开采的页岩矿山，忽视对制砖车间技改工程的检查。

3.垫江县经信委规划投资科对包家镇经发办开展业务指导不力。

垫江县经信委规划投资科对没有“规上企业”的包家镇工作指导形式多以发文为主，没有跟踪督促文件的落实情况，致使包家镇经发办未对高兴红砖厂技改备案进行政策宣贯，导致技改施工缺乏有效安全监管；垫江县经信委没有采取有效的方式和手段，让镇经发办清楚烧结砖生产企业安全检查内容、服务内容等业务知识。

4.垫江县安监局非煤矿山科履行在延伸安全检查、综合安全监管方面存在缺陷。

垫江县安监局非煤矿山科对高兴红砖厂的执法检查仅限于停产矿山的巡查，没有对其制砖车间延伸安全检查，未能体现安监部门综合安全监管的职能作用。

(三)事故性质

通过对该起事故直接原因和间接原因的分析，经调查组认定，本次事故是一起因企业主体责任落实不到位，监管部门、属地政府履行安全生产监管职责不力等原因造成的较大生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)建议追究刑事责任的人员

1.张仁兴，高兴红砖厂法定代表人，本次技改施工的实际负责人。未履行安全生产的管理职责，组织技改工程施工没有严格履行建设程序，未编制施工设计图，也未编制施工组织设计及施工方案；施工现场安全管理混乱，技改作业凭经验施工，未及时消除施工现场缺少安全支撑措施、砂浆强度不够、工人对事故现场进行洒水等安全隐患，导致本次坍塌事故发生。张仁兴对本次事故发生负有主要责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。

2. 陈洪尤，本次技改土建施工的劳务承包人，施工现场负责人。陈洪尤既不具备土建资格证照，也未参加过任何建筑施工培训，缺乏砖窑技改施工经验。未严格履行施工现场安全生产的管理职责，施工现场未采取安全支撑措施，组织工人使用强度不够的砂浆进行砌砖作业。陈洪尤对本次事故负有重要责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。

(二)建议给予党纪政纪处分的人员

1.周勇，男，中共党员，1976年生，重庆市垫江县人，现任垫江县包家镇经发办主任，全面负责经发办工作。经发办安全检查流于形式，安全管理浮于表面，未严格执行《包家镇2016年度安全生产监督检查计划》，技改施工未进行备案指导不力，针对高兴红砖厂未严格履行建设工程施工手续失管。周勇对上述行为负有直接责任，建议由垫江县纪检监察部门给予其党内严重警告处分。

2.谭聪，女，1986年生，重庆市万州区人，垫江县包家镇经发办干部，具体负责经发办对应经信委的相关工作。未严格落实“一岗双责”的安全监管职责，对高兴红砖厂等烧结砖生产企业缺乏有效的安全指导，针对高兴红砖厂未严格履行建设工程施工手续失管，未加强春节期间针对重点企业的安全生产隐患的管控排查力度，间接导致高兴红砖厂技改建设施工的安全隐患未及时发现清除。谭聪对本次事故的发生负有责任，建议由垫江县纪检监察部门给予其行政警告处分。

3.刘东，男，政协委员，1985年生，重庆市垫江县人，现任垫江县包家镇建管办主任，兼任包家镇土主村2社(高兴红砖厂所在地)的驻村包社干部。春节期间未对所包村社的重点企业进行安全隐患排查，未及时发现并消除高兴红砖厂违规技改施工的安全隐患。刘东对本次事故的发生负有责任，建议由垫江县纪检监察部门给予其行政警告处分。

4.王晓林，男，中共党员，1971年生，重庆市垫江县人，现任垫江县包家镇政法委书记兼副镇长，分管政法、消防、经济发展、农电等工作。其作为包家镇节前安全生产大检查第二检查组组长，2017年1月19日，组织相关人员对高兴红砖厂等重点企业进行春节前安全生产大检查，仅查阅该厂相关安全基础资料，未深入砖窑生产现场进行实地安全检查，对砖窑技改未按建设工程程序施工失察。王晓林对次事故发生负有重要领导责任，建议由垫江县纪检监察部门给予其党内警告处分。

(三)建议给予组织处理的人员

1.王兴才，男，1960年生，重庆市垫江县人，现任垫江县包家镇安监办主任，全面负责安监办工作。安监办履行综合安全监管不到位，对同级部门履行安全生产职责的定期检查和督查不力；主要针对高兴红砖厂的露天页岩矿山实施安全监管，但对其制砖系统缺乏有效的综合安全监管。建议给予其诫勉谈话处理。

