辉南县聚德康安老院“1·04”较大火灾事故调查报告

2017年1月4日4时许，吉林省通化市辉南县聚德康安老院发生较大火灾事故。国务委员王勇，国家安监总局党组书记、局长杨焕宁，省委书记巴音朝鲁、代省长刘国中、副省长隋忠诚、副省长胡家福等领导高度重视，分别作出重要批示，要求做好事故处置、善后处理等工作，查明火灾原因、严肃追究责任，进一步加强养老服务机构安全工作。省公安、安监、民政等部门陆续派出工作组赶赴辉南，指导相关工作。市委书记金育辉、代市长刘化文、副市长田锡军、副市长孙景龙等领导第一时间赶赴现场，指导应急救援和善后处置工作。通化市公安、安监、民政、消防等部门第一时间成立工作组赶赴现场，迅速贯彻落实国家、省、市各级领导重要批示精神和有关工作要求，指导、协助辉南县政府做好事故救援和善后处理等工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，通化市政府于1月6日成立辉南县聚德康安老院“1·04” 较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），组长由市政府副市长孙景龙担任，成员由市安监、公安、监察、总工会、民政、消防等部门有关人员组成，并邀请通化市人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等具体情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

调查认定，辉南县聚德康安老院“1·04”火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

    一、事故基本情况

    （一）事故单位情况

    1.单位概况。聚德康安老院位于辉南县朝阳镇富强街五委二组西前进街与电信胡同交汇东行100米处，负责人为邢春玲、刘翠霞，系二人共同出资成立的民办养老机构，自2013年3月1日开始经营。事故发生时，该养老院居住39名老人(一层7人、二层17人、三层15人)，全部是行动不便或者失去自理能力的人员。

2.资质情况。聚德康安老院除卫生和食品手续外，未取得《养老机构设立许可证》等相关证照。

3.建筑情况。聚德康安老院建筑结构为砖混，共三层，建筑高度9米，耐火等级为二级，建筑面积480平方米，设有室内楼梯一部、室外楼梯一部。共有房间12间，每层4间，发生火灾事故的房间为二楼东侧第一个房间，室内用石膏板和木质骨架做隔断，房门为木门，外楼梯与楼连接部设有防火门。该养老院设有烟雾报警器，每个房间均设有烟雾传感器和1个消防水桶（40到50斤水），楼道口设有应急灯和安全指示牌（2015年7月安装）。每个楼层配备两个8公斤ABC干粉灭火器。

    （二）事故发生经过

2017年1月4日凌晨3时55分，该养老院值班负责人邢春玲、护工王嫚听到火灾自动报警控制器报警后，便起床一同从一楼开始寻找火源，二人赶到二楼后，发现东侧第一个房间内西北角床下着火，邢春玲将该床上老人于英奎抱到西南角的床边地上后，到一楼将总电源关闭，此时王嫚与随后赶到的护工纪俊兰、叶丛义、翟春凤一起参与救火。邢春玲返回火灾现场途中，拿起一、二楼中间的两个灭火器参与灭火，并让王嫚和纪俊兰把养老院的其他4个灭火器都拿来灭火，6个灭火器用完后火势仍未得到有效控制，在此期间，邢春玲让王嫚拨打电话报警。4时15分，辉南县消防大队赶到事故现场。

发生火灾事故的房间内共有7名老人，每张床下都有尿不湿、尿垫等可燃物，其中6张床上有充气气垫，24小时通电，十分钟自动充气一次，电取自墙上的电源插座。当晚有1名负责人和4名护工值班。

    （三）人员伤亡和直接经济损失情况

过火面积约28.44平方米，事故造成7人死亡，直接经济损失213.452万元。

    二、事故直接原因

起火原因系聚德康安老院2层东侧第一个房间西北角床铺下方（由南向北数第二张床铺）墙壁电源插座与充气气垫插头接触故障引燃周围可燃物。认定的依据有四个方面：

（一）排除人为纵火。依据辉南县公安局出具的排除人为纵火的情况说明，排除人为纵火。

（二）排除遗留火种。养老院护理员1月3日晚离开起火房间后未发现现场遗留火种，现场烟熏程度较轻，且安装有感烟探头，无阴燃起火情况。现场内无香炉等用火设备。因此排除遗留火种可能。

