中毒窒息
KNOWLEDGE抚顺石化公司“2008.11.6”承包商中毒事故
2008年11月6日，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置发生一起某工程建设公司抚顺工建分公司仪表车间维护人员中毒事故。事故造成1人死亡。
一、事故装置简介
抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置于2003年5月和2007年6月进行了两次扩能改造，目前生产能力达到年产92000t。
丙烯腈装置分为反应、急冷、回收、精制、成品5部分。原料丙烯、氨、空气以一定比例进入R-101反应器。在反应器中，丙烯、氨和空气在催化剂作用下，进行丙烯、氨氧化反应生成丙烯腈，同时还生成氢氰酸、乙腈、一氧化碳、二氧化碳、丙烯醛、丙烯酸以及水等产物。反应气体流出物中还包括部分未反应的丙烯、氨、氧和氮等。反应气体进入E-102冷却器管程冷却至200℃后进入T-101急冷塔下段，将反应气体急冷至80℃左右，通过升气管上升至急冷塔上段，反应气体中未反应的氨与加到急冷塔上段的硫酸中和生成硫酸铵。
T-101急冷塔塔顶出来的气体进入V-127急冷塔顶除沫器，以除去气体中所夹带的少量液体。除沫后的反应气体进入E-140急冷后冷却器。反应气体在E-140用循环水冷凝冷却，冷凝液由P-125A/S急冷后冷却器泵将一部分凝液打回到该急冷塔后冷却器顶部，经喷头喷淋以冲洗管板，其余部分经急冷塔后冷器凝液冷却器E-148冷却至10℃后送至吸收塔T-103。（在E-140安装pH检测仪表AA-1202，对E-140冷凝液pH值进行检测。）吸收后的液体经回收、脱氰、成品几个工艺过程后最终得到丙烯腈成品。
二、事故经过
2008年11月6日10时5分左右，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈车间内操岗位操作员关某从控制趋势曲线中发现合成泵房仪表AA-1202 pH指示值不准确（该设备为检测急冷塔后冷却器循环液pH值仪表），随即打电话向仪表维护人员反映情况，请求调校。
10时20分左右，丙烯腈装置操作工席某从合成泵房西门进入，看见仪表维护人员在现场作业；10时26分左右，当班值班长郭某从合成泵房东门进入，同时外操岗位操作人员陈某从泵房南门进入，在泵房北大门接水管进行冲洗地面作业；11时7分及12时28分左右，均有一名岗位操作人员到合成泵房P-102、P-103处进行巡检，检查重点设备运行情况后从北门离开；13时10分左右，外操岗位操作人员陈某从东门进入，路径AA-1202仪表柜处时发现某工程建设公司仪表维护人员赵某倒在仪表柜内（同时质检站取样人员也发现了中毒人员），立即跑回主控室向车间及驻厂急救站报告，车间岗位人员将赵某抬到泵房外，由急救站施救后用救护车送医院抢救。经抢救无效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
本次事故是由于某工程建设公司仪表车间维护人员赵某违章作业，导致中毒死亡。
（1）维护人员没有按照《抚顺石化公司施工作业票、临时用、电票破土作业票管理规定》之“在作业前办理施工作业票”。由于未开具作业票，使施工作业安全条件的确认过程缺失，双方监护人空缺，相关的安全措施未得到落实。
（2）维护人员违反某工程建设公司《检维修操作规程》之“作业前应该关闭AA-1202（pH值检测）仪表的进出口阀门”。由于没有关闭进出口阀门，导致在作业过程中带有0.6MPa含有毒物的物料泄漏，造成人员中毒。
（3）维护人员违反某工程建设公司《巡检管理办法》及《维修维护管理细则》规定，单人上岗作业。由于其单人上岗作业，作业时无人监护，失去了紧急情况下急救和报警的时机。
（4）维护人员违反某工程建设公司《巡检管理办法》及《维修维护管理细则》的规定，进入作业现场未戴安全帽、未携带应急情况必要的防护器具，致使物料泄漏过程中无法采取应急防护措施。
2.间接原因
（1）安全管理松懈。这起事故存在着严重违章行为，可以看出习惯性违章行为还是比较多的存在于基层单位，结果导致了员工对于危险场所的安全意识和防范意识下降，这说明在日常的安全管理工作中执行制度不严、监督检查不力、对违章问题的处理不够严格。