2.李英，女，1974年生，重庆市垫江县人，现任垫江县经信委规划投资科科长，全面负责规划投资科工作。未采取有效的方式和手段督促检查包家镇经发办履职到位，致使高兴红砖厂违规进行技改建设施工脱管。建议给予其诫勉谈话处理。

3.董伟，男，中共党员，1979年生，重庆市垫江县人，现任垫江县非煤矿山科科长，全面负责非煤矿山科工作。对高兴红砖厂的执法检查仅限于停产矿山的巡查，未能体现执法检查的实际安全监管作用，未能有效推动执法检查企业的全覆盖检查内容，未能有效实现县安监局综合安全监督管理职能作用。建议给予其诫勉谈话处理。

(四)建议给予约谈的人员

1.谭小洪，男，中共党员，1976年生，重庆垫江人，现任垫江县包家镇人民政府党委书记。根据“党政同责、一岗双责”要求，谭小洪对安全生产管理工作中存在安全检查流于形式，安全管理浮于表面，未严格履行监督检查执法计划等行为承担主要领导责任。建议由垫江县人民政府安委会办公室进行约谈处理。

2.朱喜波，男，中共党员，1976年12月生，重庆市垫江县人，现任垫江县包家镇人民政府镇长。根据“党政同责、一岗双责”要求，朱喜波对安全生产管理工作中存在安全检查流于形式，安全管理浮于表面，未严格履行监督检查执法计划等行为承担主要领导责任。建议由垫江县人民政府安委会办公室进行约谈处理。

(五)建议给予行政处罚的单位

高兴红砖厂，作为生产经营单位。存在未严格履行建设工程施工手续，针对技改工程未进行项目备案；技术管理缺失，进行本次技改施工前，未编制施工设计图，也未编制施工组织设计及施工方案；在本次技改施工过程中，未对技改施工的作业人员进行专项安全技术交底；安全教育培训不落实，未对技改施工作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训；安全检查及隐患排查缺失，施工现场没有持证安全管理人员进行日常安全管理，未能及时排查和消除施工现场缺少安全支撑措施、砂浆强度不够、工人对事故现场进行洒水等安全隐患。高兴红砖厂对本次事故负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第二十五条第二款、第四十一条、第四十三条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议给予其罚款65万元的行政处罚。

(六)建议免予行政处罚的人员

张仁兴，高兴红砖厂法定代表人。作为公司的安全生产主要责任人，未履行安全生产的管理职责，未在事故现场进行有效的安全管理，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。张仁兴对本次事故负有主要管理责任，本应对其实施行政处罚。因其行为同时涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第九条“安全生产违法行为构成犯罪的，安全监管监察部门应当将案件移送司法机关，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚但依法应当给予行政处罚的，由安全监管监察部门管辖。”规定，建议由司法机关依法追究刑事责任，暂不给予行政处罚。

(七)其它的处理建议

1.责成包家镇人民政府向垫江县人民政府作出书面检查;

2.其他涉嫌违法犯罪的人员，建议由司法机关另案调查处理。

七、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

(一)高兴红砖厂应深刻汲取此次事故的教训，举一反三，进行一次深入的安全生产隐患大排查，并立即落实整改。

(二)高兴红砖厂从事砖窑技改施工，必须编制施工设计图、施工组织设计及施工方案，严格履行建设工程施工手续并进行项目备案。加强技改过程监管，加强对劳务派遣人员的岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训，对进场施工人员进行全面的安全技术交底。

(三)垫江县包家镇人民政府应加强属地安全生产管理。严格落实“党政同责、一岗双责”及“三个必须”的安全生产管理体制。严格落实“年度安全生产监督检查计划”，更加细化“月度安全生产监督检查计划”，加强隐患排查的清单管理工作。办所人员应强化业务学习，依托专家技术服务，增加工作责任心和企业服务意识。

(四)垫江县各部门要按照职责分工，进一步强化安全监管责任，严格落实“年度安全生产监督检查计划”，更加细化“月度安全生产监督检查计划”，加强隐患排查的清单管理工作。对本次事故暴露出来的安全管理薄弱环节，及时制定整改措施，进一步加强部门间的沟通、协调，防止出现“监管真空”，坚决预防和杜绝类似事故再次发生。

(五)垫江县人民政府应当更加细化各部门的安全生产职责，明确细化建材、机械、轻工、纺织、商贸、有色、冶金、烟草等行业的主管部门，督促各行业主管部门各司其职、各尽其责、通力合作，夯实全县安全生产管理工作。

重庆市垫江县包家

高兴红砖厂“2·11”较大坍塌事故调查组

2017年4月13日