榆树市金丰粮油有限公司“5.27”一般触电事故调查报告

2015年5月27日，榆树市金丰粮油有限公司工人在移动粮食输送机过程中，发生触电事故，导致2人死亡、2人受伤。

事故发生后，省安监局领导高度重视，曹宇光局长专门做出“提级调查处理，结果请报”的重要批示。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经市政府批准同意，2015年6月4日，成立了由长春市安监局、长春市监察局、长春市公安局、长春市总工会、长春市粮食局、榆树市政府相关人员组成的长春市政府“5.27”一般触电事故调查组，并邀请长春市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

一、事故发生单位概况

榆树市金丰粮油有限公司，成立于二〇〇七年二月。注册资本：人民币伍佰万元；注册地址：榆树市泗河镇街道；法定代表人：刘景华；公司类型：有限责任公司；经营范围：粮食收购、加工、销售；营业期限：二〇〇七年二月二日至长期；注册号：220182000000688。该公司2007年至2013年一直经营水稻加工活动，2014年该加工活动终止。该公司于2013年6月30日取得粮食收购许可证（榆树市粮食局发），有效期三年，从2014年12月开始经营粮食收购、销售活动，该许可证目前尚在有效期内。

按“411”安全管理社会公示制度确定的该公司行业管理部门为榆树市粮食局，属地监管部门为泗河镇政府，专业监管部门为泗河镇派出所，综合监管部门为榆树市安监局。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2015年5月27日5时58分，榆树市金丰粮油有限公司院内，王亚民、隋国起等9名工人在移动粮食输送机过程中，未将输送机架体降至最低位置，输送机前端高点侵入公司院外10千伏高压线路安全间距以内（安全距离为大于20CM），导致输送机机体（钢构件）与高压线路形成电弧放电通道，造成人身感电事故，王亚民、隋国起2人感电死亡（其中1人在送往榆树市医院途中死亡，1人经医院抢救无效死亡），付振民、李文双2人受伤。

（二）应急处置情况

2015年5月27日5时58分，榆树市金丰粮油有限公司经理杨海波接到作业人员报告后立即赶到现场，及时拨打了110和120急救电话，并向属地政府报告了事故，政府及部门逐级按时限要求上报了事故。同时，杨海波对触电较重人员采取胸部按压及人工呼吸的方式进行抢救，并安排工人用绝缘三角带将输送机迁离危险地点。因触电人员伤势较重，为节省抢救时间，在120急救车到达之前，公司经理杨海波安排公司工人开工人自己的车，将4名伤者直接送到泗河镇医院，医生建议将受伤较重的两个人直接送往榆树市医院抢救。在送往榆树市医院途中王亚民死亡，大约在事发当天8时许，隋国起经榆树市医院抢救无效死亡。另外受伤相对较轻的付振民、李文双经泗河镇医院处理后，直接用120急救车送往吉林省武警总队医院救治。付振民左脚第四、第五个脚趾因电击需手术治疗，后转至吉林大学第一医院烧伤住院部救治。

2015年5月27日7时04分，榆树市政府接到事故报告后，立即启动了《榆树市安全生产事故灾难应急预案》，市长李洪亮组织有关部门召开紧急会议，安排事故应急处置工作，榆树市政府党组成员徐阁、高洪洲等第一时间赶赴现场指挥处理此次事件，为防止次生灾害发生，农电部门停电转移其他机械设备，公安部门负责保护现场，派专业人员进行现场勘验，泗河镇政府负责救援物资保障，宣传部门负责舆情监控和客观报道。在此次事故应急处置工作中，事故单位、现场指挥部和榆树市人民政府应急响应及时，先期处置工作到位，指挥救援有序，有效控制了人员伤亡和经济损失。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）死者情况

1．王亚民，男，榆树市金丰粮油有限公司工人。1973年1月6日出生，已婚；家庭住址：榆树市泗河镇二道村金家沟3组。在送往榆树市医院途中死亡。

2．隋国起，男，榆树市金丰粮油有限公司临时工人。1952年5月9日出生，已婚；家庭住址：榆树市泗河镇二道村金家沟3组。经榆树市医院抢救无效死亡。

（二）伤者情况

1．李文双，男，榆树市金丰粮油有限公司临时工人。1953年7月18日出生，已婚；家庭住址：榆树市泗河镇泗河村7组。电击伤，目前病情稳定，现已出院，但仍需观察。

2．付振民，男，榆树市金丰粮油有限公司临时工人。1955年6月18日出生，已婚；家庭住址：榆树市泗河镇镇区村六组。目前右大臂电击烧伤，心、肺有损伤，左脚第五个脚趾需截肢处理，左脚第四个脚趾正保守观察治疗，病情随时可能发生变化。

