中毒窒息
KNOWLEDGE吉林石化公司“2008.1.19”中毒事故
2008年1月19日，吉林石化公司化肥厂发生一起中毒事故。事故造成2人死亡。
一、事故单位简介
吉林石化公司化肥厂主要有合成氨、丁辛醇、硝酸、合成气、空分、动力、硝铵、水汽、电气、仪表、分析、综合等12个生产及辅助车间。
水汽车间主要负责全厂和公司西部各厂的供水、供汽；负责全厂循环水场、上下水管网和厂区低压蒸汽（0.6MPa）管网及热水采暖系统管理。现有设备460台套。
水汽车间空分采暖泵站主要为厂区西部生产、生活设施提供采暖热水，供热面积约2.6万m2。该泵站采用0.6MPa低压蒸汽间接加热采暖水，蒸汽凝液回收至泵站补充水箱。
2400单元主要向丁辛醇系统提供原料粗合成气（CO+H2）。工艺流程：从气化单元洗涤塔后部抽出粗合成气（7.9MPa、249℃、25816m3/h），经低压蒸汽发生器E2411冷却，回收粗合成气余热，副产0.6MPa低压蒸汽，并入厂区低压蒸汽管网。2003年12月投产。
二、事故经过
2008年1月19日11时40分左右，吉林石化公司水汽车间巡线工刘某、林某，在值班长未安排工作的情况下离开车间调度室。
12时55分左右，值班长施某欲安排二人和班长赵某一起去441合成气循环水冷却塔打冰，用手机联系二人，未应答；于是安排班长赵某与王某去打冰；期间，值班长施某多次联系刘某、林某，均未应答。
14时21分，安排班长赵某、王某寻找二人。14时40分，找到空分采暖泵站，发现房门关闭。二人未佩带个体防护用品直接进入泵站后，发现林某在正前方闲置更衣间内，头朝北身体呈蜷曲状跪倒在地，且口中有呕吐物，将林某抬至室外，赵某实施现场急救，王某又进屋找人，发现刘某在闲置的工休间内，靠近窗口处面朝门、手握手机，呈侧卧状倒地，且口中有呕吐物。王某立即喊赵某，将刘某抬至室外，立即进行人工呼吸，同时向车间调度室报告，值班长向厂调度报告。
14时45分，公司消防支队西部救护中队接到厂调度室报警，赶到现场后进行施救，同时将刘某、林某送往医院。15时20分，2人抢救无效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
2人长时间处于有毒气体（CO）环境，导致中毒死亡。
有毒气体（CO）来自合成氨装置2400单元低压蒸汽发生器E2411泄漏。合成氨装置自产低压蒸汽并入厂低压蒸汽管网，低压蒸汽管网疏水及部分用户凝液排入厂西10#线，致使CO随低压蒸汽疏水及凝液进入西10#线，由于空分采暖泵站内地漏与西10#线相连，CO从地漏串入室内。
2.间接原因
（1）应急管理存在缺陷。通过回放厂调度室调度指令录音电话，下达合成氨装置生产异常调度指令时，应将“合成氨装置生产异常原因及可能造成的影响、危害”传达给相关的单位、部门，而通知水汽调度室指令为“合成氨蒸汽又出问题了”，水汽车间调度室也未向厂调度室核实，未采取相应的应急措施。
（2）对边远岗位存在的风险认识不足。在组织处理可燃气体、有毒气体串入低压蒸汽管网过程中风险识别不到位，对边远岗位应急防控措施考虑不周。
（3）岗位职责履行不到位。当班值班长对较长时间失去行踪且联系不上的班组成员，没有及时寻找并上报车间，说明对本班岗位人员没有履行有效的监督管理职责。
（4）劳动纪律管理松懈，员工自我约束力低。刘某、林某11时40分左右离开水汽调度室，在非巡检时间、非巡检部位（闲置房间内）长时间滞留，属于严重违纪行为。
