中毒窒息
KNOWLEDGE锦州石化公司“2010.8.8”窒息事故
2010年8月8日11时，锦州石化公司连续重整装置在检修后开工过程中，发生一起氮气窒息事故。事故造成1名承包商员工死亡。
一、事故经过
锦州石化公司连续重整装置在检修期间发现碱洗塔C-251喷嘴腐蚀损坏需进行更换。8月4日，碱洗塔C-251喷嘴到货。8月6日，车间设备员张某联系施工队伍回装。喷嘴回装工作由某公司安装二队完成，安装二队队长任某安排管工段长赵某带领施工人员实施作业任务。13时左右，车间设备员张某联系办理检修作业票、封孔票、有限空间作业票等作业许可。13时35分采样分析合格后，施工人员赵某同冯某进行喷嘴回装。碱洗塔共有两个喷嘴，分别安装在塔的上部和中部，因喷嘴结构原因，中部喷嘴必须在塔内安装，但上部喷嘴可以在塔外安装。由于新制作的上部喷嘴尺寸略大，因此没有回装，当装完碱洗塔C-251中部喷嘴后，直接封塔下部人孔，当日作业结束。因上部喷嘴尺寸需要修改，安排喷嘴修改后进行器外安装。
8月6日17时，装置再生系统进行氮气保压，再生系统变为氮气环境。
8月8日9时左右，赵某带领施工人员冯某到车间协商准备对喷嘴进行修改。赵某在本单位检修院内对喷嘴进行修改后，会同冯某返回重整装置，在没有通知车间，没有办理任何作业许可的情况下，到碱洗塔上部进行原计划8月9日进行的喷嘴安装作业。两名检修人员安装过程中发现修改后的喷嘴仍不能从塔外直接安装，但检修人员并没有再对喷嘴进行修改，而是擅自采取进碱洗塔安装的方案，即：卸下喷嘴喷头，先将管段部分插入法兰孔。约11时左右，赵某打开碱洗塔上人孔防护护板进入塔内欲进行喷嘴的喷头安装，进入后随即昏倒，冯某见状后在塔外立即展开施救，施救没有成功，于11时6分拨打公司报警电话，公司气防队员到达现场后将赵某救出，经医院抢救无效死亡。
二、事故原因
1.直接原因
碱洗塔C-251内为氮气环境，塔内氧气含量不足，赵某违章擅自进塔后因氮气窒息死亡。
2.间接原因
（1）承包商员工违章作业。检修人员赵某、冯某在未经车间允许、未办理任何作业许可的情况下，进行检修作业并擅自进入碱洗塔C-251内，违反了集团公司《反违章禁令》规定中“严禁无票证从事危险作业”的要求，违反了锦州石化公司《工程维检修管理办法》以及锦州石化公司《有限空间作业管理办法》5.1条款中“进入有限空间作业，必须办理有限空间作业票”的要求。
（2）喷嘴尺寸变化导致在线检修。喷嘴为此次大修中新制作的，因为车间没有提供详细的加工图纸，参照腐蚀变形的原喷嘴实物定制加工配件，导致新制作的上部喷嘴尺寸发生变化，造成原计划碱洗塔外直接安装的上部喷嘴8月6日无法安装，使原计划检修期间完成的工作改为开工后在线检修，增加了作业风险。
（3）没有制定工艺安全防范措施。8月6日17时，再生装置开工，车间没有对碱洗塔检修可能的风险进行评价，认为喷嘴安装在外部进行，并不需要检修人员进入塔内，没有制定工艺安全防范措施（如：短时间停氮气、盲板隔离等）实现风险源头控制，为事故埋下隐患。违反了锦州石化公司《装置开停工管理办法》4.1.2条款中“开、停工前，装置所在单位进行风险评价，根据评价结果确定相应的风险控制和削减措施”的要求。
（4）安全防护不到位，属地监管缺失。碱洗塔C-251处于氮气环境，车间仅采取简单的加盖板防护措施，未设置有限空间警示提示及明显的标识，现场无人监护，没有制定落实从根本上防止人员进入的有效物理措施。违反了锦州石化公司《维检修安全管理办法》5.9.4条款中“对装置内不检修的设备，要采取安全措施，要设有明显标志”的要求；8月8日，检修人员进入生产装置进行喷嘴安装作业，且打开盖板进入塔内，属地单位没有任何人发现并制止。违反了锦州石化公司《属地管理办法》5.2条款规定“车间是属地管理者，负责独立属地内安全管理工作，对属地范围内人的行为及物的状态负管理责任”的要求。
