物体打击
KNOWLEDGE大庆石化公司“2009.3.14”物体打击事故
2009年3月14日零时20分，大庆石化公司化工二厂硫铵车间发生一起物体打击事故。事故造成1人死亡。
一、事故装置简介
大庆石化公司化工二厂硫铵装置建于1988年6月。硫铵装置利用丙烯腈装置产生的稀硫铵液，采用蒸发浓缩、离心脱水、干燥等工艺生产硫酸铵，年设计生产能力6000t。经过不断改造，现生产能力15000t/a。
二、事故经过
2009年3月13日18时，大庆石化公司化工二厂硫铵车间夜班（三班）接班后发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞，班长李某向车间副主任辛某汇报，辛某同意班组组织处理，同时要求通知值班人员（车间书记郑某）到现场。20时10分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵塞严重，处理困难。由于工作量较大，辛某安排车间技术员李某带领休班的一班人员进厂协助处理。21时50分，晁某等3人进入作业现场，将三楼堵塞的管线从中间锯断，并站在1.8米高的作业平台上，用铁钎轮流处理断口南侧管线，李某和马某现场监护。22时30分左右，当班人员向断口北侧堵塞管线通入1.0MPa蒸汽软化管线内聚合物。14日零时20分左右，晁某在平台上处理南侧管线时，北侧堵塞的管线突然通开，自弯头处瞬间折弯90°，击中晁某肋部，将其打落到地面。当班人员迅速救援，将晁某抬到二楼休息室，此时晁某意识清醒，只说难受。稍后急救车赶到，送医院进行救治。经抢救无效，于1时20分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
晁某在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用蒸汽软化的管线突然畅通泄压，造成南侧管线自弯头处瞬间折弯90°，击中其肋部。这是事故发生的直接原因。
2.间接原因
（1）锯断管线属工况变更，没有进行风险识别和评价，没有制定风险削减措施。
（2）作业人员对聚合物飞出伤人、蒸汽喷出烫伤等潜在风险识别不到位，致使在带压管线端头处违章作业。
（3）在未开具工作票的情况下盲目作业。
（4）作业方案不完备，现场多组人员轮流作业时界面交接不清，工序衔接不合理，缺少统一的协调，在北侧管线进行蒸汽软化疏通时，人员同时在管线端口危险区域内作业，因违章作业导致事故发生。
四、防范措施
1.将事故立即通报各基层单位，组织干部员工认真反思事故教训，并结合各单位生产实际情况，举一反三，认真查找生产和检维修作业中存在的不安全因素，梳理工作流程中的每一个环节，堵塞可能存在的各种漏洞，制定切合实际的整改方案，并抓好落实。
2.组织各单位进一步开展《反违章禁令》的学习、宣贯工作，加大《反违章禁令》执行情况的监督检查力度，加大对违章行为的处罚，杜绝“三违”现象。
3.组织各单位加强落实“作业和操作要受控”的要求，对照自身的作业和操作，特别是班组自行组织进行的生产作业，认真查找是否存在《作业指导书》和《操作卡》没有覆盖到的操作或作业，及时补充和完善，确保每一位员工都清楚“作业和操作要受控”的要求，将“作业和操作要受控”的要求落实到每一次生产操作和现场作业中。
4.严格执行作业票证的审批和确认制度，加强作业过程的风险识别，并保证与作业相关的所有专业都参加作业过程的风险识别。处理各类问题做到方案可靠，作业前要对作业环境和条件进行细致检查、确认，认真向作业人员进行作业风险交底，使指挥者、作业者、监护人员都知道作业风险和预防措施，在确保安全的条件下方可作业。
5.组织各单位对所属装置进行一次详细排查，对生产不稳定的装置进行深入分析，研究和采取切实可行的措施，彻底消除影响装置稳定运行的因素，实现装置本质安全。
6.深入开展员工技能培训，提高员工判断、处理问题的能力。要求各单位针对不同岗位的员工制定具体的培训计划，努力提高员工的操作水平和判断、处理本岗位生产问题的能力，高度重视异常情况处理，避免因异常生产问题处理措施不当引发安全生产事故。
7.进一步提高干部员工的安全意识，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与进度的关系。教育广大干部员工牢固树立“安全第一”的思想，坚决克服麻痹、侥幸的心理，纠正工作中凭经验、凭感觉的现象，杜绝冒险操作，确保装置安全生产。