（三）排除内部人员用火。经查，养老院对打火机、火柴进行集中管理，起火房间内人员无火种、火源，因此排除内部人员用火可能。

（四）认定为电气故障引起火灾。经公安部沈阳火灾物证中心鉴定，起火点充气气垫插头和插座簧片熔痕均为电热作用熔痕，沿该插座向上形成了V字形过烟过火痕迹，插座下方墙壁有炸裂脱落痕迹，上面还有插座外壳熔化粘连物，室内其他插座周围无此痕迹。由此认定起火点充气气垫插头与电源插座电气故障，引燃床下可燃物。

    三、事故应急救援处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

1月4日4时10分，辉南县消防大队接到报警后，立即派出4辆水罐消防车、1辆抢险救援车、18名指战员赶赴现场，同时报告县公安局指挥中心，县公安局指挥中心立即指挥辖区派出所和巡、特警大队出动警力赶往现场进行处置。   

事故发生后，辉南县委书记张继顺、县长李长久、副县长车明辉等县领导第一时间赶赴现场，立即启动应急响应，组织民政、公安、消防、卫生、安监等部门开展灭火救援工作，并及时向上级党委、政府和有关部门报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

4时15分，县消防大队赶到现场，立即对现场火情进行侦查，发现起火点位于二楼东侧第一个房间，火势正处于猛烈燃烧阶段，39名老人全部被困于各楼层房间内。指挥部立即成立3个搜救组，2个灭火组同时展开搜救、灭火工作。4时27分，明火被扑灭，经现场搜救确认，起火房间内7名老人不幸遇难，其余房间32名老人成功获救。县卫计委紧急调配12辆救护车、31名医护人员，将营救出的32名老人全部转移至县医院。

（三）善后处理情况。

按照国家和省、市有关领导同志的批示精神和工作要求，辉南县委、县政府全力做好善后处理工作。

对于获救的32名老人，县委、县政府将其转移到县医院后，分别安排到5个诊疗区。经全面检查，32名老人身体状况平稳、情绪稳定，无人因火灾受伤或营救造成二次伤害。至1月10日，32名获救老人已全部由家属接回自主安置。

对于7名遇难老人，县委、县政府立即成立了事故应急处理工作组，由专人全力做好家属情绪抚慰、善后处置沟通协调等工作。1月8日，7名遇难者遗体全部火化，善后处理工作结束。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位存在的主要问题

聚德康安老院是事故发生的主体责任单位。邢春玲、刘翠霞为事故单位的主要负责人。

    1.非法经营。该养老院自2013年3月1日开始经营，一直未取得《养老机构设立许可证》等相关证照。违反《老年人权益保障法》第四十四条“设立养老机构应当向县级以上人民政府民政部门申请行政许可”、《养老机构设立许可办法》（民政部令第48号）第十四条“养老机构应当取得许可并依法登记。未获得许可和依法登记前，养老机构不得以任何名义收取费用、收住老年人”等法律法规。

2.安全管理混乱。该养老院多数床位下方，堆放尿不湿、纸尿裤等可燃物，存在大量安全隐患。起火部位的床上有被褥和防褥疮气垫（工作时充满压缩空气）等物品，附近存有尿不湿、纸尿裤、衣物、纸壳箱、凉席等大量可燃物，是火灾迅速蔓延、造成大量人员死亡的主要原因。违反《安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”等法律法规。

3.安全培训不到位。该养老院工作人员不能熟练操作使用火灾报警控制器，听到火灾报警控制器报警后，无法根据显示的“点位”准确判断出起火房间，值班负责人和工作人员逐个楼层、逐个房间寻找起火部位，耽误了疏散救人和扑救火灾的最佳时机。违反《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”等法律法规。