（5）施工单位检修方案不完善。在碱洗塔C-251检修前，检修单位没有制定有针对性的检修方案，通用方案中未明确碱洗塔C-251检修的步骤和具体方法，不能有效指导检修人员的作业，无法满足安全作业的要求。违反了锦州石化公司《维检修安全管理办法》5.9.3条款中“施工单位要制定安全施工方案和应急计划或项目HSE计划书，报作业所在单位批准，危险性大的检维修项目要实行风险管理，制定削减风险措施”的要求。
（6）车间没有进行安全交底。在碱洗塔C-251检修前，车间没有进行检修前的安全交底，特别是在再生部分开工后，碱洗塔内部环境已经发生变化，8月8日检修人员来车间时，车间并没有予以告知，违反了锦州石化公司《维检修安全管理办法》5.6条款中“生产单位应向检维修人员进行安全交底”的要求。
（7）开工界面交接控制存在漏洞。碱洗塔C-251喷嘴及填料没有装填，尚处于待检修状态情况下，即完成了界面交接。在界面交接时，车间明知碱洗塔没有检修完，但认为碱洗塔不是主要流程，可以在开工过程中进行在线检修，对装置接收。同时，也没有针对碱洗塔检修制定进一步的检修方案，违反了锦州石化公司《维检修安全管理办法》5.9.7条款中“检修施工单位检修结束，交回生产单位的设备或装置，需具备安全生产的条件”的要求。
（8）开工规章制度执行不到位。针对装置检维修公司已经制定了较为完善的制度，但实际工作中制度执行不到位，仍然存在着跨越流程，减少环节的现象。大修前，公司及各检修单位组织进行了有针对性的检维修安全教育，包括有限空间作业等工作许可要求，并进行了专题考试，事故责任人也都答对了有关有限空间作业要求的题目，但在具体工作中仍然心存侥幸，盲目相信经验，置制度于脑后。
三、防范措施
1.开展全员事故大讨论。在全公司范围内进行事故大讨论活动，公司各级领导亲自组织，要针对事故原因从本部门、本单位自身查找缺陷，是否存在类似问题，制定整改措施，教育员工提高安全意识。
2.严格作业许可管理。严格执行集团公司《反违章禁令》及公司内部作业许可相关规章制度，各单位要深刻认识到执行作业许可制度的意义，严格监督属地范围内各项作业，特别是承包商员工作业的作业许可执行情况。公司要进一步加大作业许可执行情况的监督检查及考核力度，对于无票作业，作业许可安全措施不落实等行为一经发现，对作业单位及属地单位一并考核。
3.狠反“三违”，消除隐患。公司要进一步完善反违章的手段，全面推行“停止作业卡”工作，赋予员工安全的权利，使现场的不安全状态、不安全行为得到有力制止和纠正，使每一位员工时刻自觉关注自身和他人的安全、健康，自觉遵守制度和规程，约束自身行为，保障自己、他人和企业的安全，确保员工行为可靠，生产作业过程受控。
4.提高执行力。通过对本次事故的原因分析看出，主要管理人员执行力严重不足，在各项工作过程中没有严格执行公司规章制度。公司要加大制度执行力建设，将规章制度的执行力作为企业管理的一项长期重要工作来抓，严格监督各级人员遵守规章制度，严格考核，绝不能流于形式。要采取切实可行的措施，做到“管工作必须管安全”，确保各部门、各级管理者及管理人员不仅是制度的制定者，更是制度的执行者及监督者。要把严格执行规章制度变成每个人的实际行动，绝不跨越程序。
5.严格属地管理。“属地管理、直线负责”是安全工作的基本原则，公司要加强属地责任落实情况的监管，基层单位的各级领导和员工都要对属地范围内的安全工作负责，基层单位的管理人员及员工对于在自己属地范围内的不安全行为和隐患，每名员工都有义务发现、制止和及时上报，要明确义务、落实责任，保证属地范围内所有活动都处于可控的安全状态。
6.强化界面控制。严格“生产交检修，检修交生产”两个界面管理，坚持“清洁检修，完善中交”标准，做到“检修单位检修不完善不交，生产单位检修不完善不接”，界面交接后不能进行生产与检修交叉作业。特殊情况下，生产交检修后需要检修的项目必须按在线检修升级管理，对在线检修项目界定“小界面”，进行“小界面”控制，在风险评价基础上制定并落实风险削减措施，确保检修安全。
