长春市金源新世纪建材市场有限公司“3.31”较大火灾事故调查报告

2016年3月31日10时许，在位于长春市经济技术开发区会展大街555号的长春市金源新世纪建材市场有限公司家居饰品城（17号厂房，原为精品家居陶瓷城），发生一起较大火灾事故，造成约20000平方米面积过火，无人员伤亡。

火灾发生后，省、市领导对此事高度关注，相继做出重要指示。省委巴音朝鲁书记批示：请君正、治莹同志高度重视，尽快研究处理，切实做好稳控工作。市委王君正书记批示：安全生产事关人民群众生命财产安全，必须警钟长鸣，常抓不懈，确保各项措施不折不扣地坚决贯彻落实。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经长春市政府批准同意，2016年5月24日，成立了由市安监局、市监察局、市国土局、市建委、市规划局、市商务局、市公安局、市消防支队、市总工会、经开区管理委员会等部门相关人员组成的长春市金源新世纪建材市场有限公司“3.31”较大火灾事故调查组，并邀请长春市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.长春市金源新世纪建材市场有限公司（厂房租赁单位）

该公司成立于二〇〇四年十二月二十四日。注册住所：长春市经济技术开发区欧美工业园；实际经营地址：长春市经济技术开发区会展大街555号；企业法定代表人：牛淑晶；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：建材、五金、交电、工具、装饰装璜材料经销，场所租赁；营业期限：长期；注册资本：贰佰陆拾万元。

自2007年开始，该公司陆续从长春市金源房地产开发有限责任公司租赁了闲置的1号、2号、3号、4号、6号、7号、9号、11号、12号、13号、17号厂房（总占地面积约为132880.66平方米），并先后将这些厂房按营业分区分割成若干铺位，面向社会招商，通过收取经营场所租赁费的形式赢得利益。该公司目前共有商铺1313户，主营家具、建材、地板、灯饰、洁具、壁纸、窗帘等家居装饰项目。

2.长春市金源房地产开发有限责任公司（厂房产权单位）

该公司成立于二〇〇〇年九月二十日。住所：长春市经济技术开发区25号；企业法定代表人：何金柱；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：房地产开发三级、本公司标准厂房租赁、美术装璜服务；营业期限：长期；注册资本：伍仟万元。

从2001年开始，该公司通过标准厂房及配套设施建设项目（又称欧美工业园项目），先后3次从长春市经济技术开发区获得255078平方米工业地使用权，并先后出资建成17栋标准厂房（1-17号厂房）、1栋倒班宿舍及一号门门卫等基础配套设施。欧美工业园项目建成后，先后有50余户中外企业入驻园区，但多数厂房仍处于闲置状态。自2007年，该公司陆续将闲置厂房租赁给长春市金源新世纪建材市场有限公司，主要用于家居建材经营，因此企业用地性质发生改变（由工业改为商业），但该公司未办理相应的土地、规划手续，也未通过消防验收。

3.吉林省永成消防工程有限公司（消防改造施工单位）

该公司成立于二〇一〇年七月八日。住所：长春市二道区吉盛小区4-28栋304室；企业法定代表人：于海涛；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：火灾自动报警系统，消防联动控制系统，消防供水系统，消防工程安装、调试，消防工程设计，建筑装饰工程设计等；营业期限：至二〇二〇年七月七日；注册资本：壹仟万元。主项资质等级为消防设施工程专业承包壹级，资质证书及安全生产许可证均在有效期内。

2016年3月中旬，该公司按长春市金源新世纪建材市场有限公司要求，开始对家居饰品城（起火建筑）1-3楼部分商铺的消防喷淋头进行改造安装，并口头约定改造一个喷淋头收取150元，未签订改造施工合同。截止到2016年3月31日（事发当天），该公司从事的消防喷淋头改造施工活动尚未结束。

（二）起火建筑及有关情况

起火建筑为家居饰品城，由原17号厂房和倒班宿舍局部连通改造而成。该建筑东西走向，东侧主楼（原倒班宿舍）共7层，西侧辅楼（原17号厂房）共3层，混合结构，主体为钢筋混凝土结构，局部为钢结构，建筑外包岩棉夹心彩钢板，共有业户517户。1-3层为商场，主要经营地板、橱柜、木门、灯具、窗帘等，4-7层分别为窗帘制作、库房、办公。起火点位于西侧辅楼3层E区20号众意灯饰商铺仓库内，建筑局部（西侧辅楼）1-3层过火，受灾商铺319户。

