“8.28”吉林省吉海建筑工程有限公司触电事故调查报告

2014年8月28日，朝阳区富锋镇吉林省兴辰物流有限公司轿车零部件焊装项目联合厂房建筑工地，发生一起触电事故，5名工人触电死亡，2人受伤。事故发生后，市政府于2014年8月29日成立了由市安全生产监督管理局为组长单位，市公安局、市监察局、市总工会、市建委、市发改委、市规划局、市国土局、朝阳区政府等单位为成员单位的“8.28”吉林省吉海建筑工程有限公司触电事故调查组，并依法邀请市检察院参加，省安办派人全程现场督导。事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、邀请专家现场勘查、调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施及整改措施的建议。现已调查结束，形成如下调查报告。

一、基本情况

（一）工程概况

吉林省兴辰物流有限公司轿车零部件焊装项目联合厂房，位于长春市朝阳经济开发区铁塔路，2013年10月开工建设，工程规模14805.4平方米，主体1层，局部3层，厂房为钢架球笼结构，总投资1200万元。建设单位为吉林省兴辰物流有限公司，法定代表人：孟尧瑛，实际控制人：孟中辰；施工单位为吉林省吉海建筑工程有限公司，法定代表人：任海钊，项目经理李海；监理单位为吉林东勘建设监理有限责任公司，法定代表人：高军，项目总监理工程师张科。

（二）建设单位概况

吉林省兴辰物流有限公司，成立于2009年4月，注册资本：3000万元，注册地址：长春市朝阳区经济开发区铁塔路，法定代表人：孟尧瑛，经营范围：普通货运；汽车零部件制造；货物储存与仓储保管；装卸、搬运、整理加工、包装、分拣、信息处理以及货物监管，仓单质押物流延伸服务。营业期限2010年11月02日至2019年04月06日。

（三）施工单位概况

吉林省吉海建筑有限公司，成立于1996年2月，注册资本：2000万元，注册地址：净月开发区博硕路仁德小区1号楼103室，法定代表人：任海钊，经营范围：房屋建筑工程施工总承包贰级；建筑装饰工程专业承包（暂定）叁级；水暖电器安装；市政工程、土木工程建筑、消防工程施工，营业期限：1996年02月08日至长期。《建筑业企业资质证书》（证书编号：A2014022018203-2/1）房屋建筑工程施工总承包（暂定）贰级；建筑装修装饰工程专业承包（暂定）叁级。《安全生产许可证》（编号：（吉）JZ安许证字〔2005〕001099-2）,有效期自2014年5月19日至2017年5月19日。

(四)监理单位概况

吉林东勘建设监理有限责任公司，房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，注册地址：长春市工农大路800号，注册资本：300万元，法定代表人：高军，经营范围：建设工程监理及技术咨询。

二、事故发生经过和救援情况

2014年8月28日8时10分，朝阳区富锋镇铁塔路吉林省兴辰物流有限公司轿车零部件焊装项目联合厂房建筑工地，吉林省吉海建筑工程有限公司施工过程中，7名工人在厂房外开阔地移动自制钢扣件移动作业平台过程中，工人推动自制非标钢扣件移动作业平台侵入到高压输电线路安全间距以内（安全距离为大于30CM），导致钢扣件移动作业平台与高压线路形成电弧放电通道，造成人身感电事故，5人感电死亡（其中4人当场死亡，1人8天后抢救无效死亡），2人受伤。事故发生后施工单位现场人员立即拨打120急救电话求救，并向属地政府报告了事故，120急救车将伤者送到吉大一院抢救治疗。市、区两级政府接到相关报告后，立即启动了应急预案，市安全生产监督管理局、市公安局、市建委、朝阳区政府等相关部门领导及有关人员立即赶往现场，指导现场救援和处置工作。目前，朝阳经济开发区成立了七个善后处理工作组，分别包保伤亡家属，进行善后处理工作。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）死者情况