一、事故经过
锦州石化公司连续重整装置在检修期间发现碱洗塔C-251喷嘴腐蚀损坏需进行更换。8月4日，碱洗塔C-251喷嘴到货。8月6日，车间设备员张某联系施工队伍回装。喷嘴回装工作由某公司安装二队完成，安装二队队长任某安排管工段长赵某带领施工人员实施作业任务。13时左右，车间设备员张某联系办理检修作业票、封孔票、有限空间作业票等作业许可。13时35分采样分析合格后，施工人员赵某同冯某进行喷嘴回装。碱洗塔共有两个喷嘴，分别安装在塔的上部和中部，因喷嘴结构原因，中部喷嘴必须在塔内安装，但上部喷嘴可以在塔外安装。由于新制作的上部喷嘴尺寸略大，因此没有回装，当装完碱洗塔C-251中部喷嘴后，直接封塔下部人孔，当日作业结束。因上部喷嘴尺寸需要修改，安排喷嘴修改后进行器外安装。
8月6日17时，装置再生系统进行氮气保压，再生系统变为氮气环境。
8月8日9时左右，赵某带领施工人员冯某到车间协商准备对喷嘴进行修改。赵某在本单位检修院内对喷嘴进行修改后，会同冯某返回重整装置，在没有通知车间，没有办理任何作业许可的情况下，到碱洗塔上部进行原计划8月9日进行的喷嘴安装作业。两名检修人员安装过程中发现修改后的喷嘴仍不能从塔外直接安装，但检修人员并没有再对喷嘴进行修改，而是擅自采取进碱洗塔安装的方案，即：卸下喷嘴喷头，先将管段部分插入法兰孔。约11时左右，赵某打开碱洗塔上人孔防护护板进入塔内欲进行喷嘴的喷头安装，进入后随即昏倒，冯某见状后在塔外立即展开施救，施救没有成功，于11时6分拨打公司报警电话，公司气防队员到达现场后将赵某救出，经医院抢救无效死亡。
二、事故原因
1.直接原因
碱洗塔C-251内为氮气环境，塔内氧气含量不足，赵某违章擅自进塔后因氮气窒息死亡。
2.间接原因
（1）承包商员工违章作业。检修人员赵某、冯某在未经车间允许、未办理任何作业许可的情况下，进行检修作业并擅自进入碱洗塔C-251内，违反了集团公司《反违章禁令》规定中“严禁无票证从事危险作业”的要求，违反了锦州石化公司《工程维检修管理办法》以及锦州石化公司《有限空间作业管理办法》5.1条款中“进入有限空间作业，必须办理有限空间作业票”的要求。
（2）喷嘴尺寸变化导致在线检修。喷嘴为此次大修中新制作的，因为车间没有提供详细的加工图纸，参照腐蚀变形的原喷嘴实物定制加工配件，导致新制作的上部喷嘴尺寸发生变化，造成原计划碱洗塔外直接安装的上部喷嘴8月6日无法安装，使原计划检修期间完成的工作改为开工后在线检修，增加了作业风险。
（3）没有制定工艺安全防范措施。8月6日17时，再生装置开工，车间没有对碱洗塔检修可能的风险进行评价，认为喷嘴安装在外部进行，并不需要检修人员进入塔内，没有制定工艺安全防范措施（如：短时间停氮气、盲板隔离等）实现风险源头控制，为事故埋下隐患。违反了锦州石化公司《装置开停工管理办法》4.1.2条款中“开、停工前，装置所在单位进行风险评价，根据评价结果确定相应的风险控制和削减措施”的要求。
（4）安全防护不到位，属地监管缺失。碱洗塔C-251处于氮气环境，车间仅采取简单的加盖板防护措施，未设置有限空间警示提示及明显的标识，现场无人监护，没有制定落实从根本上防止人员进入的有效物理措施。违反了锦州石化公司《维检修安全管理办法》5.9.4条款中“对装置内不检修的设备，要采取安全措施，要设有明显标志”的要求；8月8日，检修人员进入生产装置进行喷嘴安装作业，且打开盖板进入塔内，属地单位没有任何人发现并制止。违反了锦州石化公司《属地管理办法》5.2条款规定“车间是属地管理者，负责独立属地内安全管理工作，对属地范围内人的行为及物的状态负管理责任”的要求。