（2）安全教育和培训存在差距。维护人员虽然经过抚顺石化公司安全培训且考试合格，但从事故人的行为来看，安全意识较差，习惯性违章现象比较突出。这说明对集团公司《反违章禁令》宣贯、落实、执行、监管不到位，日常对员工的经常性、强化性安全培训教育不够，未能及时查处和纠正违章行为。
（3）劳动组织存在问题。该仪表维护班共有5人，其中3人休假、1人不在岗位，这对实现两人上岗作业的要求造成了难度，留下了事故隐患。
四、防范措施
1.要对巡检路线和巡检内容重新进行全面的分析与完善。
丙烯腈车间《全天候巡检管理制度》第四条规定：外操岗位巡检路线为P-108泵房、合成四楼、氨过热器、E-104S、P-102、E-513、P-543、E-122、P-118、V-121A、醋酸泵房、T-107、主控室。合成泵房站检查的内容：检查P-102、P-103等各泵的压力、电流、冲程及润滑情况，V-112、V-113、V-110的液位情况。仪表维护人员赵某进入现场到被发现期间，丙烯腈车间有5人次进入合成泵房进行巡检、作业，均未发现此人。客观上讲，中毒者倒在了仪表柜内，柜门、管线、支柱等障碍物挡住了巡检人员的视线，造成中毒者难以被发现。事故后我们进行了认真的分析，认为在外操岗位巡检内容的设计上只强调了重点设备和重点部位的检查，其他设备没有做特殊的强调，在巡检范围的规定上不够严密，未能明确要求将整个泵房的所有设备、设施纳入巡检范围，没有将巡检路线覆盖到合成泵房的所有角落。当天11时、12时，操作工虽然按照规定的时间和路线进行了巡检，但均未发现中毒人员。暴露了巡检路线的设置不够科学、合理、全面。为此，抚顺石化公司将重新核定各装置的巡检路线，细化巡检内容，对各单位的巡检制度重新进行修订、完善，使巡检路线和巡检内容更加合理，更加全面具体，使巡检工作真正起到及时发现问题、消除隐患的作用。
2.落实管理责任，进一步强化对现场员工的监督检查。
丙烯腈车间《日常巡检制度》第四条、第五条明确规定：巡检时必须两人同行，进入有毒区域巡检要携带便携式HCN报警仪和过滤式防毒面具。事故调查过程中，通过监控录像发现个别员工还存在一人到生产岗位上巡检、没有按规定携带防护器具的现象，暴露出员工安全意识不强，在规章制度的执行上还存在不足，管理上还存在差距。为此，抚顺石化公司将进一步深入贯彻、落实《反违章禁令》，对各项安全生产管理制度进行修订、完善，强化各项规章制度的贯彻和执行，进一步加大对巡检工作的检查与考核工作力度，落实各级人员的管理职责，杜绝违章现象。
3.进一步加大对生产现场危险点的监控范围。
丙烯腈车间在危险因素识别过程中，对易发生事故、高浓度有毒物质的部位识别较全，监护措施落实也比较严密。各生产装置区域也设置了在线监控录像，仅在发生事故的合成泵房内就有两台在线监控录像设施。但在含有较低浓度有毒物质部位的危险识别时，对其在极端、特殊状态下可能存在的风险和产生的危害认识不足。为此，抚顺石化公司将对公司各生产装置，特别是对剧毒危险化学品装置危险因素存在的部位重新进行识别，将所有含有有毒物质，可能产生泄漏的部位作为危险点进行监控和管理，并将物料危险性、可能发生的突发事件等危险情况告知相关方。在含有有毒物质的危险区域作业时，加大管理力度，提升管理等级，完善管理措施，避免事故的发生。
4.加强对机、电、仪固定维护人员的安全监管。
抚顺石化公司将对机、电、仪固定维护人员进行更加严格的管理和监督，完善相关管理制度。要将这些单位严格按照外来施工队伍进行管理，认真进行安全教育培训和考试，不合格者不能进入现场作业；要加大对其作业过程的安全监督，严格执行作业票制度，及时纠正和制止违章行为。
5.要进一步贯彻落实集团公司《反违章禁令》。
一是要深入学习、领会结合六条禁令的实质内涵，进一步加大对《禁令》的宣贯力度，组织各级领导、管理人员、岗位员工结合本岗位安全职责、工作内容和现行的规章制度、操作规程等进行学习。二是通过加大对“三违”问题的排查和处罚力度，建立对违章违纪行为以及造成事故的责任追究制度，推进《禁令》的进一步贯彻落实。将进一步贯彻落实《禁令》作为一项重要的工作抓严、抓细、抓实，逐步建立完善“三违”问题的防控体系，逐步实现“个人无违章、岗位无隐患、班组无异常、单位无事故”的良好局面。