1、李泓佚（曾用名：李胜林），男，1976年6月3日出生。吉林省吉海建筑工程有限公司联合厂房建设项目施工班长。事故中当场死亡。

2、王立发，男，1959年2月8日出生。吉林省吉海建筑工程有限公司联合厂房建设项目施工工人。事故中当场死亡。

3、王立德，男，1966年2月7日出生。吉林省吉海建筑工程有限公司联合厂房建设项目施工工人。事故中当场死亡。

4、孙长龙，男，1974年3月2日出生。吉林省吉海建筑工程有限公司联合厂房建设项目钢施工工人。事故中当场死亡。

5、姜利民，男， 1983年2月5日出生。吉林省吉海建筑工程有限公司联合厂房建设项目施工工人。当场受重伤，经吉大一院抢救无效于9月5日死亡。

（二）伤者情况

1、姜军，男，1987年12月17日 出生，吉林省吉海建筑工程有限公司联合厂房建设项目施工工人。目前左手截肢，右手正保守观察治疗，心脏、肾功能指标超高，病情随时间可能发生变化。

2、王金龙，男，1988年2月5日出生，吉林省吉海建筑工程有限公司联合厂房建设项目施工工人。电击伤，目前病情稳定，但需观察治疗。

（三）直接经济损失：约650万元。

四、事故发生原因和事故性质

事故调查组本着公开、公正、透明和“四不放过”的原则，对“8.28”吉林省吉海建筑工程有限公司触电事故进行了全面调查，通过查阅资料，调查取证，现场勘查，专家论证，综合分析，认定该事故发生的原因是：

（一）直接原因

吉林省吉海建筑工程有限公司在轿车零部件焊装项目联合厂房建设施工过程中，未对与在建厂房相邻（水平距离12.3米）的高压输电线路（66KV）采取外电保护措施，工人推动自制非标钢扣件移动作业平台侵入到高压输电线路安全间距以内（安全距离为大于30CM），导致钢扣件移动作业平台与高压线路形成电弧放电通道，造成人身感电事故。

（二）间接原因

1、施工单位吉林省吉海建筑工程有限公司，不具备钢结构厂房施工资质，在其资质范围外承揽工程；施工前未编制施工组织设计和相应的安全技术措施；未对施工现场毗邻可能造成伤害的构筑物（高压线）采取安全防护措施；施工项目未设立安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员；所任用项目经理（李海）无相应执业资格；作业人员进入施工现场前未接受安全生产教育培训。致使该项目施工组织未落实，作业现场安全管理缺失，施工缺乏必要安全防护措施，不具备安全生产条件。

2、建设单位吉林省兴辰物流有限公司，将工程项目发包给不具备相应资质（钢结构施工资质）单位施工；未按规定进行施工图审查和备案；在项目开工前未取得施工许可证；所委托的工程监理单位合同到期后未续约且未重新委托其他有资质监理单位对工程实施监理。致使项目施工中生产安全不能得到有效监管，安全生产管理工作不到位。

3、监理单位吉林东勘建设监理有限责任公司，未严格履行建设工程安全生产管理的监理职责，未审查施工单位项目经理、专职安全生产管理人员的资格；未依法审查施工组织设计及安全技术措施；对施工现场毗邻可能造成伤害的构筑物（高压线）未采取安全防护措施的安全隐患没有及时发现并制止。致使该项目施工安全存在隐患。

4、朝阳区建设工程安全生产监督站对吉林省兴辰物流有限公司轿车零部件焊装项目联合厂房工程建设的监督管理不到位；将建设工程安全生产监督管理事权下放开发区后，跟踪指导工作不够；对朝阳开发区管委会安全生产隐患排查治理缺乏指导监督。

5、朝阳区住建局对 “管行业必须管安全”的要求落实不到位。对朝阳开发区管委会履行工程建设项目安全生产监管职责情况跟踪监督指导不够；对下属单位安监站工作要求不严，督促指导不够。

6、朝阳开发区安监局履行综合监管职责不力。对辖区内生产经营单位安全生产工作指导、监督、管理不到位；对生产经营单位实施安全生产检查，督促整改不力；督促生产经营单位建立完善安全责任、管理体系和基本制度不到位；落实网格化管理制度不到位。

7、朝阳开发区管委会贯彻落实安全生产法律法规和省、市安全生产工作部署不认真、不到位。工业园区内工程建设项目安全生产监管工作职责分工不明确；对吉林省兴辰物流有限公司项目建设的安全隐患排查存在盲区死角。