西侧辅楼（原17号厂房）占地面积约为6100平方米，由长春市金源房地产开发有限责任公司开发建设，施工活动由长春华星建筑有限责任公司军星基础公司（负责桩基础工程施工）和吉林省城乡建筑工程有限公司（负责其余地上工程施工）共同完成。该建筑于2006年11月开工建设，2007年7月竣工，2008年4月投入商业使用，无商业土地、规划手续，未通过消防验收。

二、事故发生经过、事故救援及应急评估情况

（一）事故发生经过

2015年3月31日10时许，长春市金源新世纪建材市场有限公司家居饰品城三楼众意灯饰商铺（E区20号）仓库内突然起火，大火从仓库棚顶蹿出，将邻近的窗帘区引燃，迅速蔓延成灾。

（二）事故救援情况

事故发生后，企业楼层经理王政翔及管理人员迅速到达现场，及时组织扑救并立即疏散人群，同时拨打119报警。

2016年3月31日10时04分，长春市公安消防支队指挥中心接到报警后，支队全勤指挥部迅速出动，相继调集17个中队及1个战勤保障大队的77台消防车、410名官兵第一时间赶赴现场，并通知公安、交警、供电、供水、120急救等部门到现场协助救援。同时，提请省公安消防总队调集吉林市公安消防支队的14台消防车和53名官兵进行增援。10时25分，市公安消防支队全勤指挥部根据火情火势将火灾现场划分为四个战斗段，成立了14个攻坚组，展开多方位立体攻坚，并使用大型机械果断进行破拆打造隔离带，阻断了火势蔓延。

市、区有关领导及相关负责同志接到报告后，立即启动应急救援预案，并第一时间赶到火灾现场，充分调度各方救援力量，迅速展开事故救援工作。在各方救援力量密切协调和通力配合下，12时20分火势得到有效控制，明火和残火分别于16时和18时40分被彻底扑灭。保护面积约55000平方米，无人员伤亡。

（三）应急评估意见

经评估，在此次事故应急处置工作中，消防部门、各级政府和事故单位应急响应及时，指挥救援有序，方法措施得当，有效避免了人员伤亡和损失扩大。对网络及各方面新闻信息及时跟踪，严控不法人员借机炒作，散布不实言论，将负面影响降至最低。但是企业还存在应急预案缺乏针对性、应急演练不到位等问题。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故未造成人员伤亡。

（二）直接经济损失

截止目前，事故造成的直接经济损失约为1835万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

导致这起火灾事故发生的直接原因是：电气故障引燃众意灯饰商铺仓库内的可燃物蔓延成灾。

（二）间接原因

1.长春市金源新世纪建材市场有限公司租赁的17号厂房（起火建筑）立项和规划均为工业用途，擅自改为商业用途，未经审批，遗留的火灾隐患没有得到有效整改。

企业管理人员安全意识淡薄，在组织喷淋头改造施工期间，因喷淋系统改造断水，且未采取其他有效的安全防范措施，火灾发生时自动喷淋系统没有起到有效的保护作用是造成火灾蔓延和损失扩大的重要原因。

企业安全管理工作不规范，为追求经济利益，对临时因故停业的商铺，要求送电开灯，营造营业氛围，提高市场人气。众意灯饰商铺在获得长春市金源新世纪建材市场有限公司批准临时停业后，委托他人为其送电开灯。起火时，该商铺因临时停业无人在场而错过最佳扑救时机，初期明火未得到及时有效控制。

2.长春市金源房地产开发有限责任公司将17号厂房（起火建筑）租赁给长春市金源新世纪建材市场有限公司使用，没有依据《中华人民共和国安全生产法》规定与承租单位签订安全生产管理协议，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未进行安全检查，对承租单位安全生产及喷淋头改造施工期间存在的隐患问题未及时发现并督促整改。

3.吉林省永成消防工程有限公司对长春市金源新世纪建材市场有限公司提出的“边营业边施工”要求，在未采取任何有效防范措施的情况下停止喷淋系统供水。从而导致火灾发生时，自动喷淋系统内因改造施工无水而未发挥作用。

4.长春经济技术开发区管理委员会对长春市金源新世纪建材市场有限公司在土地、规划、消防等审批手续不完善的情况下由工业转为商业运营的行为，没有采取有效措施予以解决；落实重大火灾隐患督查督办工作不到位，没有在规定时限内采取有效措施督促企业彻底消除隐患，从而导致隐患长期存在。