一、事故装置简介
抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置于2003年5月和2007年6月进行了两次扩能改造，目前生产能力达到年产92000t。
丙烯腈装置分为反应、急冷、回收、精制、成品5部分。原料丙烯、氨、空气以一定比例进入R-101反应器。在反应器中，丙烯、氨和空气在催化剂作用下，进行丙烯、氨氧化反应生成丙烯腈，同时还生成氢氰酸、乙腈、一氧化碳、二氧化碳、丙烯醛、丙烯酸以及水等产物。反应气体流出物中还包括部分未反应的丙烯、氨、氧和氮等。反应气体进入E-102冷却器管程冷却至200℃后进入T-101急冷塔下段，将反应气体急冷至80℃左右，通过升气管上升至急冷塔上段，反应气体中未反应的氨与加到急冷塔上段的硫酸中和生成硫酸铵。
T-101急冷塔塔顶出来的气体进入V-127急冷塔顶除沫器，以除去气体中所夹带的少量液体。除沫后的反应气体进入E-140急冷后冷却器。反应气体在E-140用循环水冷凝冷却，冷凝液由P-125A/S急冷后冷却器泵将一部分凝液打回到该急冷塔后冷却器顶部，经喷头喷淋以冲洗管板，其余部分经急冷塔后冷器凝液冷却器E-148冷却至10℃后送至吸收塔T-103。（在E-140安装pH检测仪表AA-1202，对E-140冷凝液pH值进行检测。）吸收后的液体经回收、脱氰、成品几个工艺过程后最终得到丙烯腈成品。
二、事故经过
2008年11月6日10时5分左右，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈车间内操岗位操作员关某从控制趋势曲线中发现合成泵房仪表AA-1202 pH指示值不准确（该设备为检测急冷塔后冷却器循环液pH值仪表），随即打电话向仪表维护人员反映情况，请求调校。
10时20分左右，丙烯腈装置操作工席某从合成泵房西门进入，看见仪表维护人员在现场作业；10时26分左右，当班值班长郭某从合成泵房东门进入，同时外操岗位操作人员陈某从泵房南门进入，在泵房北大门接水管进行冲洗地面作业；11时7分及12时28分左右，均有一名岗位操作人员到合成泵房P-102、P-103处进行巡检，检查重点设备运行情况后从北门离开；13时10分左右，外操岗位操作人员陈某从东门进入，路径AA-1202仪表柜处时发现某工程建设公司仪表维护人员赵某倒在仪表柜内（同时质检站取样人员也发现了中毒人员），立即跑回主控室向车间及驻厂急救站报告，车间岗位人员将赵某抬到泵房外，由急救站施救后用救护车送医院抢救。经抢救无效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
本次事故是由于某工程建设公司仪表车间维护人员赵某违章作业，导致中毒死亡。
（1）维护人员没有按照《抚顺石化公司施工作业票、临时用、电票破土作业票管理规定》之“在作业前办理施工作业票”。由于未开具作业票，使施工作业安全条件的确认过程缺失，双方监护人空缺，相关的安全措施未得到落实。
（2）维护人员违反某工程建设公司《检维修操作规程》之“作业前应该关闭AA-1202（pH值检测）仪表的进出口阀门”。由于没有关闭进出口阀门，导致在作业过程中带有0.6MPa含有毒物的物料泄漏，造成人员中毒。
（3）维护人员违反某工程建设公司《巡检管理办法》及《维修维护管理细则》规定，单人上岗作业。由于其单人上岗作业，作业时无人监护，失去了紧急情况下急救和报警的时机。
（4）维护人员违反某工程建设公司《巡检管理办法》及《维修维护管理细则》的规定，进入作业现场未戴安全帽、未携带应急情况必要的防护器具，致使物料泄漏过程中无法采取应急防护措施。
2.间接原因
（1）安全管理松懈。这起事故存在着严重违章行为，可以看出习惯性违章行为还是比较多的存在于基层单位，结果导致了员工对于危险场所的安全意识和防范意识下降，这说明在日常的安全管理工作中执行制度不严、监督检查不力、对违章问题的处理不够严格。