（5）施工单位检修方案不完善。在碱洗塔C-251检修前，检修单位没有制定有针对性的检修方案，通用方案中未明确碱洗塔C-251检修的步骤和具体方法，不能有效指导检修人员的作业，无法满足安全作业的要求。违反了锦州石化公司《维检修安全管理办法》5.9.3条款中“施工单位要制定安全施工方案和应急计划或项目HSE计划书，报作业所在单位批准，危险性大的检维修项目要实行风险管理，制定削减风险措施”的要求。
（6）车间没有进行安全交底。在碱洗塔C-251检修前，车间没有进行检修前的安全交底，特别是在再生部分开工后，碱洗塔内部环境已经发生变化，8月8日检修人员来车间时，车间并没有予以告知，违反了锦州石化公司《维检修安全管理办法》5.6条款中“生产单位应向检维修人员进行安全交底”的要求。
（7）开工界面交接控制存在漏洞。碱洗塔C-251喷嘴及填料没有装填，尚处于待检修状态情况下，即完成了界面交接。在界面交接时，车间明知碱洗塔没有检修完，但认为碱洗塔不是主要流程，可以在开工过程中进行在线检修，对装置接收。同时，也没有针对碱洗塔检修制定进一步的检修方案，违反了锦州石化公司《维检修安全管理办法》5.9.7条款中“检修施工单位检修结束，交回生产单位的设备或装置，需具备安全生产的条件”的要求。
（8）开工规章制度执行不到位。针对装置检维修公司已经制定了较为完善的制度，但实际工作中制度执行不到位，仍然存在着跨越流程，减少环节的现象。大修前，公司及各检修单位组织进行了有针对性的检维修安全教育，包括有限空间作业等工作许可要求，并进行了专题考试，事故责任人也都答对了有关有限空间作业要求的题目，但在具体工作中仍然心存侥幸，盲目相信经验，置制度于脑后。
三、防范措施
1.开展全员事故大讨论。在全公司范围内进行事故大讨论活动，公司各级领导亲自组织，要针对事故原因从本部门、本单位自身查找缺陷，是否存在类似问题，制定整改措施，教育员工提高安全意识。
2.严格作业许可管理。严格执行集团公司《反违章禁令》及公司内部作业许可相关规章制度，各单位要深刻认识到执行作业许可制度的意义，严格监督属地范围内各项作业，特别是承包商员工作业的作业许可执行情况。公司要进一步加大作业许可执行情况的监督检查及考核力度，对于无票作业，作业许可安全措施不落实等行为一经发现，对作业单位及属地单位一并考核。
3.狠反“三违”，消除隐患。公司要进一步完善反违章的手段，全面推行“停止作业卡”工作，赋予员工安全的权利，使现场的不安全状态、不安全行为得到有力制止和纠正，使每一位员工时刻自觉关注自身和他人的安全、健康，自觉遵守制度和规程，约束自身行为，保障自己、他人和企业的安全，确保员工行为可靠，生产作业过程受控。
4.提高执行力。通过对本次事故的原因分析看出，主要管理人员执行力严重不足，在各项工作过程中没有严格执行公司规章制度。公司要加大制度执行力建设，将规章制度的执行力作为企业管理的一项长期重要工作来抓，严格监督各级人员遵守规章制度，严格考核，绝不能流于形式。要采取切实可行的措施，做到“管工作必须管安全”，确保各部门、各级管理者及管理人员不仅是制度的制定者，更是制度的执行者及监督者。要把严格执行规章制度变成每个人的实际行动，绝不跨越程序。
5.严格属地管理。“属地管理、直线负责”是安全工作的基本原则，公司要加强属地责任落实情况的监管，基层单位的各级领导和员工都要对属地范围内的安全工作负责，基层单位的管理人员及员工对于在自己属地范围内的不安全行为和隐患，每名员工都有义务发现、制止和及时上报，要明确义务、落实责任，保证属地范围内所有活动都处于可控的安全状态。
6.强化界面控制。严格“生产交检修，检修交生产”两个界面管理，坚持“清洁检修，完善中交”标准，做到“检修单位检修不完善不交，生产单位检修不完善不接”，界面交接后不能进行生产与检修交叉作业。特殊情况下，生产交检修后需要检修的项目必须按在线检修升级管理，对在线检修项目界定“小界面”，进行“小界面”控制，在风险评价基础上制定并落实风险削减措施，确保检修安全。
