“5•13”煤气中毒事故

事故时间：2014年5月13日15时30分
事故类别：中毒和窒息
伤亡情况：一人死亡，两人受伤
事故概况：
2014年5月13日15：30左右，湖南华菱涟源钢铁有限公司（以下简称：涟钢公司）能源中心的冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程施工区域，在高炉煤气管道带气抽盲板作业过程中，发生高炉煤气管网内的煤气大量泄漏，造成 1人煤气中毒死亡、2人中毒受伤、直接经济损失80.00万元的生产安全事故。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因暴露出的突出问题，提出了预防事故措施建议。
基本情况：
1、涟钢公司基本情况：
涟钢公司是具有年产钢800万吨以上规模的大型工业企业、国家重要的板带材生产基地。公司始建于1958年，拥有固定资产150亿元以上，1997年11月在娄底市工商行政管理局注册。现有员工2万余人。2013年12月3日，通过了危险化学品从业单位安全标准化二级企业复评验收和冶金烧结、炼钢、轧钢及其他安全标准化二级企业验收。公司设有安全环保部，现有员工39人，负责公司日常安全管理工作。下属二级机构均设置了安保
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室，负责本厂的安全管理工作。
2、能源中心基本情况
能源中心隶属于涟钢公司的一个辅助生产单位。下设综合管理室、生产高度室、能源调度室、循环经济管理室、技术设备室、安全保卫室等6个科室。下辖15个车间，包括风、水、电、气等系统，风系统分别为：压风和鼓风车间；水系统分别为供水和水处理车间；电系统分别为：发电一、发电二、发电三、供电、变检、电试和发电维修车间；煤气系统分别为：燃气车间、煤气防护站；氧气系统分别为：制氧和制氧维修车间。现有员工1531人，其中中层管理人员6人，基层管理人员62人。其中，煤气防护站20人，设站长1人，干事1人，经济核算1人，安全员1人，煤气防护作业人员16人。主要负责向涟钢主体生产单位提供风、水、电、气、汽等能源介质。
3、发电二期项目部基本情况
2011年2月31日，娄底市发展改革委员会以《关于涟源钢铁集团有限公司冶金煤气回收利用发电改造项目备案的批复》（娄发改环资〔2011〕767号）对该项目进行备案批复。项目名称：冶金煤气回收利用发电改造项目；项目建设内容：拆除原有5#35t/h锅炉，淘汰3#6MW汽轮发电机组，改建成两台110t/h高温高压锅炉及2台25MW高温高压汽轮发电机组及相关配套设施；项目实施后，预计可节能12.1万吨标煤。
该项目总投资为2200万元，资金来源为涟钢公司自筹和银行贷款解决。开工日期：2013年9月30日，竣工日期：2014年5月30日。事故发生时，该建设项目已进入设备调试阶段。
2013年9月5日，涟钢公司成立了发电二期项目部，由17人组成。设
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立项目经理1人，项目副经理1人，设计负责人1人。下设设备组9人、施工管理组5人。负责该项目的安全、质量、投资和工期等管理工作。
4、发电二期项目施工及监理单位情况
1）建筑安装施工单位：中国一冶集团有限公司。该公司1990年09月25日，在武汉市工商行政管理局注册，注册资本：肆亿壹仟零陆拾贰万伍仟壹佰元，公司类型：有限责任公司。2002年04月15日，取得了住房和城乡建设部颁发的《冶炼工程施工总承包壹级资质》。具有冶炼、房屋建筑、市政公用、机电安装工程施工总承包壹级资质；房地产开发壹级资质；钢结构、冶炼机电设备安装、炉窑、高耸构筑物施工专业承包壹级资质；以及管道工程、压力容器制造及安装工程、锅炉安装工程、起重设备安装工程等资质。
2）能源介质管道施工单位湖南涟钢建设有限公司。该公司位成立于1997年12月26日，注册资金5000万元。有限责任公司，公司主要经营范围为冶炼工程施工总承包壹级、炉窑工程专业承包壹级；工业厂房建筑；彩板瓦及轻钢结构制作安装、民用建筑建造；电气、仪表、压力容器管道安装与检修等。
3）监理单位：湖南中天工程监理有限公司。该公司是湖南省电力勘测设计院全资子公司。2001年09月06日，在长沙市工商行政管理局雨花分局注册，注册资本：叁佰叁拾柒万壹仟贰佰元，公司类型：有限责任公司。公司成立日期：2001年09月06日，有效期至：2021年9月5日。2009年07月27日，取得了住房和城乡建设部颁发的《电力工程监理甲级资质》。
5、发电二期项目工程发包情况
1）建筑安装施工合同：2013年11月21日，涟钢公司与中国一冶集团
