中毒窒息
KNOWLEDGE甲醇厂12.11硫化氢中毒事故报告
一、事故单位：甲醇分厂
二、事故时间：2012年12月11日23时10分
三、事故地点：硫回收液硫池备用DN150孔
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：轻微中毒事故
六、事故经过
2012年12月11日22：45分，硫回收现场操作工董建在调整过二硫冷外送蒸汽阀后，发现液硫池备用DN150孔漏气，石棉板被鼓出（该备用孔是此次检修后，发现液硫池南侧加热盘管有漏液现象，为预防蒸汽泄漏或硫回收系统压力超高造成液硫池超压时，专门换用法兰压一块石棉板，首先被憋开泄压用，保护液硫池）告知徐德玉说液硫池备用孔石棉板处漏气，徐厂长通知董建安排检修及时处理。约23:10时检修江相青与王明乾到现场观察泄漏情况，在观察过程中由于没戴防毒面具，吸了一口气被熏倒，江相青与另一维护人员及时将其搀扶出室外，呼吸新鲜空气，由于没有发现王明乾有明显中毒危险症状，在场人员没有及时上报分厂及厂部领导。后来厂值班安全员胡志远到现场，带王明乾到医疗室进行了吸氧并输液，王明乾身体恢复正常。
随后，江相青与另一位维护人员，佩戴呼气面具处理好备用孔板。
七、事故伤亡情况 ： 造成一人轻微中毒
八、事故损失：未对生产造成影响，无经济损失
九、事故原因分析
（一）直接原因：
1.液硫池气体泄漏后，现场操作工通知检修人员后，只口头说当心硫化氢中毒，未及时办理有关检修工作票，检修人员在前去现场查看时没有采取一定防范措施，结果被含有H2S气体熏倒。
2.由于酸性气分离器放硫阀卡涩关闭不严，无法隔离液硫池与硫回收尾气系统（当时尾气操作放空压力在22-25KPa），尾气中硫化氢含量在0.8%左右，造成人体吸气后中毒。
（二）间接原因
1、甲醇分厂工艺副厂长徐德玉思想麻痹大意，考虑不周，处理缺陷时只顾抢进度，没有把安全放在心上；作业前没有进行事故预想，也没有编制安全技术方案，致使安全措施严重缺失。
2、工艺交出处理制度执行不到位，在检修泄漏点时未按检修规定，进行系统隔离、置换，工艺处理措施简单，工艺交出不合格，且未办理工艺处理交出单。
3、员工安全培训不到位，安全意识淡薄，此次观察过程中，检修人员未按要求佩戴防毒面具，造成人身中毒。
4、甲醇分厂票证管理缺陷，有些检修工作票办理时，仅当班班长开票即可施工。
十、事故责任及处理意见
1、甲醇分厂工艺副厂长负管理责任，罚款200元。
2、甲醇分厂检修副厂长吉新杰对检修人员培训教育不到位，负管理责任，罚款200元。
3、甲醇分厂值班安全员胡志远负管理责任，罚款100元。
4、班长王祖君负管理责任，罚款100元。
5、、硫回收现场人员董建安排检修作业时未办理票证，监护不到位，负直接责任，罚款100元。
十一、事故防范措施
1、严格工艺交出管理。对涉及有毒、有害气体介质的管线及设备进行工艺处理时，必须进行隔离、置换，办理工艺交出处理单，实现本质安全。
2、强化作业票证管理。取消当班班长办理检修工作票权利，检修工作票必须由技术员以上管理人员签发；各类票证办理过程中，审核、审批人员要严格把关，措施齐全，严禁出现私自替签的现象。对票证批复的安全措施，票证签发人、作业负责人、安全监护人要严格落实执行。
3、加强全员安全技能培训。各班组进一步采取措施，增强员工安全技能，提高全员安全意识，杜绝违章作业、违章指挥等现象的发生。
4、严格逐级汇报制度，现场操作工发现问题，及时通知班长、大班长、分厂值班人员、分厂领导、公司领导，然后落实相应安全措施。