4.未按规定制定应急预案并组织演练。该养老院消防安全制度不健全，消防安全教育只停留在口头上，没有制定应急预案，未开展过应急演练。发现起火房间后，未在第一时间正确救援、组织疏散。违反《安全生产法》第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练”、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第四十条“消防安全重点单位应当按照灭火和应急疏散预案，至少每半年进行一次演练，并结合实际，不断完善预案。其他单位应当结合本单位实际，参照制定相应的应急方案，至少每年组织一次演练”等法律法规。

5.护理人员严重不足。《吉林省民办养老机构管理暂行办法》第十五条规定，“养老机构的每名工作人员护理不能自理的老人不得超过3人”。该养老院居住的39名老人，全部行动不便或不能自理，但该养老院实有工作人员7名（含2名负责人），与规定不符。养老院当晚值班人员5人（4女1男），火灾发生后，组织疏散救人能力不强。

6.房间内居住老人过多。《吉林省养老机构设立许可实施办法》第六条规定，“老年人单人间居室使用面积不小于10平方米，双人间不小于16平方米，三人以上居室每张床位的使用面积不小于6平方米”。该养老院起火房间面积约为28平方米，摆放8张床位，居住7名失能老人，人员密度严重超出规定。

    （二）辉南县政府及有关部门存在的主要问题

    1.辉南县民政局未正确履行部门监管职责。《安全生产法》第六十条规定“对未依法取得批准或者验收合格的单位擅自从事有关活动的，负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔，并依法予以处理”，《老年人权益保障法》第七十八条规定“未经许可设立养老机构的，由县级以上人民政府民政部门责令改正；符合法律、法规规定的养老机构条件的，依法补办相关手续；逾期达不到法定条件的，责令停办并妥善安置收住的老年人”。辉南县民政局未按照规定及时采取有效措施，对非法经营的民办养老机构予以整改、取缔。在多次到聚德康安老院进行检查过程中，没有采取有效措施督促该养老院及时整改隐患。

    2.辉南县社区管理服务中心未正确履行属地监管职责。未严格执行《安全生产法》第八条“乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责”。辉南县社区管理服务中心在本单位受朝阳镇政府委托对城区经营性单位实施安全生产监督检查、日常监管工作中，贯彻落实国家有关法规政策不力，对聚德康安老院的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管。

    3.辉南县朝阳镇政府未正确履行属地监管职责。未严格执行《安全生产法》第八条“乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责”。朝阳镇政府对社区管理服务中心受委托行使安全生产监管职责工作监督管理不力，没有及时发现和纠正社区管理服务中心存在的失控漏管问题。

    4.辉南县公安局富兴派出所未正确履行专业监管职责。未严格执行《安全生产法》第六十二条第三款“对检查中发现的事故隐患，应当责令立即排除”、《消防法》第六十条“单位违反本法规定，有下列行为之一的，责令改正，处五千元以上五万元以下罚款”第七款“对火灾隐患经公安机关消防机构通知后不及时采取措施消除的”等法律法规。富兴派出所在发现聚德康安老院存在消防安全隐患问题后，未督促该养老院进行有效整改，未按规定对该养老院进行处罚。

5.辉南县消防大队未正确履行督促指导职责。未严格执行《消防监督检查规定》（公安部令第107号）第四条“上级公安机关消防机构应当对下级公安机关消防机构实施消防监督检查的情况进行指导和监督。公安机关消防机构应当与公安派出所共同做好辖区消防监督工作，并对公安派出所开展日常消防监督检查工作进行指导，定期对公安派出所民警进行消防监督业务培训”。县消防大队对富兴派出所履行培训指导职责后，未进一步指导、督促落实。

6.辉南县安全生产监督管理局未正确履行综合监管职责。对本级政府有关部门和下级政府未严格落实安全监管职责的问题没有及时督促、纠正，未正确履行指导协调、监督检查、巡查考核等综合监管职责。

