中毒窒息
KNOWLEDGE煤气泄漏未发觉 浇钢工中毒身亡
事故时间：2014年5月24日16时48分
事故类别：中毒和窒息
伤亡情况：一人死亡
事故概况：
2014年5月24日16:48，南京钢铁股份有限公司炼钢厂连铸车间一名浇钢工沈某（正式员工，男， 51岁），准备烘烤“中间包”（钢水浇铸的一种容器，外壳是金属，内侧是耐火材料。耐火材料砌筑后，需要用火烘烤,干燥后才能够使用）。烘烤“中间包”的烧嘴采用转炉煤气作为燃烧介质。为了防止烘烤器烧嘴火焰熄灭、煤气外溢，在烧嘴中心有一根“常明火”钢管（直径25毫米），“中间包”不烘烤时也一直在燃烧。事故发生当天上午，“常明火”已经熄灭，但是无人发现，也未关闭阀门，“常明火”管道一直向外泄漏煤气。因转炉煤气无色无味、一氧化碳含量高，沈某在“中间包”烘烤区域作业时发生煤气中毒，送医院抢救无效死亡。
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2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编
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事故原因：
1、“中间包”烘烤器在设计上存在缺陷。作为点火措施的“常明火”，没有设计火焰熄火检测和煤气快速自动切断装置，“常明火”熄灭后反而成了危险源。当初“常明火”采用焦炉煤气时，配有压缩空气，火焰较长。改用转炉煤气后，因为热值低，一给压缩空气就熄灭，不加压缩空气，火焰短，也容易熄灭。“中间包”烘烤区域尽管安装了煤气报警器，但是位置在管道上，主要检测管道阀门漏气，对常明火烧嘴的泄漏不能及时检测。
2、员工违章作业。浇钢工沈某安全意识不强，对转炉煤气的危险性认识不足。到现场作业未按照《安全规程》要求佩带便携式一氧化碳报警器，也未检查“常明火”是否熄灭。
3、安全管理不到位。自4月30日“中间包”烘烤器由焦炉煤气切换为转炉煤气后，经常发生“常明火”熄火现象，但是未引起各级管理人员的重视，未采取有效措施，最终导致事故发生。
预防措施：
１、彻底整治全公司各生产工序的煤气安全隐患。研究炼钢厂“常明火”采用焦炉煤气的可行性。炼钢工序的所有烘烤器“常明火”必须加装熄火检测和煤气自动切断装置。其它工序凡是有煤气泄漏、中毒风险的区域，都要认真排查，从技术上和管理上采取措施，做到万无一失。各生产厂要检查固定式煤气报警器的数量是否足够，位置必须靠近可能的泄漏点并加装声光报警，确保发生煤气泄漏时能够及时报警。
2、全面排查新建项目的安全隐患。本次事故暴露出新建项目还是存在较大的安全风险，对转型发展新投产的项目，要发动员工，从设备安全防
2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编
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护装置、熔融金属各生产环节、有毒有害气体、用电安全等各个方面，全面深入排查，发现安全隐患列出清单，限期整改。
3、严格工艺变更和技术改造安全管理。公司将制订相关管理制度，对技术改造项目的设计实行严格的安全审查，新项目竣工前要进行专项安全验收，工艺变更必须及时修改安全规程，对接触新设备、新工艺的员工进行生产厂和公司两级培训，确保其真正掌握安全规程。
4、加强对员工不安全行为管理。各生产单位要全面排查便携式一氧化碳报警器的配备数量是否齐备，并要检查员工进入煤气区域作业是否按要求佩戴。在日常安全检查中，对不遵守安全规程的行为要进行严格考核，培养员工安全作业的习惯。
事故类别：中毒和窒息
伤亡情况：一人死亡
事故概况：
2014年5月24日16:48，南京钢铁股份有限公司炼钢厂连铸车间一名浇钢工沈某（正式员工，男， 51岁），准备烘烤“中间包”（钢水浇铸的一种容器，外壳是金属，内侧是耐火材料。耐火材料砌筑后，需要用火烘烤,干燥后才能够使用）。烘烤“中间包”的烧嘴采用转炉煤气作为燃烧介质。为了防止烘烤器烧嘴火焰熄灭、煤气外溢，在烧嘴中心有一根“常明火”钢管（直径25毫米），“中间包”不烘烤时也一直在燃烧。事故发生当天上午，“常明火”已经熄灭，但是无人发现，也未关闭阀门，“常明火”管道一直向外泄漏煤气。因转炉煤气无色无味、一氧化碳含量高，沈某在“中间包”烘烤区域作业时发生煤气中毒，送医院抢救无效死亡。
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事故原因：
1、“中间包”烘烤器在设计上存在缺陷。作为点火措施的“常明火”，没有设计火焰熄火检测和煤气快速自动切断装置，“常明火”熄灭后反而成了危险源。当初“常明火”采用焦炉煤气时，配有压缩空气，火焰较长。改用转炉煤气后，因为热值低，一给压缩空气就熄灭，不加压缩空气，火焰短，也容易熄灭。“中间包”烘烤区域尽管安装了煤气报警器，但是位置在管道上，主要检测管道阀门漏气，对常明火烧嘴的泄漏不能及时检测。
2、员工违章作业。浇钢工沈某安全意识不强，对转炉煤气的危险性认识不足。到现场作业未按照《安全规程》要求佩带便携式一氧化碳报警器，也未检查“常明火”是否熄灭。
3、安全管理不到位。自4月30日“中间包”烘烤器由焦炉煤气切换为转炉煤气后，经常发生“常明火”熄火现象，但是未引起各级管理人员的重视，未采取有效措施，最终导致事故发生。
预防措施：
１、彻底整治全公司各生产工序的煤气安全隐患。研究炼钢厂“常明火”采用焦炉煤气的可行性。炼钢工序的所有烘烤器“常明火”必须加装熄火检测和煤气自动切断装置。其它工序凡是有煤气泄漏、中毒风险的区域，都要认真排查，从技术上和管理上采取措施，做到万无一失。各生产厂要检查固定式煤气报警器的数量是否足够，位置必须靠近可能的泄漏点并加装声光报警，确保发生煤气泄漏时能够及时报警。
2、全面排查新建项目的安全隐患。本次事故暴露出新建项目还是存在较大的安全风险，对转型发展新投产的项目，要发动员工，从设备安全防
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护装置、熔融金属各生产环节、有毒有害气体、用电安全等各个方面，全面深入排查，发现安全隐患列出清单，限期整改。
3、严格工艺变更和技术改造安全管理。公司将制订相关管理制度，对技术改造项目的设计实行严格的安全审查，新项目竣工前要进行专项安全验收，工艺变更必须及时修改安全规程，对接触新设备、新工艺的员工进行生产厂和公司两级培训，确保其真正掌握安全规程。
4、加强对员工不安全行为管理。各生产单位要全面排查便携式一氧化碳报警器的配备数量是否齐备，并要检查员工进入煤气区域作业是否按要求佩戴。在日常安全检查中，对不遵守安全规程的行为要进行严格考核，培养员工安全作业的习惯。