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有限公司签订了《湖南华菱涟源钢铁有限公司工程承包合同》，工程名称：冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程（建筑安装）。工程范围：热力、电气、给排水、仪表、DCS、电视监控、通风、燃气、汽轮机、发电机和锅炉本体钢结构框架。
工程造价：该工程由工程量清单综合单价和工程量清单中未列的无类似项两部分组成；工程量清单部分执行综合单价；无类似项按涟钢钢司发（2008）85号文件及相关规定执行，其中采用工料单价计价部分企业管理费（含利润）不计取、再按投标人所报下浮P值总价下浮（甲方料不下浮），地材料价差按施工期涟钢颁发的《涟钢建筑工程地方材料预算价格》执行，缺项的按同期娄底市颁发的材料预算价格执行。施工工期：2013年11月21日至2014年4月20日。
2）能源介质管道施工合同：2013年10月9日，涟钢公司与湖南涟钢建设有限公司签订了《湖南华菱涟源钢铁有限公司工程承包合同》，工程名称：冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程（发电六期拆除等），；工程主要内容：前期拆除、障迁等；工程造价；按项目部组织的专题会议纪要执行。施工工期：2013年10月10日至2014年3月31日。总日历工期：173天。
2013年11月21日，该公司对冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程能源介质管道主体安装完成后，需要进行碰管施工时，在支架Z15—原Z3之间，由于受原有管网系统的影响，在不拆除原有管网的情况下，不能完全按照设计图纸进行施工。为此，该公司向涟钢发电二期项目部以《工作联系单》（表号：DJF-A14—01）形式，向监理单位和业主提交了修改Z15—原Z3之间碰管设计图纸的碰管施工方案。当日，监理单位和业主分别在《工
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作联系单》上签述同意此方案的意见。
3）抽盲板工程合同：涟钢公司技改指挥部根据内部有关规定，于2014年5月7日，将发电二期项目抽盲板工程委托给涟钢能源中心，并下达了《涟钢技改项目工程内部委托书》。委托内容：冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程煤气管道抽盲板；至二期工程的煤气管道抽三块盲板。采取包工包料的承包方式，按涟钢公司《涟钢建设工程计价办法》（〔2008〕85号）标准取费。计划开工日期：2014年5月8日，计划竣工日期：2014年5月12日。
4）建设项目监理合同：2013年10月9日，涟钢公司与湖南中天工程监理有限公司签订了《建设工程委托监理合同》，项目名称：涟钢公司冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程，项目编号：涟钢集团：工程地点：冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程区域；工程规模：总投资大约10000万元人民币，其中建安量约4000万人民币。监理范围：自该工程项目施工区域场地平整、现场拆除起，到全部设备热负荷试车完毕止，即2013年10月9日主合同生效开始，至2014年5月30日竣工投产。监理服务包括建设期服务和保修期服务。
2013年10月9日，湖南中天工程监理有限公司成立了冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程项目监理部。任命郭XX为该项目总监理工程师。郭XX于2011年5月16日，取得了住房和城乡建设部颁发的《注册监理工程师注册执业证书》，注册专业：房屋建筑工程和电力工程。有效期至2014年5月15日。
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6、事故煤气管网段（发二项目）基本情况
序号
项目
规格
接点位置
主管规格
主管接点位置及长度
1
高炉煤气
Φ1620×8
供发五和发二高炉煤气
Φ2420×12
从涟钢6#高炉旁髙煤主管，275米
2
焦炉煤气
Φ530×6
焦供发五和发二炉煤气
Φ630×8
从涟钢6#高炉旁原地道口处焦煤主管处，190米
3
转炉煤气
Φ920× 6
供发五和发二转炉煤气

事故时间：2014年5月13日15时30分]

Φ1420×10
从涟钢6#高炉旁原地道口处转煤主管处，180米