    7.辉南县委、县政府对有关单位未正确履行职责的问题失察。未及时研究、有效解决辖区内养老机构非法经营的突出问题，未有效督促各有关单位严格落实安全责任、履行安全生产监督管理职责。

    五、对有关责任人员和单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依法对辉南县聚德康安老院予以取缔，2名养老院负责人已由司法机关采取刑事强制措施。同时依据有关法律法规和党纪政纪规定，拟对26名责任人员分别采取由司法机关处理、给予党政纪处分、问责等方式进行处理，其中建议由司法机关处理2人、建议给予党政纪处分20人、建议实施问责4人。

（一）事故单位追究刑事责任（2人）

    1.邢春玲，辉南县聚德康安老院负责人。无视国家法律法规，在未依法取得行政审批的情况下，与刘翠霞共同非法经营养老院，对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌刑事犯罪，于1月4日被刑事拘留，1月17日被批准逮捕。

2.刘翠霞，辉南县聚德康安老院负责人。无视国家法律法规，在未依法取得行政审批的情况下，与邢春玲共同非法经营养老院，对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌刑事犯罪，于1月4日被刑事拘留，1月17日被批准逮捕。

（二）建议移交司法机关依法处理（2人）

3.马丽红，辉南县民政局保障救济科科长，负责保障救济科全面工作，对辖区内养老机构负有安全监管职责。在多次对聚德康安老院等非法经营、不符合安全标准的民办养老机构进行安全检查中，没有按照规定落实整改、取缔措施，没有及时采取有效措施督促该养老院整改安全隐患，负直接责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。

4.姜立仁，任辉南县民政局副局长，分管保障救济科（该科负责养老机构设立许可的发放和养老机构监管工作），对辖区内养老机构负有安全监管职责。未按照规定及时采取有效措施，对非法经营的民办养老机构予以整改、取缔，在多次带队到聚德康安老院进行检查过程中，没有采取有效措施督促该养老院及时整改安全隐患，工作流于形式，负直接责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。

（三）建议给予党政纪处分（20人）

辉南县民政局（3人）

5.邱俊植，辉南县民政局保障救济科副科长，负责养老机构安全监督检查工作。贯彻落实国家有关法律法规和政策不力，未采取有效措施加强养老机构的监管，对聚德康安老院等非法经营、不符合安全标准的民办养老机构，没有及时采取整改、取缔措施，负直接责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

6.佟丽帅，辉南县民政局社会事务科科长，聚德康安老院安全生产行业监管责任人。贯彻落实国家有关法律法规和政策不力，虽对聚德康安老院进行了相应的安全监管，但未有效督促该养老院做好安全隐患整改工作，负直接责任，建议给予行政记过处分。

7.石岩，辉南县民政局党委书记、局长。贯彻落实国家有关法律法规和政策不力，未采取有效措施加强养老机构的安全监管，对聚德康安老院等非法经营、不符合安全标准的民办养老机构，没有及时采取整改、取缔措施，负主要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免去其局长职务。

辉南县社区管理服务中心（1人）

8.初丽红，辉南县社区管理服务中心党委副书记、主任（正科级）。在本单位受朝阳镇政府委托对城区经营性单位实施安全监管、督促整改隐患工作中，贯彻落实国家有关法规政策不力，对聚德康安老院的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管，负主要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免去其社区管理服务中心主任职务。

辉南县朝阳镇党委、政府（3人）

9.高强，辉南县朝阳镇副镇长，分管安全生产工作。未正确履行职责，落实安全生产属地监管责任不力，对社区管理服务中心受镇政府委托行使安全生产监管职责指导、监督、管理不力，没有及时发现和纠正社区管理服务中心存在的失控漏管问题，负重要领导责任，建议给予行政记过处分。