（5）规章制度执行不到位。在《水汽车间巡回检查规定》和《水汽车间2007年冬季安全生产方案》中对巡检提出明确要求，规定“巡线工要每4小时巡检一次，不能在采暖泵房内休息，必须骑车巡检等”。而通过查阅水汽车间巡线岗位巡检记录，发现从1月1日至18日每班只记录一次巡检结果，而19日白班未记录，且检查人、确认人已经提前签字。
（6）设备管理存在漏洞。合成氨装置低压蒸汽发生器E2411自2003年12月投用以来，已发生4次泄漏，没有得到彻底根治。
四、责任者处理
1.化肥厂厂长赵某，厂安全生产第一责任人，未能认真督促有关科室和车间落实安全生产工作的有关规定，抓安全生产管理不力；对存在的安全生产隐患问题采取的措施不到位，对事故负有主要领导责任。给予免去厂长、党委书记职务、党内严重警告处分。
2.化肥厂副厂长王某，分管安全生产工作，未能认真履行职责，督促有关科室和车间落实安全生产工作不力，抓安全生产管理、职工安全教育针对性不强；对存在的安全生产隐患问题采取的应急措施不力，对事故负有重要领导责任。给予行政记大过、党内严重警告处分。
3.化肥厂水汽车间主任王某，水汽车间安全生产第一责任人，未能认真履行职责，督促车间分管领导和员工严格执行安全生产管理的有关规定；对职工安全教育不到位，对员工管理松懈，对可能出现的安全风险未采取有效的防范措施，对事故负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。
4.化肥厂水汽车间副主任卢某，分管车间安全生产工作，未能认真履行职责，抓安全生产工作不力；抓职工安全教育针对性不强，对员工管理松懈，对员工违反劳动纪律情况检查不力；对可能出现的安全风险未采取有效的防范措施，对事故负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。
5.化肥厂值班调度长郑某，负责当班安全生产调度工作，未能认真履行职责，下达合成氨装置生产异常调度指令不清晰，没有明确告知水汽车间蒸汽中夹带合成气，造成水汽车间未采取相应的应急措施，对事故负有主要责任。给予行政留用察看一年、党内留党察看一年处分。
6.化肥厂水汽车间值班长施某，负责当班安全生产管理工作，未能认真履行职责，对员工的管理松懈，对事故负有主要责任。给予行政留用察看一年、党内留党察看一年处分。
7.水汽车间巡线工刘某和林某，严重违反公司劳动纪律，午饭后到边远岗位长时间滞留，对事故负有直接责任。鉴于2人已死亡，不予追究责任。
五、防范措施
1.召开事故现场会。20日组织召开有各单位主要负责人参加的事故现场会，通报事故情况，深入分析、挖掘事故原因，从制度、流程、培训、监督等方面，查找管理漏洞，汲取事故教训。
2.组织开展全员“反违章”大讨论。利用多种形式迅速通报事故情况，围绕本岗位实际开展“反违章”大讨论，每位员工分别就这起事故谈个人感受和认识，剖析“违章违纪”给企业、家庭带来的危害。
3.对边远岗位进行全面排查。重点检查工艺纪律、劳动纪律、岗位责任制、巡检方式、巡检制度、应急预案、设备设施、防中毒措施落实及“反三违”等方面内容。
4.组织开展专项检查。对全公司所有与有毒、可燃气体及液态烃换热的换热器、水冷器、蒸汽发生器等设备运行状况进行排查，从设计、结构、运行工况等方面逐台分析、评价存在的问题和风险；对与地下管网相连的地漏、地沟、排凝点和存在有毒有害气体的封闭厂房的通排风设施进行专项检查；对与生产岗位相连的闲置厂房、设施进行清查。对查出的问题逐项登记、分类，落实整改措施、整改时间和责任人。
