中毒窒息
KNOWLEDGE回收车间有害气体中毒事故
2014年7月31日，山焦焦化焦化厂第一回收车间在检修氨硫系统克劳斯炉时，发生一起有害气体中毒事故。经查，该事故是一起责任事故，事故造成2人死亡。
事故直接原因
1、检修人员更换酸气快切阀时，致使酸气管道上的盲板脱落，有毒有害气体进入炉内。
2、现场工作人员未按照规定顺序进行施工（先封堵了克劳斯炉的底部和顶部人孔，再吊装短节、进入炉内黏粘硅酸铝纤维毡）。
3、建安公司现场工作人员未办理《受限空间安全作业证》，违章进入炉内作业。
4、焦化厂做为检修施工主体责任单位对以上三个方面缺乏监督、缺乏管理。
事故间接原因
1、现场管理混乱。山焦焦化集团公司未明确部门或专人具体负责检修管理，焦化厂、德力信公司、建安公司三个单位同一地点作业，各自为阵、职责不明，导致现场管理混乱。
2、方案措施不细。氨硫系统大修方案施工单位（部门）分工不明确、任务目标不明确，现场安全措施不明确。氨硫系统检修分段进行，每道工序没有严格的交接、验收制度。施工任务书审核把关不严，代签名审核现象较多。
3、培训教育缺失。干部转岗未进行针对性的培训，职工作业前不进行施工方案、安全措施的培训。
4、防护意识滞后。炉内作业未按规定配备、佩带防护设施，未按规定检测气体。日常防护教育培训工作开展不力。
5、干部作风不实。焦化集团各级干部对“三必须、四熟悉、带班值班、走动管理、包片管理”等制度落实不到位，考核不严格。从检修开始到事故发生期间只有个别干部到现场进行了检查。酸气管道盲板脱落、施工程序不符、没办理作业证等情况没有被发现和查处；
6、安全监督不力。焦化集团各级安全监督部门安全责任履行不严肃、隐患排查不认真、全程监管不到。焦化一回收车间、建安公司、德力信公司施工时现场安全监护缺失。
防范措施
1、认真贯彻落实《关于开展“查隐患、堵漏洞、抓落实”安全反思活动的通知》（山西焦煤发〔2014〕675号）文件精神。
2、加强各类检修管理
（1）严格检修项目审批管理。
（2）加强检修作业票证管理。
（3）加强检修现场安全管理。
（4）加强检修过程安全监管。
（5）加强委外检修队伍管理。
3、强化安全动态检查，开展安全专项整治。
4、提升干部职工素质，切实转变干部作风。
事故直接原因
1、检修人员更换酸气快切阀时，致使酸气管道上的盲板脱落，有毒有害气体进入炉内。
2、现场工作人员未按照规定顺序进行施工（先封堵了克劳斯炉的底部和顶部人孔，再吊装短节、进入炉内黏粘硅酸铝纤维毡）。
3、建安公司现场工作人员未办理《受限空间安全作业证》，违章进入炉内作业。
4、焦化厂做为检修施工主体责任单位对以上三个方面缺乏监督、缺乏管理。
事故间接原因
1、现场管理混乱。山焦焦化集团公司未明确部门或专人具体负责检修管理，焦化厂、德力信公司、建安公司三个单位同一地点作业，各自为阵、职责不明，导致现场管理混乱。
2、方案措施不细。氨硫系统大修方案施工单位（部门）分工不明确、任务目标不明确，现场安全措施不明确。氨硫系统检修分段进行，每道工序没有严格的交接、验收制度。施工任务书审核把关不严，代签名审核现象较多。
3、培训教育缺失。干部转岗未进行针对性的培训，职工作业前不进行施工方案、安全措施的培训。
4、防护意识滞后。炉内作业未按规定配备、佩带防护设施，未按规定检测气体。日常防护教育培训工作开展不力。
5、干部作风不实。焦化集团各级干部对“三必须、四熟悉、带班值班、走动管理、包片管理”等制度落实不到位，考核不严格。从检修开始到事故发生期间只有个别干部到现场进行了检查。酸气管道盲板脱落、施工程序不符、没办理作业证等情况没有被发现和查处；
6、安全监督不力。焦化集团各级安全监督部门安全责任履行不严肃、隐患排查不认真、全程监管不到。焦化一回收车间、建安公司、德力信公司施工时现场安全监护缺失。
防范措施
1、认真贯彻落实《关于开展“查隐患、堵漏洞、抓落实”安全反思活动的通知》（山西焦煤发〔2014〕675号）文件精神。
2、加强各类检修管理
（1）严格检修项目审批管理。
（2）加强检修作业票证管理。
（3）加强检修现场安全管理。
（4）加强检修过程安全监管。
（5）加强委外检修队伍管理。
3、强化安全动态检查，开展安全专项整治。
4、提升干部职工素质，切实转变干部作风。