（三）直接经济损失

事故直接经济损失：约250万元人民币。

四、事故发生原因和事故性质

事故调查组对榆树市金丰粮油有限公司“5.27”一般触电事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因是：

（一）直接原因

榆树市金丰粮油有限公司王亚民、隋国起等9名工人在移动粮食输送机过程中，没有按照《带式输送机安全规范》（GB14784-93）的规定将输送机架体降至最低位置，导致输送机前端最高点侵入到10千伏高压输电线路安全间距以内（安全距离为大于20CM），致使粮食输送机机体（钢结构）与高压线路形成电弧放电通道，造成人身感电事故。

（二）间接原因

1.榆树市金丰粮油有限公司安全生产主体责任落实不到位，规章制度执行不严格；组织机构不健全，没有配备专（兼）职机械管理、技术人员；未对工人进行安全生产教育和培训，致使职工安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的漏洞没有及时发现并整改。

2. 榆树市泗河镇政府对本行政区域内企业安全监管不到位，日常安全生产检查走过场；安全生产隐患排查治理不彻底，对企业长期存在的安全隐患问题没有及时发现并指导监督企业予以改正，监督落实“411”安全管理社会公示制度不到位。

3. 榆树市粮食局作为该企业行业管理部门，未按“管行业必须管安全”的要求深入开展隐患排查治理工作，贯彻落实上级关于事故隐患排查治理工作决策部署不及时，组织“春季行动”、“夏季攻坚”事故隐患排查治理和监督检查工作不到位；对检查工作中发现的安全生产隐患问题督促整改不到位，监督落实“411”安全管理社会公示制度不到位。

经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为触电，事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1、杨海波，榆树市金丰粮油有限公司经理（公司主要负责人）。安全意识淡薄，未组织实施本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故发生负主要领导责任。因涉嫌责任事故罪，建议公安机关依法处理。

2、陈跃凯，榆树市泗河镇党委副书记、纪委书记、政法委书记，负责泗河镇企业安全生产监督管理工作。履行企业安全生产监督管理工作职责不到位，对安监站和粮政员监管安全生产工作职责分工不明确，对安全生产隐患排查治理和监督检查工作疏于管理，日常检查走过场。对事故发生负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。

3、赵春城，榆树市粮食局副局长，主管榆树市涉粮企业安全生产工作。贯彻落实上级关于事故隐患排查治理工作决策部署不及时，组织“春季行动”、“夏季攻坚”事故隐患排查治理和监督检查工作不到位；对检查工作中发现的安全生产隐患问题督促整改不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政警告处分。

同时，建议责成榆树市监察局对此次事故发生负有一定领导责任的榆树市泗河镇党委书记赵百龙、粮食局局长胡克祥进行诫勉谈话；对未认真履行监督检查职责的榆树市粮食局保卫科科长姜庆芳、工作人员胡志远，榆树市泗河镇安监站站长王刚予以通报批评，并责令其作出书面检查。

（二）对责任单位的处理建议

榆树市金丰粮油有限公司安全生产主体责任落实不到位，规章制度执行不严格；安全组织机构不健全，没有配备专（兼）职安全生产管理人员；未对工人进行安全生产教育和培训，致使职工安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的隐患问题没有及时发现并整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条和第四十一条之规定，建议长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）榆树市金丰粮油有限公司要进行一次深入全面隐患排查治理；健全安全管理机构；完善各项规章制度和操作规程，并确保落实到位；按要求定期对职工进行安全教育和培训，如实告知作业场所危险有害因素，保证安全生产。

（二）榆树市泗河镇政府要深刻吸取事故教训，加强督促辖区企业严格遵守和执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，进一步完善安全生产监管机制，严格落实企业安全生产主体责任，确保各项安全生产监督管理制度和措施执行到位。

（三）榆树市粮食局要认真按照“管行业必须管安全”要求，深刻在事故中吸取教训，加大本行业企业安全检查力度，深入开展安全生产大检查工作，督促企业加大安全管理、隐患排查及整改力度。对不具备安全生产条件、安全管理秩序混乱、存在重大安全隐患的企业，要依法认真处理。

（四）榆树市政府要进一步健全完善本级政府安全生产监督管理职责暂行规定，督促相关部门认真落实“411”安全管理社会公示制度，监督各部门认真履行安全管理职责；要结合贯彻落实“春季行动、夏季攻坚、秋冬会战”活动，切实采取有效的措施，把安全生产大检查、大排查、大治理作为当前安全生产的重要任务，加强部门间协调沟通，形成齐抓共管、联合执法的合力。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,全面深入排查安全生产隐患，确保实现生产安全。