10.王辉宇，辉南县朝阳镇镇长，对辖区安全生产监督管理工作负总责，未正确履行职责，落实安全生产属地监管责任不力，对社区管理服务中心受镇政府委托行使安全生产监管职责监督管理不力，没有及时发现和纠正社区管理服务中心存在的失控漏管问题，负重要领导责任，建议给予行政警告处分。

    11.冯彦胜，辉南县朝阳镇党委书记。未正确履行职责，落实安全生产属地监管责任不力，对社区管理服务中心受镇政府委托行使安全生产监管职责监督管理不力，没有及时发现和纠正社区管理服务中心存在的失控漏管问题，负重要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免去其书记职务。

辉南县公安局（5人）

12.徐建国，辉南县公安局富兴派出所民警，负责聚德康安老院消防安全管理工作。在发现该养老院存在消防安全隐患问题后，未依据相关规定向所领导提出处罚建议，工作玩忽职守，负直接责任，建议给予行政撤职处分。

13.赵福刚，辉南县公安局富兴派出所副所长，负责富兴派出所基层消防管理工作。在发现聚德康安老院存在消防安全隐患问题后，没有督促民警对问题进行整改并处罚到位，负直接责任，建议给予行政撤职处分。

14.张峰， 辉南县公安局富兴派出所所长，负责派出所全面工作。未协调好相关部门和指导好本单位督促该养老院对隐患进行整改，未按相关规定对该安老院进行处罚，负主要领导责任，建议给予行政降级处分、免去其所长职务。

15.杨万宝，辉南县公安局户政管理大队大队长，负责组织、协调和指导派出所消防安全管理工作。未采取有力措施指导富兴派出所督促聚德康安老院整改消防安全隐患，并依据相关规定进行处罚，负主要领导责任，建议给予行政降级处分。

16.袁龙，辉南县公安局政工监督室主任，分管户政管理大队、协调消防大队工作。未有效监督下级部门督促聚德康安老院整改消防安全隐患，并依据相关规定进行处罚，负主要领导责任，建议给予行政降级处分。

辉南县消防大队（2人）

17.敖云灿，辉南县消防大队监督员（专业技术11级）。在负责对富兴派出所进行消防监督业务指导期间，工作失职，建议给予记大过处分。

18.单志刚，辉南县消防大队大队长（副团职），负责全县日常消防监督管理工作。指导辖区派出所开展消防监督工作不力，对监督员履行岗位职责情况检查督促不力，建议给予记过处分、免去大队长职务。

    辉南县政府（2人）

    19.郭晓曼，辉南县政府副县长，分管民政工作。贯彻落实国家有关法律法规和政策要求不力，对分管部门及有关人员未认真履行职责问题失察，负重要领导责任，建议给予行政警告处分。

20.车明辉，辉南县政府副县长、县公安局局长，负责公安局全面工作。对分管部门及有关人员未认真履行职责问题失察，负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

通化市消防支队（2人）

21.吴刚，通化市消防支队防火监督处处长（副团职），负责全市日常消防监督管理工作。对辉南县消防大队工作指导不力，监督失职失察，建议给予记过处分。

22.申劲松，通化市消防支队副支队长（副团职），分管防火监督工作。对辉南县消防大队工作监督失职失察，建议给予严重警告处分。

通化市公安局（2人）

23.张志刚，通化市公安局户政管理支队支队长，负责组织、协调和指导全市派出所消防安全管理工作。未正确履行职责，对辉南县公安局承担的消防安全工作指导检查、督促整改不力，负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

24.李涛，通化市公安局副局长，分管户政管理支队、协调消防支队工作。未正确履行职责，对辉南县公安局承担的消防安全工作指导检查、督促整改不力，负重要领导责任，建议给予行政记过处分。

（四）建议实施问责（4人）

辉南县安全生产监督管理局（3人）

25.陈思洋，辉南县安全生产监督管理局行业安全监督管理科副科长（事业编制），负责该科具体工作。未正确履行指导协调、监督检查、巡查考核等综合监管职责，负间接责任，建议实施行政问责、给予诫勉谈话。