5.组织开展全面风险的识别和评价。结合边远岗位和装置运行末期运行状况，制定风险消减措施，完善应急预案；提高对三年一大修临近期高风险的认识，加强设备泄漏问题的监测与治理。
6.强化劳动纪律管理。建立长效检查机制，完善劳动纪律检查与考核体系，公司、工厂采取连续、定期或不定期的检查方式，加强干部值班值宿，强化岗位劳动纪律。下一步将出台安全禁令，设置安全高压线，结合《员工奖惩条例》和《干部行为准则》，进一步完善监督、检查、考核机制，加强检查，严格考核。
7.深化生产受控管理。将生产受控管理与HSE管理体系紧密结合，不断完善，组织开展“学用规程，杜绝违章”活动，提高岗位制度的约束力，保证生产受控管理制度在生产一线的有效执行。
8.组织低压蒸汽发生器技术攻关。针对合成氨装置2400单元存在的问题，组织专家从工艺设计、设备材质、运行工况等方面进行诊断，提出整改方案，尽快消除重大设备隐患。
9.加强全员安全教育。在公司电视台、局域网、吉化报上连续宣传防中毒安全知识，提高员工自我防范意识。要针对不同层次人员需求，进行有针对性的安全技能培训，提高员工的安全技术素质。
10.提高各级人员的安全环保责任意识。进一步从严各级安全生产责任人的安全环保责任指标，逐级重新签订安全环保责任书。
11.加强HSE管理体系建设，完善应急管理制度。明确各级部门及人员应急管理职责，规范应急响应程序、步骤、处置方式等，细化应急启动和终止条件，统一规范应急状态下的“指令”术语，严格执行《生产信息传递和汇报管理规定》，防止因指令不清、内容不准而延误应急救援。组织人员对各级预案的有效性、符合性进行评审，根据评审结果对各类预案进行全面修订。
12.加强干部的思想教育，转变干部工作作风。要按照《干部走动式管理规定》的要求，认真履行工作职责，切实加强对生产一线岗位和边远岗位的管理，深入生产一线，及时发现和解决管理中存在的问题。
一、事故单位简介
吉林石化公司化肥厂主要有合成氨、丁辛醇、硝酸、合成气、空分、动力、硝铵、水汽、电气、仪表、分析、综合等12个生产及辅助车间。
水汽车间主要负责全厂和公司西部各厂的供水、供汽；负责全厂循环水场、上下水管网和厂区低压蒸汽（0.6MPa）管网及热水采暖系统管理。现有设备460台套。
水汽车间空分采暖泵站主要为厂区西部生产、生活设施提供采暖热水，供热面积约2.6万m2。该泵站采用0.6MPa低压蒸汽间接加热采暖水，蒸汽凝液回收至泵站补充水箱。
2400单元主要向丁辛醇系统提供原料粗合成气（CO+H2）。工艺流程：从气化单元洗涤塔后部抽出粗合成气（7.9MPa、249℃、25816m3/h），经低压蒸汽发生器E2411冷却，回收粗合成气余热，副产0.6MPa低压蒸汽，并入厂区低压蒸汽管网。2003年12月投产。
二、事故经过
2008年1月19日11时40分左右，吉林石化公司水汽车间巡线工刘某、林某，在值班长未安排工作的情况下离开车间调度室。
12时55分左右，值班长施某欲安排二人和班长赵某一起去441合成气循环水冷却塔打冰，用手机联系二人，未应答；于是安排班长赵某与王某去打冰；期间，值班长施某多次联系刘某、林某，均未应答。
14时21分，安排班长赵某、王某寻找二人。14时40分，找到空分采暖泵站，发现房门关闭。二人未佩带个体防护用品直接进入泵站后，发现林某在正前方闲置更衣间内，头朝北身体呈蜷曲状跪倒在地，且口中有呕吐物，将林某抬至室外，赵某实施现场急救，王某又进屋找人，发现刘某在闲置的工休间内，靠近窗口处面朝门、手握手机，呈侧卧状倒地，且口中有呕吐物。王某立即喊赵某，将刘某抬至室外，立即进行人工呼吸，同时向车间调度室报告，值班长向厂调度报告。