7、其他相关情况
1）发电二期项目抽煤气管道盲板的操作平台搭建情况

2014年5月8日，中国一冶集团有限公司开始搭建操作平台，于2014年5月11日完成，并得到了能源中心煤气防护站煤气相关人员确认。
2）发电二期项目抽煤气管道盲板使用的吊车情况
2014年5月13日，湖南涟钢建设有限公司（与涟钢有长期合作协议）接到涟钢公司物流管理中心公路运输科指令，要求其派遣1 台50吨汽车吊于当日8：30前到达涟钢公司能源中心进行吊装作业。该公司接到电话后，从娄底市钢城吊车租赁有限公司（协作单位）派出了1 台50吨汽车吊。
此次事故抽煤气管道盲板使用的吊车，制造单位：中联重科股份有限公司；车辆类型：大型专项作业车。该车于2008年3月在娄底市公安局交通警察支队注册登记。
该吊车驾驶人郑XX，持有《中华人民共和国机动车驾驶证》，准驾车型为A2，有效期限10年。同时，郑XX取得了娄底市质量技术监督局颁发的起重作业资质，作业项目代号：Q8，有效期至2016年8月2日。
3）涟钢公司发电二期项目抽盲板工程管理权限及安全作业流程
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根据涟钢公司工程内部规定：抽盲板工程属于发电二期项目部的工程管理范围，能源中心是实施抽盲板工程的施工单位。带煤气作业专项施工方案（应含应急预案、安全措施、作业区域人员疏散、安全警戒及作业前安全条件确认、作业现场的指挥等内容）由能源中心（施工单位）编制，发电二期项目部审查批准，并对作业实施统一指挥和协调管理。
事故经过：
1、前期情况：
2014年5月7日，因发电二期项目建设需要，涟钢公司技改指挥部发电二期项目部委托能源中心承担发电二期工程的三根煤气管道的抽盲板工作。能源中心煤气防护站接到抽盲板的任务后，安排大班长张XX于5月10日和11日两次到现场对抽盲板作业平台进行了检查和确认。5月12日，张XX又与配合抽盲板作业的汽车吊司机郑XX到现场，针对抽高炉煤气盲板的难度大，情况复杂情况，告知其煤气盲板抽取出来的方法。当晚，湖南中天工程监理有限公司组织发电二期项目部、施工单位和能源中心相关人员召开监理例会，议定于5月13日利用6#高炉停产年检机会对发电二期工程的高炉、焦炉和转炉煤气管抽盲板。并对抽煤气管道盲板的安全施工做了安排和要求，同时，向中国一冶集团有限公司和涟钢建设工程有限公司两家工程建设施工企业下达了书面监理通知单（编号：017），要求做好抽煤气盲板时的人员疏散和其他各项安全工作。
5月13日早上，涟钢能源中心发电一车间安全员王XX在发电一车间和发电维修车间正、副主任，点检、值长和技术人员参加的早调会上提出当天要抽发电二期的煤气管道盲板。
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5月13日下午，卿XX和王XX根据能源中心维修车间的安排，去原电站老厂房的厂用电房处实施更换照明灯作业。
2、事故经过
5月13日8：00左右，能源中心煤气防护站安全工李响初在该站休息室组织抽盲板作业人员张XX、李X、何X、邱XX、胡XX和华X等6人召开班前会，安排当日抽盲板的工作，抽盲板的顺序是：转炉煤气管—焦炉煤气管—高炉煤气管，并提出了安全注意事项。对吊车司机操作吊盲板的问题，由张XX与吊车司机郑XX具体商议。
8：30左右，李响初带领张XX、李X、何X、邱XX、胡XX和华X等6人来到作业现场。这时，吊车司机郑XX驾驶车牌号为湘K03526的汽车吊，发电二期项目经理刘XX，能源中心煤气防护站站长赵XX和能源中心发电一车间安全员王XX已到达作业现场。此时，刘XX对前来抽盲板作业的人员说“等一下”，并安排另外带来的5名作业人员爬上临时搭建的操作平台上对焦炉和高炉煤气管道上的放散阀进行加固作业，大约9：00左右完工。随后，李响初站在临时搭建的操作平台下面，指挥张XX、李X、何X、邱XX、胡XX和华X等6人爬上作业临时搭建的操作平台，开始对实施抽盲板作业。大约9：40左右，吊车司机郑XX在李X的指挥下，把处于最上层的转炉煤气盲板吊出。10：30左右，把处于中间层的焦炉煤气管抽盲板吊出。当对高炉煤气管抽盲板作业时，考虑到高炉煤气管与通往炼铁厂竖窑是同一管道，需要通知炼铁厂竖窑停产关闭煤气阀门的情况下，才能实施抽盲板作业的情况，便停止了作业。
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14:50左右，由能源中心能源调度室协调后，确认炼铁厂竖窑停产，关闭高炉煤气管两个阀门（经事故发生后分析：一个已关闭，另一个阀门关闭不严）。
