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火灾事故

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牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡

【事故经过】
11月14日,牡丹江电力安装检修有限责任公司在处理牡二电厂7主变压器油质不好过程中,为了达到过滤效果,决定采用蒸汽加热方案,并在#7主变附近梧设了临时苫布棚,将滤油设备罩在棚内,由于室内外温度低,最后决定采用电加热器与压力式滤油机串接方式加热变压器油,晚间刀时,值班人员张某去侧所,王某坐在凳上看书,待张某回来时,发现苫布棚内起火,15时零时30分左右,将火扑灭,检查现场时,发现王某的尸体已被严重烧焦。
【事故原因】
1.经对王某死亡过程分析情况看,王某处理油加热器缺陷时,既没停电,也未停止油循环,是本次油着火及本人致死的直接原因。
2.油加热器元件根部焊接存在缺陷,导致在运行中蕊管脱落是本次着火的主要原因。
3.加热器使用前未进行认真检查,缺陷未能发现是油着火的间接原因
4.加热器接线端子没有加装防护罩措施是此次油着火的间接原因。
【经验教训】
1.处理运行设备缺陷必须停止设备的运行,在做好安全措施后方可进行。
2.对新使用的临时设备一定要掌握其性能,并做认真的检查后方可投入。