火灾事故
KNOWLEDGE牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡
【事故经过】
11月14日，牡丹江电力安装检修有限责任公司在处理牡二电厂7主变压器油质不好过程中，为了达到过滤效果，决定采用蒸汽加热方案，并在＃7主变附近梧设了临时苫布棚，将滤油设备罩在棚内，由于室内外温度低，最后决定采用电加热器与压力式滤油机串接方式加热变压器油，晚间刀时，值班人员张某去侧所，王某坐在凳上看书，待张某回来时，发现苫布棚内起火，15时零时30分左右，将火扑灭，检查现场时，发现王某的尸体已被严重烧焦。
【事故原因】
1.经对王某死亡过程分析情况看，王某处理油加热器缺陷时，既没停电，也未停止油循环，是本次油着火及本人致死的直接原因。
2.油加热器元件根部焊接存在缺陷，导致在运行中蕊管脱落是本次着火的主要原因。
3.加热器使用前未进行认真检查，缺陷未能发现是油着火的间接原因
4.加热器接线端子没有加装防护罩措施是此次油着火的间接原因。
【经验教训】
1.处理运行设备缺陷必须停止设备的运行，在做好安全措施后方可进行。
2.对新使用的临时设备一定要掌握其性能，并做认真的检查后方可投入。
11月14日，牡丹江电力安装检修有限责任公司在处理牡二电厂7主变压器油质不好过程中，为了达到过滤效果，决定采用蒸汽加热方案，并在＃7主变附近梧设了临时苫布棚，将滤油设备罩在棚内，由于室内外温度低，最后决定采用电加热器与压力式滤油机串接方式加热变压器油，晚间刀时，值班人员张某去侧所，王某坐在凳上看书，待张某回来时，发现苫布棚内起火，15时零时30分左右，将火扑灭，检查现场时，发现王某的尸体已被严重烧焦。
【事故原因】
1.经对王某死亡过程分析情况看，王某处理油加热器缺陷时，既没停电，也未停止油循环，是本次油着火及本人致死的直接原因。
2.油加热器元件根部焊接存在缺陷，导致在运行中蕊管脱落是本次着火的主要原因。
3.加热器使用前未进行认真检查，缺陷未能发现是油着火的间接原因
4.加热器接线端子没有加装防护罩措施是此次油着火的间接原因。
【经验教训】
1.处理运行设备缺陷必须停止设备的运行，在做好安全措施后方可进行。
2.对新使用的临时设备一定要掌握其性能，并做认真的检查后方可投入。