14时45分，公司消防支队西部救护中队接到厂调度室报警，赶到现场后进行施救，同时将刘某、林某送往医院。15时20分，2人抢救无效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
2人长时间处于有毒气体（CO）环境，导致中毒死亡。
有毒气体（CO）来自合成氨装置2400单元低压蒸汽发生器E2411泄漏。合成氨装置自产低压蒸汽并入厂低压蒸汽管网，低压蒸汽管网疏水及部分用户凝液排入厂西10#线，致使CO随低压蒸汽疏水及凝液进入西10#线，由于空分采暖泵站内地漏与西10#线相连，CO从地漏串入室内。
2.间接原因
（1）应急管理存在缺陷。通过回放厂调度室调度指令录音电话，下达合成氨装置生产异常调度指令时，应将“合成氨装置生产异常原因及可能造成的影响、危害”传达给相关的单位、部门，而通知水汽调度室指令为“合成氨蒸汽又出问题了”，水汽车间调度室也未向厂调度室核实，未采取相应的应急措施。
（2）对边远岗位存在的风险认识不足。在组织处理可燃气体、有毒气体串入低压蒸汽管网过程中风险识别不到位，对边远岗位应急防控措施考虑不周。
（3）岗位职责履行不到位。当班值班长对较长时间失去行踪且联系不上的班组成员，没有及时寻找并上报车间，说明对本班岗位人员没有履行有效的监督管理职责。
（4）劳动纪律管理松懈，员工自我约束力低。刘某、林某11时40分左右离开水汽调度室，在非巡检时间、非巡检部位（闲置房间内）长时间滞留，属于严重违纪行为。
（5）规章制度执行不到位。在《水汽车间巡回检查规定》和《水汽车间2007年冬季安全生产方案》中对巡检提出明确要求，规定“巡线工要每4小时巡检一次，不能在采暖泵房内休息，必须骑车巡检等”。而通过查阅水汽车间巡线岗位巡检记录，发现从1月1日至18日每班只记录一次巡检结果，而19日白班未记录，且检查人、确认人已经提前签字。
（6）设备管理存在漏洞。合成氨装置低压蒸汽发生器E2411自2003年12月投用以来，已发生4次泄漏，没有得到彻底根治。
四、责任者处理
1.化肥厂厂长赵某，厂安全生产第一责任人，未能认真督促有关科室和车间落实安全生产工作的有关规定，抓安全生产管理不力；对存在的安全生产隐患问题采取的措施不到位，对事故负有主要领导责任。给予免去厂长、党委书记职务、党内严重警告处分。
2.化肥厂副厂长王某，分管安全生产工作，未能认真履行职责，督促有关科室和车间落实安全生产工作不力，抓安全生产管理、职工安全教育针对性不强；对存在的安全生产隐患问题采取的应急措施不力，对事故负有重要领导责任。给予行政记大过、党内严重警告处分。
3.化肥厂水汽车间主任王某，水汽车间安全生产第一责任人，未能认真履行职责，督促车间分管领导和员工严格执行安全生产管理的有关规定；对职工安全教育不到位，对员工管理松懈，对可能出现的安全风险未采取有效的防范措施，对事故负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。
4.化肥厂水汽车间副主任卢某，分管车间安全生产工作，未能认真履行职责，抓安全生产工作不力；抓职工安全教育针对性不强，对员工管理松懈，对员工违反劳动纪律情况检查不力；对可能出现的安全风险未采取有效的防范措施，对事故负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。
