中毒窒息
KNOWLEDGE玉门油田公司炼油化工总厂“2010.2.12”中毒事故
2010年2月12日21时26分，玉门油田公司炼油化工总厂液态烃脱硫装置发生一起硫化氢中毒事故。事故造成2人死亡、5人留院观察治疗。
一、事故经过
2010年2月12日15时31分，玉门油田公司炼油化工总厂安全科值班干部谈某发现液态烃脱硫装置液态烃脱硫抽提塔C-7102富液出口阀门上法兰面泄漏，打电话向厂调度汇报。装置人员立即关闭进出口阀门切断物料，采用蒸汽对泄漏物料进行掩护，现场消防水戒备。
16时2分，装置主任李某安排操作人员向低压瓦斯管网泄压和高点放空泄压，并由化验室人员进行现场气体检测。
19时40分，李某安排装置人员继续监护泄压，观察法兰已不泄漏。作业人员未佩戴空气呼吸器进入现场开始拆卸法兰更换垫片，当更换新垫片以后进行螺栓紧固时，突然发生泄漏，作业人白某、王某、李某、高某从作业平台通过直梯紧急撤离时，李某、高某晕倒，现场其他人员迅速上平台抢救，并将现场中毒人员送至医院抢救。李某和高某经抢救无效死亡，其他5人留院观察治疗。
二、事故原因
1.直接原因
作业人员对H2S的危害认识不足，在没有采取防护措施的情况下违章冒险作业。
2.间接原因
（1）装置主任李某在组织应急处置过程中思想上麻痹大意，心存侥幸，未制止作业人员的冒险作业行为，管理严重失职。
（2）现场作业人员在处置泄漏时误认为已不泄漏，可能由于泄漏点冻凝（气温零下19℃），在紧固螺栓过程中突然泄漏，发生事故。
（3）员工安全意识淡薄，对动态安全风险辨识不够。
（4）企业对员工的安全教育落实不够，生产作业过程中仍然存在员工严重违章作业现象。
三、防范措施
1.各单位必须严格落实集团公司安全环保视频会议的各项要求，到三月底，生产方案不作大的调整、施工进度不作大的变动，新建项目不组织开工，更不能随意更改作业方案和作业规程，特殊情况要升级管理，关键要害部位要严密监控。存在重大隐患、威胁安全生产运行的装置、设施必须停下来。重要施工、关键作业领导必须靠前指挥，属地领导必须亲自组织，岗位员工必须规范操作，监管人员必须巡回检查。
2.现场可干可不干的施工作业放在节后统一处置，必须实施的作业，按照要求严格升级管理，履行审批程序，明确监护人员，并全程监护，落实各项安全措施，确保作业安全。
3.各单位要保证在现场操作室和岗位配备足够数量的空气呼吸器、逃生面具、便携式可燃气体和有毒气体检测仪器等应急防护器材，禁止全厂集中保管，剧毒和关键岗位要做到人手一台正压式空气呼吸器。
4.现场处理H2S等有毒有害物质泄漏的过程中，不论何种情况，必须佩戴正压式空气呼吸器后，方可进入现场作业和抢险。
5.在现场拆装阀门、法兰、螺栓和开关放空、导淋阀门的过程中，必须要认识到可能存在物料冻堵的风险，防止物料突然喷出等意外发生。
6.继续深入开展以防冻防凝为主的安全检查，针对有H2S存在的装置和系统加强H2S气体监测，落实《H2S防控指南》的各项要求。
一、事故经过
2010年2月12日15时31分，玉门油田公司炼油化工总厂安全科值班干部谈某发现液态烃脱硫装置液态烃脱硫抽提塔C-7102富液出口阀门上法兰面泄漏，打电话向厂调度汇报。装置人员立即关闭进出口阀门切断物料，采用蒸汽对泄漏物料进行掩护，现场消防水戒备。
16时2分，装置主任李某安排操作人员向低压瓦斯管网泄压和高点放空泄压，并由化验室人员进行现场气体检测。
19时40分，李某安排装置人员继续监护泄压，观察法兰已不泄漏。作业人员未佩戴空气呼吸器进入现场开始拆卸法兰更换垫片，当更换新垫片以后进行螺栓紧固时，突然发生泄漏，作业人白某、王某、李某、高某从作业平台通过直梯紧急撤离时，李某、高某晕倒，现场其他人员迅速上平台抢救，并将现场中毒人员送至医院抢救。李某和高某经抢救无效死亡，其他5人留院观察治疗。
二、事故原因
1.直接原因
作业人员对H2S的危害认识不足，在没有采取防护措施的情况下违章冒险作业。
2.间接原因
（1）装置主任李某在组织应急处置过程中思想上麻痹大意，心存侥幸，未制止作业人员的冒险作业行为，管理严重失职。
（2）现场作业人员在处置泄漏时误认为已不泄漏，可能由于泄漏点冻凝（气温零下19℃），在紧固螺栓过程中突然泄漏，发生事故。
（3）员工安全意识淡薄，对动态安全风险辨识不够。
（4）企业对员工的安全教育落实不够，生产作业过程中仍然存在员工严重违章作业现象。
三、防范措施
1.各单位必须严格落实集团公司安全环保视频会议的各项要求，到三月底，生产方案不作大的调整、施工进度不作大的变动，新建项目不组织开工，更不能随意更改作业方案和作业规程，特殊情况要升级管理，关键要害部位要严密监控。存在重大隐患、威胁安全生产运行的装置、设施必须停下来。重要施工、关键作业领导必须靠前指挥，属地领导必须亲自组织，岗位员工必须规范操作，监管人员必须巡回检查。
2.现场可干可不干的施工作业放在节后统一处置，必须实施的作业，按照要求严格升级管理，履行审批程序，明确监护人员，并全程监护，落实各项安全措施，确保作业安全。
3.各单位要保证在现场操作室和岗位配备足够数量的空气呼吸器、逃生面具、便携式可燃气体和有毒气体检测仪器等应急防护器材，禁止全厂集中保管，剧毒和关键岗位要做到人手一台正压式空气呼吸器。
4.现场处理H2S等有毒有害物质泄漏的过程中，不论何种情况，必须佩戴正压式空气呼吸器后，方可进入现场作业和抢险。
5.在现场拆装阀门、法兰、螺栓和开关放空、导淋阀门的过程中，必须要认识到可能存在物料冻堵的风险，防止物料突然喷出等意外发生。
6.继续深入开展以防冻防凝为主的安全检查，针对有H2S存在的装置和系统加强H2S气体监测，落实《H2S防控指南》的各项要求。