一、事故装置简介
大庆石化公司化工二厂硫铵装置建于1988年6月。硫铵装置利用丙烯腈装置产生的稀硫铵液，采用蒸发浓缩、离心脱水、干燥等工艺生产硫酸铵，年设计生产能力6000t。经过不断改造，现生产能力15000t/a。
二、事故经过
2009年3月13日18时，大庆石化公司化工二厂硫铵车间夜班（三班）接班后发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞，班长李某向车间副主任辛某汇报，辛某同意班组组织处理，同时要求通知值班人员（车间书记郑某）到现场。20时10分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵塞严重，处理困难。由于工作量较大，辛某安排车间技术员李某带领休班的一班人员进厂协助处理。21时50分，晁某等3人进入作业现场，将三楼堵塞的管线从中间锯断，并站在1.8米高的作业平台上，用铁钎轮流处理断口南侧管线，李某和马某现场监护。22时30分左右，当班人员向断口北侧堵塞管线通入1.0MPa蒸汽软化管线内聚合物。14日零时20分左右，晁某在平台上处理南侧管线时，北侧堵塞的管线突然通开，自弯头处瞬间折弯90°，击中晁某肋部，将其打落到地面。当班人员迅速救援，将晁某抬到二楼休息室，此时晁某意识清醒，只说难受。稍后急救车赶到，送医院进行救治。经抢救无效，于1时20分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
晁某在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用蒸汽软化的管线突然畅通泄压，造成南侧管线自弯头处瞬间折弯90°，击中其肋部。这是事故发生的直接原因。
2.间接原因
（1）锯断管线属工况变更，没有进行风险识别和评价，没有制定风险削减措施。
（2）作业人员对聚合物飞出伤人、蒸汽喷出烫伤等潜在风险识别不到位，致使在带压管线端头处违章作业。
（3）在未开具工作票的情况下盲目作业。
（4）作业方案不完备，现场多组人员轮流作业时界面交接不清，工序衔接不合理，缺少统一的协调，在北侧管线进行蒸汽软化疏通时，人员同时在管线端口危险区域内作业，因违章作业导致事故发生。
四、防范措施
1.将事故立即通报各基层单位，组织干部员工认真反思事故教训，并结合各单位生产实际情况，举一反三，认真查找生产和检维修作业中存在的不安全因素，梳理工作流程中的每一个环节，堵塞可能存在的各种漏洞，制定切合实际的整改方案，并抓好落实。
2.组织各单位进一步开展《反违章禁令》的学习、宣贯工作，加大《反违章禁令》执行情况的监督检查力度，加大对违章行为的处罚，杜绝“三违”现象。
3.组织各单位加强落实“作业和操作要受控”的要求，对照自身的作业和操作，特别是班组自行组织进行的生产作业，认真查找是否存在《作业指导书》和《操作卡》没有覆盖到的操作或作业，及时补充和完善，确保每一位员工都清楚“作业和操作要受控”的要求，将“作业和操作要受控”的要求落实到每一次生产操作和现场作业中。
4.严格执行作业票证的审批和确认制度，加强作业过程的风险识别，并保证与作业相关的所有专业都参加作业过程的风险识别。处理各类问题做到方案可靠，作业前要对作业环境和条件进行细致检查、确认，认真向作业人员进行作业风险交底，使指挥者、作业者、监护人员都知道作业风险和预防措施，在确保安全的条件下方可作业。
5.组织各单位对所属装置进行一次详细排查，对生产不稳定的装置进行深入分析，研究和采取切实可行的措施，彻底消除影响装置稳定运行的因素，实现装置本质安全。
6.深入开展员工技能培训，提高员工判断、处理问题的能力。要求各单位针对不同岗位的员工制定具体的培训计划，努力提高员工的操作水平和判断、处理本岗位生产问题的能力，高度重视异常情况处理，避免因异常生产问题处理措施不当引发安全生产事故。
7.进一步提高干部员工的安全意识，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与进度的关系。教育广大干部员工牢固树立“安全第一”的思想，坚决克服麻痹、侥幸的心理，纠正工作中凭经验、凭感觉的现象，杜绝冒险操作，确保装置安全生产。