5.化肥厂值班调度长郑某，负责当班安全生产调度工作，未能认真履行职责，下达合成氨装置生产异常调度指令不清晰，没有明确告知水汽车间蒸汽中夹带合成气，造成水汽车间未采取相应的应急措施，对事故负有主要责任。给予行政留用察看一年、党内留党察看一年处分。
6.化肥厂水汽车间值班长施某，负责当班安全生产管理工作，未能认真履行职责，对员工的管理松懈，对事故负有主要责任。给予行政留用察看一年、党内留党察看一年处分。
7.水汽车间巡线工刘某和林某，严重违反公司劳动纪律，午饭后到边远岗位长时间滞留，对事故负有直接责任。鉴于2人已死亡，不予追究责任。
五、防范措施
1.召开事故现场会。20日组织召开有各单位主要负责人参加的事故现场会，通报事故情况，深入分析、挖掘事故原因，从制度、流程、培训、监督等方面，查找管理漏洞，汲取事故教训。
2.组织开展全员“反违章”大讨论。利用多种形式迅速通报事故情况，围绕本岗位实际开展“反违章”大讨论，每位员工分别就这起事故谈个人感受和认识，剖析“违章违纪”给企业、家庭带来的危害。
3.对边远岗位进行全面排查。重点检查工艺纪律、劳动纪律、岗位责任制、巡检方式、巡检制度、应急预案、设备设施、防中毒措施落实及“反三违”等方面内容。
4.组织开展专项检查。对全公司所有与有毒、可燃气体及液态烃换热的换热器、水冷器、蒸汽发生器等设备运行状况进行排查，从设计、结构、运行工况等方面逐台分析、评价存在的问题和风险；对与地下管网相连的地漏、地沟、排凝点和存在有毒有害气体的封闭厂房的通排风设施进行专项检查；对与生产岗位相连的闲置厂房、设施进行清查。对查出的问题逐项登记、分类，落实整改措施、整改时间和责任人。
5.组织开展全面风险的识别和评价。结合边远岗位和装置运行末期运行状况，制定风险消减措施，完善应急预案；提高对三年一大修临近期高风险的认识，加强设备泄漏问题的监测与治理。
6.强化劳动纪律管理。建立长效检查机制，完善劳动纪律检查与考核体系，公司、工厂采取连续、定期或不定期的检查方式，加强干部值班值宿，强化岗位劳动纪律。下一步将出台安全禁令，设置安全高压线，结合《员工奖惩条例》和《干部行为准则》，进一步完善监督、检查、考核机制，加强检查，严格考核。
7.深化生产受控管理。将生产受控管理与HSE管理体系紧密结合，不断完善，组织开展“学用规程，杜绝违章”活动，提高岗位制度的约束力，保证生产受控管理制度在生产一线的有效执行。
8.组织低压蒸汽发生器技术攻关。针对合成氨装置2400单元存在的问题，组织专家从工艺设计、设备材质、运行工况等方面进行诊断，提出整改方案，尽快消除重大设备隐患。
9.加强全员安全教育。在公司电视台、局域网、吉化报上连续宣传防中毒安全知识，提高员工自我防范意识。要针对不同层次人员需求，进行有针对性的安全技能培训，提高员工的安全技术素质。
10.提高各级人员的安全环保责任意识。进一步从严各级安全生产责任人的安全环保责任指标，逐级重新签订安全环保责任书。
11.加强HSE管理体系建设，完善应急管理制度。明确各级部门及人员应急管理职责，规范应急响应程序、步骤、处置方式等，细化应急启动和终止条件，统一规范应急状态下的“指令”术语，严格执行《生产信息传递和汇报管理规定》，防止因指令不清、内容不准而延误应急救援。组织人员对各级预案的有效性、符合性进行评审，根据评审结果对各类预案进行全面修订。
12.加强干部的思想教育，转变干部工作作风。要按照《干部走动式管理规定》的要求，认真履行工作职责，切实加强对生产一线岗位和边远岗位的管理，深入生产一线，及时发现和解决管理中存在的问题。