5、各分厂强化各种有毒有害介质的性质及防范措施培训学习。
二、事故时间：2012年12月11日23时10分
三、事故地点：硫回收液硫池备用DN150孔
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：轻微中毒事故
六、事故经过
2012年12月11日22：45分，硫回收现场操作工董建在调整过二硫冷外送蒸汽阀后，发现液硫池备用DN150孔漏气，石棉板被鼓出（该备用孔是此次检修后，发现液硫池南侧加热盘管有漏液现象，为预防蒸汽泄漏或硫回收系统压力超高造成液硫池超压时，专门换用法兰压一块石棉板，首先被憋开泄压用，保护液硫池）告知徐德玉说液硫池备用孔石棉板处漏气，徐厂长通知董建安排检修及时处理。约23:10时检修江相青与王明乾到现场观察泄漏情况，在观察过程中由于没戴防毒面具，吸了一口气被熏倒，江相青与另一维护人员及时将其搀扶出室外，呼吸新鲜空气，由于没有发现王明乾有明显中毒危险症状，在场人员没有及时上报分厂及厂部领导。后来厂值班安全员胡志远到现场，带王明乾到医疗室进行了吸氧并输液，王明乾身体恢复正常。
随后，江相青与另一位维护人员，佩戴呼气面具处理好备用孔板。
七、事故伤亡情况 ： 造成一人轻微中毒
八、事故损失：未对生产造成影响，无经济损失
九、事故原因分析
（一）直接原因：
1.液硫池气体泄漏后，现场操作工通知检修人员后，只口头说当心硫化氢中毒，未及时办理有关检修工作票，检修人员在前去现场查看时没有采取一定防范措施，结果被含有H2S气体熏倒。
2.由于酸性气分离器放硫阀卡涩关闭不严，无法隔离液硫池与硫回收尾气系统（当时尾气操作放空压力在22-25KPa），尾气中硫化氢含量在0.8%左右，造成人体吸气后中毒。
（二）间接原因
1、甲醇分厂工艺副厂长徐德玉思想麻痹大意，考虑不周，处理缺陷时只顾抢进度，没有把安全放在心上；作业前没有进行事故预想，也没有编制安全技术方案，致使安全措施严重缺失。
2、工艺交出处理制度执行不到位，在检修泄漏点时未按检修规定，进行系统隔离、置换，工艺处理措施简单，工艺交出不合格，且未办理工艺处理交出单。
3、员工安全培训不到位，安全意识淡薄，此次观察过程中，检修人员未按要求佩戴防毒面具，造成人身中毒。
4、甲醇分厂票证管理缺陷，有些检修工作票办理时，仅当班班长开票即可施工。
十、事故责任及处理意见
1、甲醇分厂工艺副厂长负管理责任，罚款200元。
2、甲醇分厂检修副厂长吉新杰对检修人员培训教育不到位，负管理责任，罚款200元。
3、甲醇分厂值班安全员胡志远负管理责任，罚款100元。
4、班长王祖君负管理责任，罚款100元。
5、、硫回收现场人员董建安排检修作业时未办理票证，监护不到位，负直接责任，罚款100元。
十一、事故防范措施
1、严格工艺交出管理。对涉及有毒、有害气体介质的管线及设备进行工艺处理时，必须进行隔离、置换，办理工艺交出处理单，实现本质安全。
2、强化作业票证管理。取消当班班长办理检修工作票权利，检修工作票必须由技术员以上管理人员签发；各类票证办理过程中，审核、审批人员要严格把关，措施齐全，严禁出现私自替签的现象。对票证批复的安全措施，票证签发人、作业负责人、安全监护人要严格落实执行。
3、加强全员安全技能培训。各班组进一步采取措施，增强员工安全技能，提高全员安全意识，杜绝违章作业、违章指挥等现象的发生。
4、严格逐级汇报制度，现场操作工发现问题，及时通知班长、大班长、分厂值班人员、分厂领导、公司领导，然后落实相应安全措施。
5、各分厂强化各种有毒有害介质的性质及防范措施培训学习。
