物体打击
KNOWLEDGE泥浆将墙冲垮，导致该厂选矿拜耳法磨浮系统停车，造成5人死亡
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企业名称
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中国铝业中州分公司
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发生事故时间
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2006年11月13日
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伤亡人数
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死亡5人，重伤4人
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生产过程
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氧化铝生产
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直接经济损失
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481.62万元
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间接经济损失
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万元
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事故经过：
2006年11月13日17点25分，中州分公司第二氧化铝厂磨浮车间1#高效沉降槽瞬间坍塌，矿浆泻出，槽体被撕成多块碎片，相邻的2#、3#高效沉降槽下部混凝土筒体被1#高效沉降槽坍塌后冲出的混凝土和钢板砸出了两个洞。喷出的泥浆将1#高效沉降槽西南侧第19变电站机房北墙冲垮，导致该厂选矿拜耳法磨浮系统停车，造成5人死亡，4人重伤，直接经济损失480余万元。
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事故原因：
1.直接原因
高效沉降槽是中州分公司借鉴国际相关技术，自主研制开发液固分离设备，该设备在国内是首次被应用到选矿拜耳法产业示范工程，国内外无成套技术装备和成功经验可以借鉴，没有参照的设计依据和规范。在技术创新过程中，由于工艺变化对设备相应变化的复合关系认识不足，安全问题考虑不够，从而使高效沉降槽稳定性核算不准，导致1#高效沉降槽投产运行过程中裙座上部筒体4.3m区域刚度不够，槽体稳定性差，造成失稳使槽体整体坍塌。
2.间接原因
（1）中州分公司没有对1#高效沉降槽大修改造工程进行认真的研究论证，就同意把该大修项目列入大修计划；且该工程的设计未经有资质的设计单位进行审查确认；在设计审批时把关不严；该项目负责人仅与施工单位有关人员对原1#高效沉降槽设计图纸进行讨论研究，就审批同意了施工方案；公司与施工方技术资料交接无手续；组织验收不系统；施工质量监督管理不到位。
（2）六冶金属结构厂中铝项目部未与中州分公司履行技术资料交接手续；在1#沉降槽大修改造中，施工无正规图纸；在制定施工方案时，仅与中州分公司有关人员对原设计图纸进行讨论研究，就制定了施工方案；在新老两个椎体连接处出现误差而连接不上时，擅自改变施工方案在椎体外圈焊接连接板；交工验收不系统。
（3）中州分公司和六冶建设公司重效益、轻安全，在1#高效沉降槽大修改造中，没有健全和落实安全生产责任制；在施工监督管理中，未能认真履行各自安全生产职责；职工安全教育不到位，个别职工安全生产意识淡薄，致使安全生产管理规章制度没有得到认真落实。
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事故责任及处理情况：
（一）对事故责任人的处理
1.中州分公司事故责任人的处理
（1）闫某，中州分公司装备能源部大修主管，高效沉降槽新技术研发的主创人员，1#高效沉降槽大修改造项目负责人，其职责是：负责公司的大修管理、大修技术改造、大修计划的编制等工作。闫某在1#高效沉降槽研发和大修改造过程中，作为主创人员虽然为企业的技术创新和效益提高作出了很大贡献，但是，该同志在大修改造工程设计中，由于存在工艺变化对设备相应变化的复合关系认识不足，安全问题考虑不够，致使高效沉降槽稳定性核算不准，与施工方技术资料交接时无手续；在审批施工方案和组织工程验收工作中把关不严；未对工程施工进行严格的监督管理。对本起事故应负主要责任，给予其留用察看处分。
（2）高某，中州分公司装备能源部经理，负责该部全面工作，其职责是：负责制定公司技术装备规划和设备维修、检修等工作。该部未组织对1#高效沉降槽大修改造工程设计进行充分的技术论证，设计也未经有资质的设计单位进行审查确认，设计审批把关不严；与施工方技术资料无手续；对工程施工验收监督管理不力。对本起事故应负主要管理责任，给予其降级处分。
（3）张某，中州分公司副总经理，负责该公司设备管理工作，在1#高效沉降槽大修改造中，未认真履行监督管理职责。对本起事故应负主要领导责任，给予其行政警告处分。
（4）王某，中州分公司副总经理，负责该公司全面工作，未认真履行安全生产监督管理责任。对本起事故应负领导责任，给予其行政警告处分，并给予中州分公司领导班子诫勉谈话。
2.六冶建设公司事故责任人的处理
（1）吕某，六冶金属结构厂中铝项目部副经理，其职责是：负责1#高效沉降槽大修改造施工质量、技术等管理工作。与中州分公司技术资料交接无手续；在该工程施工中，无正规图纸施工；制定施工方案时，仅与中州分公司有关人员对原设计图纸进行研究讨论，就制定了施工方案；在新老两个椎体连接处出现误差而连接不上时，擅自改变施工方案在椎体外圈焊接连接板；交工验收把关不严。对本起事故应负重要责任，给予行政记大过处分。
（2）郑某，六冶金属结构厂中铝项目部经理，其职责是：负责中铝项目部全面工作。在1#高效沉降槽大修改造过程中，该项目部无正规设计图纸施工，擅自改变施工方案在新老两个椎体连接处外圈焊接连接板，交工验收不系统。对本起事故负重要管理责任，给予其行政记过处分。
（3）张某，六冶金属结构厂厂长，负责六冶金属结构厂的全面工作，对中铝项目部在1#高效沉降槽大修改造中监督管理不到位。对本起事故应负重要领导责任，给予其行政警告处分。
（4）任某，六冶建设公司总经理，负责该公司全面工作，未认真履行安全生产监督管理职责。对本起事故应负领导责任，要求其写出书面检查。
（二）对事故单位的处罚
依据《中华人民共和国安全生产法》第81、82、83条、《建设工程质量管理条例》第56条等有关法律法规的规定，由焦作市安全生产监督管理局给予中州分公司25万元的经济处罚和六冶建设公司5万元的经济处罚。
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防范措施：
1.中州分公司要加大对新技术研发攻关项目的安全风险管理，并完善相应的管理机制和制度，对技术创新和大修改造项目必须按照国家规定把好设计关；在设计审批时，必须经过充分的技术论证，并须经有资质的设计单位进行确认，在有关部门设计审查同意后方可进入施工阶段。
2.中州分公司和六冶建设公司要加大对工程施工的监督管理工作，确保各项工程严格按照图纸施工；要依法组织工程验收，只有在工程验收合格后，方可投入运行。
3.中州分公司要认真开展一次全公司范围内的设备安全大检查，特备要加强对设备设施等自主研发及攻关项目的设计、施工、验收的大排查，坚决杜绝设备设施安全事故的发生。
4.六冶建设公司要加强对施工项目和人员的安全质量管理，严格过程控制，认真执行建设工程相关法律法规，确保施工质量。
5.中州分公司和六冶建设公司要坚决贯彻国家安全生产法律法规，切实加强企业安全生产管理，全面落实各级安全生产责任制，认真开展安全教育培训工作，努力提高职工安全生产素质，确保各项安全规章制度落到实处。
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