8、朝阳区政府贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不深入，监督检查、督促落实、跟踪指导不到位。

经调查组认定，本次事故性质为生产安全责任事故，事故类别为触电，事故等级为较大事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）负有事故责任免于追究人员

李泓佚，吉林省吉海建筑工程有限公司联合厂房项目钢结构厂房施工班长，使用自行设计、制作作业工具，带领、指挥工人在未采取任何防护措施的高压线附近冒险作业，导致发生触电的安全生产事故，负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。

（二）司法机关已采取措施人员

1、任海钊，吉林省吉海建筑工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，负主要领导责任。因涉嫌责任事故罪，于2014年9月1日被公安机关刑事拘留，于9月12日批准逮捕。

2、李海，吉林省吉海建筑工程有限公司联合厂房项目经理，钢结构厂房项目施工负责人。未取得相应执业资格，未落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，项目施工未根据工程特点组织制定安全施工措施，未及时发现并消除安全事故隐患，负直接领导责任。因涉嫌责任事故罪，于2014年8月30日被公安机关刑事拘留，于9月12日批准逮捕。

3、黄洪亮，吉林省吉海建筑工程有限公司联合厂房项目钢结构厂房施工班长，未经设计和监理部门同意，自行组织设计、制作和使用特殊环境下作业工具，且未告知操作人员在高压线附近使用此工具可能出现的严重后果，施工组织管理不到位，对工人移动作业平台的行为未尽到安全管理职责，负有直接责任。因涉嫌责任事故罪，于2014年8月30日被公安机关刑事拘留，于9月12日批准逮捕。

4、张科，吉林东勘建设监理有限责任公司驻该项目总监理工程师。履行监理职责不到位，未依法审查施工组织设计及安全技术措施，对施工现场毗邻可能造成伤害的构筑物（高压线）未采取安全防护措施的安全隐患没有及时发现并制止，负有管理责任。因涉嫌责任事故罪，于2014年9月25日取保候审。

5、高天意，吉林省兴辰物流有限公司工程师，建设单位项目管理代表人。未尽到管理职责，对施工单位项目经理无资质、施工单位无安全管理机构和专职安全管理人员、监理合同过期未延续并允许无监理资质人员实施监理，以及施工中未采取安全防护措施等问题没有及时发现并纠正，负有管理责任。因涉嫌责任事故罪，于2014年9月2日取保候审。

（三）建议给予党政纪处分人员

1、王海波，朝阳区住建局安监站站长。未认真贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求；对朝阳开发区管委会履行工程建设领域安全生产监管情况疏于监督指导。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其行政记过处分。

2、张学民，朝阳开发区安监局副局长。督促辖区内生产经营单位建立完善安全责任、管理体系和基本制度不到位；对朝阳开发区工业园区内工程建设项目安全生产工作处于无人监管状态失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其行政记过处分。

3、王 葳，朝阳开发区管委会副主任，分管城建和安全生产等工作。未认真贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求；对主管的城建、安监等部门履行安全生产监管职责情况监督检查不力；对朝阳开发区工业园区内工程建设项目安全生产工作处于无人监管状态失察；特别是德惠“6.3”事故后，在组织开展安全生产隐患大排查、大治理、大整顿行动中，工作不深入、不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其行政记过处分。

4、张 笃，朝阳开发区党委书记、管委会副主任，主持朝阳开发区全面工作。贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不力；对朝阳开发区在开展安全生产隐患排查治理等工作中存在的问题监督不到位；没有将工业园区内工程建设项目安全生产监管职责明确分工落实到具体部门或单位。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其行政警告处分。

同时，建议对此次事故发生负有一定领导责任的朝阳区住建局副局长安湛、朝阳开发区规划局副局长吕文进行诫勉谈话，责成其向朝阳区人民政府和朝阳区安委会作出书面检查；建议责令对此次事故发生负有一定领导责任的朝阳区副区长陈德智向市安委会和朝阳区人民政府作出书面检查。

（四）建议给予行政处罚人员

孟中辰，吉林省兴辰物流有限公司实际控制人。在该项目建设中开工手续不完备情况下自行决定开工；对于工程设计未经审查备案，工程后期监理单位缺失等问题未及时发现并纠正，负有主要领导责任。建议由市建设行政主管部门依法给予行政处罚。