5.长春经济技术开发区规划局履行工作职责不到位，在对长春市金源新世纪建材市场有限公司已建成违法建筑排查处理过程中，未发现17号厂房（起火建筑）的违法情况，因此也未采取相应措施予以处理。

6.长春经济技术开发区消防大队对长春市金源新世纪建材市场有限公司局部存在的违反消防规定等问题实施了临时查封和停止使用，但长春经济技术开发区管理委员会同意给该单位恢复供水供电，客观上存在允许该单位恢复营业的事实，经开区消防大队没有向上级报告推动解决问题。

（三）事故性质

经调查认定，长春市金源新世纪建材市场有限公司“3.31”火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.企业有关责任人员

（1）牛淑晶，长春市金源新世纪建材市场有限公司法定代表人。2016年4月3日被刑事拘留；2016年4月30日被取保直诉。

（2）杨勇，长春市金源新世纪建材市场有限公司安全生产部副总经理。2016年4月1日被刑事拘留；2016年6月15日被取保直诉。

（3）林洪，长春市金源新世纪建材市场有限公司安保部经理。2016年4月1日被刑事拘留；2016年6月15日被取保直诉。

（4）王政翔，长春市金源新世纪建材市场有限公司家居饰品城三楼经理。2016年4月1日被刑事拘留；2016年6月15日被取保直诉。

以上4人因未履行《中华人民共和国消防法》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）规定的法定职责，违反消防管理法规，对消防部门多次下发的《责令限期改正通知书》、《处罚决定书》等决定，拒不执行，带“病”违法经营，导致火灾发生，造成严重后果。其行为因涉嫌构成消防责任事故罪，建议由公安机关依法追究刑事责任。

2. 监管部门有关责任人员

（1）贾馨鑫，长春经济技术开发区规划局城乡规划监察大队副队长。对长春市金源房地产开发有限责任公司17号厂房（起火建筑）属违法建筑的情况没有及时发现并采取相应措施，存在失职行为，应负直接责任。建议由长春经济技术开发区管理委员会依据《吉林省行政问责办法》第十八条之规定，对其进行诫勉谈话。

（2）杨威，长春经济技术开发区规划局局长。作为部门主管领导，对本部门开展的违法建筑排查工作检查指导不到位，未及时发现并纠正本部门工作人员的失职行为，应负主要领导责任。建议由长春经济技术开发区管理委员会依据《吉林省行政问责办法》第十八条之规定，对其进行批评教育。

（3）丁万钧，长春经济技术开发区管理委员会副主任。作为分管规划工作的副主任，对分管部门开展违法建筑排查工作履职尽责不到位的问题未及时发现并制止，应负重要领导责任。建议由长春经济技术开发区管理委员会依据《吉林省行政问责办法》第十八条之规定，对其进行批评教育。

（4）王志良，长春经济技术开发区管理委员会副主任。2013年，长春市金源新世纪建材市场有限公司因局部存在违反消防规定等问题，区消防大队对该市场部分经营区的总配电箱采取了临时查封措施，后因临时查封造成业户堵路事件，迫于维稳工作需要和该事件带来的社会影响，王志良组织相关部门给该市场恢复了供水、供电。因此，王志良在处理维稳与安全问题上没有依法行政，导致隐患长期存在，应负重要领导责任。建议由长春经济技术开发区管理委员会依据《吉林省行政问责办法》第十八条之规定，对其进行批评教育。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.长春市金源新世纪建材市场有限公司

该公司租赁的17号厂房（起火建筑）无商业土地、规划手续，未通过消防验收，不具备安全生产条件；安全生产主体责任落实不到位，管理秩序混乱，分工不清，职责不明，安全生产管理工作有漏洞；安全生产责任制不健全，虽然明确了各级岗位人员的责任，但未建立相应的配套机制，无考核标准，没有对安全生产责任制落实情况进行监督考核的记录痕迹；未有效开展隐患排查治理工作，对起火建筑喷淋头改造施工期间喷淋系统断水等隐患问题未及时发现并采取有效措施；未按规定组织生产安全事故应急救援演练，除对部分营业分区组织了防火演练外，公司级综合演练和现场处置演练均未组织实施；对消防部门下达的执法文书执行落实不力，致使部分火灾隐患长期存在。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十九条、第三十八条第一款、第七十八条之规定，对事故发生负主要责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，给予罚款的行政处罚。

