南通市顺业酒业有限公司“10·15”较大窒息事故调查报告

2016年10月15日上午9:50许，南通市顺业酒业有限公司在清理储酒池过程中发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失约160万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，南通市政府成立了市安监局牵头，市公安局、监察局、总工会、市安全生产监察支队等部门和单位人员参加的南通市顺业酒业有限公司“10·15”较大窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，市检察院应邀派员参加事故调查工作。事故调查组分设技术组、管理组和综合组，聘请王锡涛、周树桐、陈豪3位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业概况

南通市顺业酒业有限公司（以下简称顺业酒业公司），成立于2015年7月31日，注册日期为2015年12月11日，类型为有限责任公司。法定代表人：王水东；统一社会信用代码：913206123464210729；注册资本：200万元整；公司地址：通州湾江海联动开发示范区(以下简称通州湾示范区)安平村39组（222省道和023县道的交叉处河西侧）；占地面积：4026平方米；经营范围：黄酒、米酒、配制酒生产、销售。企业的生产工艺为浸米、蒸饭、发酵、二次发酵、榨酒、过滤、兑制、杀菌、灌装、成品（黄酒），共有员工7名，从2015年9月开始一直从事黄酒和露酒生产。2016年3月取得南通市食品药品监督管理局核发的《食品生产许可证》（许可证编号：SC11532061200201），一直未办理环保等相关审批手续。

生产场所由两大部分组成，南侧为27m×9m发酵厂房，单层简易结构，内放90只发酵陶瓷大缸；毗邻发酵厂房北侧是一个12m×18m的简易综合生产厂房，东侧由北向南依次布置了工具维修间、锅炉房、蒸饭间，向西依次是压滤机、储酒池、消毒间、瓶装间；车间大门在西侧，进大门口是成品贴标签和更衣等场所。简易综合生产厂房的北侧是室外废水处理设施。厂区最北侧贴近围墙处是附房，生产区的西侧是5m×9m的传达室和20m×11m的三层办公综合楼。

（二）事故现场情况

    该企业的储酒池位于简易综合生产厂房内中部的东北侧，共有4个，东、西各2个。事故发生在东南角的储酒池内，该储酒池位于室内地坪以下，长为3m、宽为2.4m、深为1.5m，采用钢筋混凝土结构，内表面涂覆玻璃钢防渗，顶部中央有0.8m×0.8m的方形孔，有高出地面10cm的边沿，平时采用不锈钢盖板盖住。事发时，储酒池内有约8cm深的黄浆水，水色浑浊。

室内压榨机作为分离酒糟和黄酒原浆的设备，压滤出的酒浆通过管道可选择排入四个地下储酒池中任意一个临时存放，等待下道工序。

该简易综合厂房未配备强制通风设施，储酒池口也未设置强制通风风机，地面靠墙放置一个1.6m高的铝合金人字梯，用于清理人员临时上下。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

10月15日上午7：00，顺业酒业公司质检科长毛楠楠（法定代表人儿媳）安排顾琴（员工）贴酒瓶标签，安排陆卫兴、范英2名员工将滤布安装到过滤酒糟的压榨机上。

8：00左右，毛楠楠组织陆卫兴、范英和她一起清理储酒池。

9：30左右，顾琴没有听到毛楠楠等人干活、说话的声音，就跑到储酒池旁，看到毛楠楠等3人躺在东南角储酒池内一动不动，就赶紧跑到外面喊人。生技科科长王辉（法定代表人儿子）从床上被喊醒，赶到事故现场后感到无法施救时，就和王世兵（法定代表人父亲）一起到厂区大门外喊人施救，同时拨打“110”和“120”报警求助。之后，王辉下到储酒池，在众人帮助下，把3名遇险人员救上来，分别对他们采取人工呼吸等急救措施。“120”救护车随后将3名遇险人员送至南通市通州湾三余人民医院，3人经抢救无效死亡。

（二）应急救援处置情况

“110”接警后，公安立即派员赶到现场进行救援。通州湾示范区管委会领导及相关部门同志第一时间赶赴现场，启动应急预案，开展应急救援及善后处置工作。

市安监局接到事故信息后，立即将事故信息报市政府值班室和省安监局，局主要领导立即带领相关人员赶赴现场，指导救援和善后工作。

市委书记陆志鹏、市长韩立明分别作出指示、批示，常务副市长单晓鸣带领副秘书长张建华和王智及市相关部门人员也赶到事故现场指导应急处置和善后工作。

（三）死亡人员和经济损失情况

    1.死亡人员名单

（1）陆卫兴，男，64岁，身份证号：320624195211032258，通州湾示范区安平村47组人，顺业酒业公司员工；

（2）范英，女，60岁，身份证号：320624195610212264，通州湾示范区安平村54组人，顺业酒业公司员工；

（3）毛楠楠，女，24岁，身份证号：320623199207291689，如东县大豫镇丁家店村36组人，顺业酒业公司质检科长兼化验员。

2.直接经济损失

直接经济损失约160万元。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

顺业酒业公司的储酒池存在渗漏，空池时地下水及其少量黄酒反渗入储酒池内形成黄浆水，黄浆水中含有酒精等有机物及菌类，在菌类的作用下，酒精等有机物逐渐分解为二氧化碳和水，此过程中消耗了空气中的氧，又使二氧化碳进一步富集，沉积在储酒池底部，致使储酒池内存在高浓度二氧化碳。