（五）建议给予行政处罚单位

1、吉林省吉海建筑工程有限公司（施工单位），事故责任单位。未严格执行安全生产法律法规规定，安全生产主体责任落实不到位，在施工过程中，未编制施工组织设计和相应的安全技术措施；对施工现场毗邻可能造成伤害的构筑物（高压线）未采取安全防护措施；施工项目未设立安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员；任用无相应执业资格人员担任项目经理；未对作业人员进行安全生产教育培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）第十九条、第二十一条，《中华人民共和国建筑法》（以下简称《建筑法》）第三十八条、第三十九条和《建设工程安全管理条例》第二十条、第二十三条、第三十七条之规定，建议由市安全生产监督管理部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项的规定，给予上限罚款的行政处罚。

2、吉林省兴辰物流有限公司（建设单位），将工程项目发包给不具备相应资质（钢结构施工资质）单位施工；在工程开工前未取得施工许可证；所委托的工程监理单位合同到期后未续约且未重新委托其他有资质监理单位对工程实施监理。违反了《建筑法》第七条、第三十一条和第六十五条之规定，建议由市建设行政主管部门依法从严给予行政处罚。

3、吉林东勘建设监理有限责任公司（监理单位），未严格履行建设工程安全生产管理的监理职责；未对施工单位项目经理、专职安全生产管理人员的资格进行审查；未依法审查施工组织设计及安全技术措施；对施工现场毗邻可能造成伤害的构筑物（高压线）未采取安全防护措施的安全隐患没有及时发现并制止。违反了《建筑法》第七条、第三十一条和第六十五条之规定，建议由市建设行政主管部门依法从严给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

该起事故造成了生命财产巨大损失，后果严重，带来了极大的社会负面影响。为深刻吸取事故教训，有效遏制和防范类似事故发生，提出如下建议：

1、吉林吉海建筑工程有限公司要切实强化安全生产主体责任，认真执行贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规和规章的规定，建立健全安全生产责任制，完善安全生产管理制度。层层落实安全生产责任，及时发现和消除事故隐患。严格执行各项规章制度和安全操作规程，加强对职工的安全生产教育培训，企业要充分发挥安全监督检查的作用，提高安全意识，及时纠正作业中的违法违规行为，督促施工人员严格按操作规程施工，切实把安全生产工作落到实处。

2、吉林省兴辰物流有限公司要认真落实《安全生产法》、《建筑法》等法律法规，完善和加强对承包、租赁、使用单位安全生产工作的统一协调、管理。认真履行施工许可等相关程序，依法合规补办《施工许可证》，督促施工单位落实企业安全生产主体责任。

3、吉林省东勘监理有限公司要认真履行监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格把好工程施工方案和安全技术措施的审查关，加强对施工现场的安全监理工作，督促施工单位加强安全隐患的排查力度，发现存在安全隐患，坚决依法履职处理，避免盲目施工造成事故，确保施工安全。

4、建设行政主管部门要认真履行建筑安全管理职责，加大建设工程安全检查力度，深入开展全生产大检查工作，督促所有在建工程加大安全管理、隐患排查及整改力度。对辖区内的建筑施工开展隐患排查，对全区的违法违规建设施工的行为进行排查、治理，并依照相关法律、法规严格履行审批手续，杜绝各类违法行为。对不具备安全生产条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的企业，要依法责令停业整顿，整顿仍不达标的，坚决予以关闭。

5、长春朝阳经济开发区要深刻吸取事故教训，加强督促行政区域内的企业严格遵守和执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规，进一步完善安全生产监管机制体制，明确规范属地监管，行业监管、专业监管职责，严格落实企业安全生产主体责任，确保各项安全生产监督管理制度和措施执行到位。

6、朝阳区政府要深刻吸取事故教训，召开事故通报会议，采取切实有效的措施，杜绝此类事故再次发生。要把安全生产大检查、大排查、大治理作为当前安全生产的首要任务，加强部门间协调沟通，形成齐抓共管、联合执法的合力。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,全面深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改；对查处的各种问题，要下大力气解决。要努力使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化，确保安全发展。