26.杜旭，辉南县安全生产监督管理局行业安全监督管理科科长（事业编制），负责行业安全生产监督管理工作。未正确履行指导协调、监督检查、巡查考核等综合监管职责，负间接责任，建议实施行政问责、给予诫勉谈话。

27.王晶，辉南县安全生产监督管理局副局长，分管行业安全监督管理科工作。对分管科室未正确履行综合监管职责问题失察，负主要领导责任，建议实施行政问责、给予批评教育。

辉南县政府（1人）

    28.黄雄杰，2012年8月至2016年6月任辉南县政府副县长，分管政法、民政等工作。贯彻落实国家有关法律法规和政策要求不力，对分管部门及有关人员未认真履行职责问题失察，负重要领导责任，鉴于其在事故发生时已调任辉南县委常委、政法委书记职务，建议实施问责、给予诫勉谈话。

    （五）其他建议

1.辉南县委向通化市委做出深刻检查，由通化市纪委相关领导约谈辉南县委主要领导，要求从“1·04”事故中深刻吸取教训，在安全生产工作中落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，进一步做好安全生产工作。

2.辉南县人民政府向通化市人民政府做出深刻检查，由通化市人民政府主要负责同志约谈辉南县人民政府主要负责同志，责成其本人做出书面检查，要求从“1•04”事故中深刻吸取教训，进一步做好安全生产工作。

3.按照干部管理权限，对拟实施问责及做出组织处理的干部，由市县两级纪检监察机关按照干部管理权限，依据相关规定分级办理。对事故负有失职责任的消防部门相关人员，由其上级党委依据有关规定予以处理。

4.对2名由司法机关依法处理的责任人员，由辉南县纪委监察局跟踪掌握情况，待司法机关做出处理结论后，依纪依法追究党政纪责任。

六、事故主要教训

（一）涉事养老机构未严格执行有关法律法规。聚德康安老院非法经营，不落实主体责任，无视安全风险、房间内存放大量可燃物，未按规定开展安全教育培训、隐患排查治理、应急预案编制及演练等工作。

（二）有关部门依法行政意识不强、执法不严。对于长期非法经营的聚德康安老院没有依法采取整改、取缔措施，对于检查中发现的问题没有依法处罚。

（三）属地监管职责未有效落实。安全发展理念不牢固，安全生产工作不细致，对聚德康安老院属地监管职责推诿扯皮，对存在大量安全隐患的问题督促整改不力。

七、事故防范措施和建议

（一）把安全生产摆在更加突出的位置。各地、各有关部门要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，以“安全生产责任深化年”活动为契机，细化安全生产责任制，强化督查、检查、抽查、考核等措施，全面落实党委政府领导责任、有关部门监管责任，督促生产经营单位落实好主体责任。

（二）始终保持打非治违的高压态势。各地、各有关部门要充分认识到非法违法生产、经营、建设行为的严重危害，组织力量对本地、本行业生产经营单位进行全面排查，对于发现的非法违法行为，要采取果断措施、依法严厉打击。要构建常态化机制，巩固打非治违成果，避免出现反弹现象。

（三）全面强化安全生产监督管理。各地、各有关部门要厘清各自的安全监管职责，细化工作措施、程序和制度，科学制定检查计划并严格执行。要加大落实力度，督促监管人员履职尽责，实现对本地、本行业生产经营单位的有力、有效监管，确保安全生产形势稳定。

（四）广泛开展安全生产宣传教育。各地、各有关部门要开展多种形式的宣传教育活动，不断提升社会各界的安全意识和防范能力。要督促生产经营单位开展有针对性的安全生产教育培训工作，科学制定应急预案并组织演练，不断提升负责人、管理人员和从业人员的安全生产能力。

 

 

           辉南县聚德康安老院“1·04”

          较大火灾事故调查组

          2017年4月26日