2.长春市金源房地产开发有限责任公司

该公司租给长春市金源新世纪建材市场有限公司的闲置厂房不符合消防安全要求，没有消防验收手续，且未签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未组织过安全检查。违反了《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第八条第一款和《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款之规定。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，给予罚款的行政处罚。

3.吉林省永成消防工程有限公司

该公司对长春市金源新世纪建材市场有限公司提出的“边营业边施工”要求，在未采取任何有效措施的情况下停止喷淋系统供水，存在安全隐患。建议由公安消防部门依法依规作出处理。

4.长春经济技术开发区管理委员会

该单位落实2014年挂牌督办工作不到位，没有在规定期限内采取有效措施督促企业整改重大火灾隐患；在处理维稳与安全的问题上没有依法作出决定，对已经暂停营业的场所恢复供水、供电，客观造成允许金源大市场恢复营业的事实；对金源大市场由工业转为商业运营存在火灾隐患的问题没有采取有效措施予以解决，从而导致隐患长期存在。建议对长春经济技术开发区管理委员会在全市范围内进行通报批评，并要求其向市政府作出书面检查。

5.长春经济技术开发区消防大队

该单位对长春市金源新世纪建材市场有限公司因局部存在违反消防规定等问题实施临时查封和停止使用，但对长春经济技术开发区管理委员会客观上存在允许该单位恢复营业的事实情况未向上级部门报告推动解决问题。建议由长春市消防支队对其进行批评教育,以吸取事故教训。

六、事故防范和整改措施

（一）长春市金源新世纪建材市场有限公司，要严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善各项安全管理制度，健全企业消防组织，强化落实各级管理人员安全管理责任；加强企业隐患排查治理力度，主动接受、配合政府监管部门的监督检查，及时消除安全隐患。同时，也要加强对市场内各业户的统一协调管理，完善应急预案，做好日常安全培训和应急演练工作。

（二）长春市金源房地产开发有限责任公司，要加大安全生产投入，按照国家标准全面改善安全生产环境，加强消防设施改造，依法办理各项审批手续，具备法定安全生产条件方可从事相关生产经营活动。因历史原因导致市场存在的土地、规划、消防等审批和验收手续方面的问题，企业必须主动依法提出申请办理，手续完善后方可经营；市场内的各种违法建筑应立即拆除，严禁未经审批私搭乱建的情况再次发生。

（三）长春经济技术开发区管理委员会，要牢固树立“安全发展、科学发展”的理念，把安全生产纳入经济社会发展总体规划，正确处理安全与稳定的关系,不能突破安全生产底线;要进一步加强对安全生产工作的领导，把安全生产工作纳入重要议事日程，认真落实党政领导安全生产“一岗双责”的领导责任；进一步明确、理顺各部门安全生产工作职责，严格督促各职能部门履行好安全生产监管责任，督促辖区内各生产经营单位落实好安全生产主体责任；对长春市金源新世纪建材市场有限公司因历史原因存在的手续不完善的问题，管委会要高度重视，以对企业、对历史高度负责的态度，积极组织协调相关部门，按照法定程序解决建筑的合法性问题，企业不具备法定安全生产条件绝不允许从事相关经营活动，绝不能“养痈遗患”；同时，对辖区内存在类似问题的生产经营单位，要进行彻底排查整改。

（四）长春经济技术开发区管理委员会相关职能部门，要依法依规认真履行监管职责，加大行政执法力度，严厉打击非法违法生产经营行为。规划部门要严格依据法律法规和政府授权履行好城市管理综合执法职责，严肃查处辖区内的违法建筑；安监部门要认真履行好综合监管职能，协调督促有关部门认真开展安全监管工作；商务部门要加强对本行业企业的安全检查，督促企业加大安全管理、隐患排查及整改力度，对不具备安全生产条件的企业，务必要依法严肃认真处理；街道办事处要按照属地管理原则严格履行好法律法规和上级赋予的各项安全监管职责。

（五）长春经济技术开发区消防大队，应进一步规范执法程序，要坚持“安全第一，预防为主”的原则，既要重视救援，更要依法行政、强化预防。尤其对未通过消防验收的非法建筑、存在火灾隐患的企业务必要高度重视，加强监管，严格按程序执法。