（2）安全教育和培训存在差距。维护人员虽然经过抚顺石化公司安全培训且考试合格，但从事故人的行为来看，安全意识较差，习惯性违章现象比较突出。这说明对集团公司《反违章禁令》宣贯、落实、执行、监管不到位，日常对员工的经常性、强化性安全培训教育不够，未能及时查处和纠正违章行为。
（3）劳动组织存在问题。该仪表维护班共有5人，其中3人休假、1人不在岗位，这对实现两人上岗作业的要求造成了难度，留下了事故隐患。
四、防范措施
1.要对巡检路线和巡检内容重新进行全面的分析与完善。
丙烯腈车间《全天候巡检管理制度》第四条规定：外操岗位巡检路线为P-108泵房、合成四楼、氨过热器、E-104S、P-102、E-513、P-543、E-122、P-118、V-121A、醋酸泵房、T-107、主控室。合成泵房站检查的内容：检查P-102、P-103等各泵的压力、电流、冲程及润滑情况，V-112、V-113、V-110的液位情况。仪表维护人员赵某进入现场到被发现期间，丙烯腈车间有5人次进入合成泵房进行巡检、作业，均未发现此人。客观上讲，中毒者倒在了仪表柜内，柜门、管线、支柱等障碍物挡住了巡检人员的视线，造成中毒者难以被发现。事故后我们进行了认真的分析，认为在外操岗位巡检内容的设计上只强调了重点设备和重点部位的检查，其他设备没有做特殊的强调，在巡检范围的规定上不够严密，未能明确要求将整个泵房的所有设备、设施纳入巡检范围，没有将巡检路线覆盖到合成泵房的所有角落。当天11时、12时，操作工虽然按照规定的时间和路线进行了巡检，但均未发现中毒人员。暴露了巡检路线的设置不够科学、合理、全面。为此，抚顺石化公司将重新核定各装置的巡检路线，细化巡检内容，对各单位的巡检制度重新进行修订、完善，使巡检路线和巡检内容更加合理，更加全面具体，使巡检工作真正起到及时发现问题、消除隐患的作用。
2.落实管理责任，进一步强化对现场员工的监督检查。
丙烯腈车间《日常巡检制度》第四条、第五条明确规定：巡检时必须两人同行，进入有毒区域巡检要携带便携式HCN报警仪和过滤式防毒面具。事故调查过程中，通过监控录像发现个别员工还存在一人到生产岗位上巡检、没有按规定携带防护器具的现象，暴露出员工安全意识不强，在规章制度的执行上还存在不足，管理上还存在差距。为此，抚顺石化公司将进一步深入贯彻、落实《反违章禁令》，对各项安全生产管理制度进行修订、完善，强化各项规章制度的贯彻和执行，进一步加大对巡检工作的检查与考核工作力度，落实各级人员的管理职责，杜绝违章现象。
3.进一步加大对生产现场危险点的监控范围。
丙烯腈车间在危险因素识别过程中，对易发生事故、高浓度有毒物质的部位识别较全，监护措施落实也比较严密。各生产装置区域也设置了在线监控录像，仅在发生事故的合成泵房内就有两台在线监控录像设施。但在含有较低浓度有毒物质部位的危险识别时，对其在极端、特殊状态下可能存在的风险和产生的危害认识不足。为此，抚顺石化公司将对公司各生产装置，特别是对剧毒危险化学品装置危险因素存在的部位重新进行识别，将所有含有有毒物质，可能产生泄漏的部位作为危险点进行监控和管理，并将物料危险性、可能发生的突发事件等危险情况告知相关方。在含有有毒物质的危险区域作业时，加大管理力度，提升管理等级，完善管理措施，避免事故的发生。
4.加强对机、电、仪固定维护人员的安全监管。
抚顺石化公司将对机、电、仪固定维护人员进行更加严格的管理和监督，完善相关管理制度。要将这些单位严格按照外来施工队伍进行管理，认真进行安全教育培训和考试，不合格者不能进入现场作业；要加大对其作业过程的安全监督，严格执行作业票制度，及时纠正和制止违章行为。
5.要进一步贯彻落实集团公司《反违章禁令》。
一是要深入学习、领会结合六条禁令的实质内涵，进一步加大对《禁令》的宣贯力度，组织各级领导、管理人员、岗位员工结合本岗位安全职责、工作内容和现行的规章制度、操作规程等进行学习。二是通过加大对“三违”问题的排查和处罚力度，建立对违章违纪行为以及造成事故的责任追究制度，推进《禁令》的进一步贯彻落实。将进一步贯彻落实《禁令》作为一项重要的工作抓严、抓细、抓实，逐步建立完善“三违”问题的防控体系，逐步实现“个人无违章、岗位无隐患、班组无异常、单位无事故”的良好局面。