清洗作业人员在作业前未对储酒池进行通风和检测，在未采取任何防护措施的情况下，开盖后直接进入沉积大量高浓度二氧化碳的储酒池内作业，导致窒息死亡，是造成本起事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.顺业酒业公司法定代表人未履行安全生产法定职责，未组织制定本公司的安全生产规章制度和有限空间作业安全操作规程，安全检查和培训工作不到位，隐患排查治理未能有效开展，导致员工安全意识不强，缺乏应急处置能力。

2.顺业酒业公司通风设施不完善，没有对进入有限空间作业的员工配备气体检测报警仪等劳动防护用品和器材。

3.通州湾示范区市场监督管理局、安全生产监督管理局、规划建设环保局、综合执法局等有关职能部门履职不到位。市场监督管理局对该企业未取得《食品生产许可证》就生产的违法行为未及时发现和查处；安全生产监督管理局综合安全监管不到位，对有限空间作业指导排查和整治不到位；规划建设环保局对企业未取得环保部门合法审批手续就生产的违法行为未及时发现和查处；综合执法局未根据通州湾示范区管委会要求，与规划建设环保局共同做好联合执法工作，履职不到位。

（三）事故性质

经调查认定，南通市顺业酒业有限公司“10·15”较大窒息事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）免予追究责任人员（1人）

毛楠楠，为顺业酒业公司质检科长兼化验员，安排人员清理储酒池前未对储酒池进行通风和检测，在未采取任何防护措施的情况下，开盖后直接进入沉积大量高浓度二氧化碳的储酒池内作业。对事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，免予追究责任。

（二）公安机关立案处理人员（1人）

王水东，为顺业酒业公司法定代表人。未履行安全生产法定职责，未组织制定本公司的安全生产规章制度和有限空间作业安全操作规程，安全检查和培训工作不到位，隐患排查治理未能有效开展，导致员工安全意识不强，缺乏应急处置能力。安全投入不足，厂房内未配备通风设施、气体检测报警仪和未为员工配备符合要求的劳动防护用品和器材。对事故的发生负有主要领导责任，涉嫌犯罪，由公安机关立案处理。

   （三）建议给予党纪政纪处分人员（4人）

1.龚辉，男，中共党员，通州湾示范区市场监督管理局副局长（副科职），分管食品安全与质量检查工作。对该企业未取得《食品生产许可证》就生产的违法行为未及时发现和查处。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

2.王信辉，男，中共党员，通州湾示范区安全生产监督管理局副局长（正科级），分管安全生产综合监管工作。对有限空间作业指导排查和整治不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

3.陆云华，男，中共党员，通州湾示范区规划建设环保局副局长（正科级），分管环保工作。对企业未取得环保部门合法审批手续就生产的违法行为未及时发现和查处。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

4.陈志华，男，中共党员，综合执法局局长（正科职），主持综合执法局全面工作。未根据通州湾示范区管委会要求，与规划建设环保局共同做好联合执法工作，履职不到位。对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

   （四）行政处罚建议

顺业酒业公司未办理环保审批手续，违法组织生产。未认真履行安全生产法定责任，未制定安全生产责任制及安全生产规章制度和有限空间作业制度及操作规程，未按规定配备符合国家标准的安全设施和个人防护用品，未对员工开展有效的安全培训教育。现场安全管理不到位，对现场隐患排查不到位，作业前未对作业进行风险分析，未采取通风等有效的安全防范措施。对事故发生负有重要责任，建议通州湾示范区管委会对顺业酒业公司依法予以关闭。

    （五）其他建议

1.建议责成通州湾示范区市场监督管理局、安全生产监督管理局、规划建设环保局、综合执法局分别向通州湾示范区管委会作出深刻书面检查，并抄送市监察局、市安委办。

2.建议责成通州湾示范区管委会向南通市人民政府作出深刻书面检查，并抄送市监察局、市安委办。

五、事故防范和整改措施建议

1.要切实加强有限空间作业的安全管理。南通市尤其是通州湾示范区要深刻吸取事故教训，举一反三，组织开展有限空间作业安全生产专项整治，彻底摸清有限空间作业企业底数并建立安全监管工作台账。督促指导相关企业落实《有限空间安全作业五条规定》要求，建立健全有限空间作业审批、通风检测、现场管理、专项安全教育培训等制度和各项安全操作规程，严禁未经许可擅自进入有限空间作业和盲目施救。

2.要切实落实各部门的安全生产管理职责。通州湾示范区要结合具体组织架构，明晰各部门的安全生产管理和监督职责，以确保权责一致，进一步强化安全生产监管工作；督促市场监督管理局、安全生产监督管理局、规划建设环保局、综合执法局等相关职能部门认真履行安全生产管理职责，尤其是要督促相关职能部门依法查处违法违规行为，同时要切实解决好安监人员专职专用问题。要研究本辖区安全管理中的矛盾和问题，采取有力措施，堵塞安全生产管理中的漏洞和缺陷，防范各类事故发生。

3.要认真开展有限空间作业知识培训。通州湾示范区要通过事故案例，加大宣传教育和培训力度，组织开展有限空间作业专题安全培训，大力宣传有限空间作业安全知识和应急处置知识。要指导和督促企业进一步加强培训工作，确保企业安全管理人员熟知并严格落实有限空间作业有关规定，确保作业人员掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法。

4.要强化安全生产执法工作。通州湾示范区要加强安全基础工作，强化安全监管机构规范化建设，按照省、市有关文件要求，配齐配强安全监管人员，配备必要的执法装备，加强安全监管人员素质培训，全面提升安全生产履职能力和管理水平。

 

  南通市顺业酒业有限公司

“10·15”较大窒息事故调查组