15:00左右，李响初带领张XX、李X、何X、邱XX、胡XX和华X等6人来到作业现场。刘正君、赵XX、王XX和李响初站在发电二期锅炉平台上，李响初向刘XX和王XX提出，撤离作业区域无关人员，并指挥张XX、李X、何X、邱XX、胡XX和华X等6人上操作平台，各就各位准备作业。这时，赵XX离开发电二期平台去警戒，防止外来人员进入作业区域。
15:45左右，在得到安全检查确认后，开始实施高炉煤气主管抽盲板（直径1680mm）作业。当汽车吊将盲板吊出约500 mm时，因汽车吊吊臂受盲板阀上部管道阻碍，吊臂无法继续正常施吊，致使盲板被卡，大量煤气泄漏。在此情况下，作业人员采取对盲板进行复位的紧急处置，但无法使盲板复位，导致赵XX中毒，晕倒在汽机房门口。
此时，能源中心发电维修车间电修班班长刘X接到发生煤气泄漏事故的通知后，立即用电话通知正在原电站老厂房的厂用电房处实施更换照明灯作业的卿XX，要他和王XX立即撤离，卿XX在电话中答到：“好”。几分钟后，刘X再次拨打卿XX和王XX的手机，均无人接听，于是，刘X赶往事故现场。
3、救援情况
煤气泄漏发生后，发电二期项目部和能源中心现场人员立即开展事故救援，将赵XX背离现场，并用120救护车急送至市第一人民医院输氧抢救；同时，救援人员迅速扩大警戒及搜救区域。 16:00左右，搜救人员在距离煤气泄漏点约60米远的能源中心原电站老厂房的厂用电房门口，发现王XX
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和卿XX已煤气中毒倒地，立即将其两人抬离现场（当时观察两人均有自主呼吸），并急送娄底市第一人民医院抢救。
涟钢公司安全环保部和能源中心等部门接到事故报告后，相关领导和人员迅速赶到事故现场。开展了应急救援和采取应急处置措施，经现场紧急商议，由发电二期项目部安排装载机将现场周边堆物清离，将汽车吊重新定位后，于17:30左右，完成了盲板抽取工作，排除了煤气泄漏故障，解除警戒。同时，安全环保部、能源中心等相关负责人员赶到娄底市第一人民医院协助抢救工作。
赵XX、卿XX经高压氧等治疗，恢复情况较好。王XX经抢救无效于17:30死亡。事故善后处理工作及时，其亲属情绪稳定。
事故损失：
1、此次事故共造成1人煤气中毒死亡；2人煤气中毒受伤
1）王XX，男， 汉族，湖南省双峰县人，1972出生，能源中心发电维修车间职工。煤气中毒死亡。
2）卿XX，男，汉族，湖南省新化县人，1982年出生，能源中心发电维修车间职工。煤气中毒受伤。
3）刘XX，男，汉族，湖南省邵东县人，能源中心煤气防护站站长。 煤气中毒受伤。
2、事故直接经济损失
此次事故直接经济损失共计80.00万元。其中：
1）人身伤亡所支出费用76.30万元。其中：医疗费用0.50万元，丧葬及抚恤费用55.90万元，补助及救济费用19.90万元，歇工工资0.00万元；
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2）善后处理费用3.70万元。其中：现场抢救费用0.00万元，清理现场费用0.00万元，处理事故的事务性费用3.70万元；
3）财产损失价值0.00万元。
事故原因：
1、直接原因
1）高炉煤气管道阀门关闭不严，导致高炉煤气管网内的煤气没有被有效切断；
2）在抽取盲板施工过程中，由于转炉、焦炉和高炉煤气主管管道盲板装置安装位置不符合抽取吊装盲板作业的安全条件，作业环境不能满足抽取盲板作业要求，导致盲板无法抽出，造成高炉煤气大量泄漏。
2、间接原因
1）冒险作业。在实施带煤气抽高盲板作业，未制定专项作业方案，未明确相关方的安全监管责任，未明确指挥协调人员，未对作业危害区域内的人员进行疏散，未对作业危害进行正确评估，未制定应急处置措施。
2）安全交底不清。冶金煤气回收利用发电改造项目二期工程项目部未对带煤气抽盲板施工作业存在的技术风险、场地情况和安全措施等进行详细的文字交底。
3）现场安全管理不到位。湖南中天工程监理有限公司，没有督促施工单位制定专项施工方案，未对危险区域内无关人员疏散撤离情况进行确认，没有派监理现场旁站。能源中心及项目部在作业前对现场排查不到位，人员疏散不到位。
4）安全管理制度落实不到位。能源中心对涟钢公司有关煤气作业的安全责任制度、安全管理制度、应急管理制度、安全操作规程等不落实
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5）安全教育培训不到位。职工对带煤气作业的危险性认识不足，自保互保能力差。
6）变更的碰管设计方案存在安全隐患。气回收利用发电改造项目二期工程项目部对变更新支架Z15—原支架Z3之间碰管设计方案把关不严，同时，也未送原设计部门审查。导致转炉、焦炉和高炉煤气主管管道盲板装置安装位置不符合安全要求。