嘉兴港区“6∙17”触电死亡事故调查报告

2014年6月17日8时许，浙江大源混凝土制品有限公司搅拌楼东侧发生一起触电事故，造成1名正在进行卸货作业的槽罐车驾驶人死亡，直接经济损失95万元。死者：杜治窖，男，安徽省肥东县人。
事故发生后，嘉兴市人民政府授权嘉兴市安监局，会同市公安局、市监察局、市总工会及嘉兴港区管委会组成了事故调查组，并依法邀请市人民检察院参加了事故调查，聘请有关用电方面的专家参与了事故调查。事故调查组经过全面、细致的调查，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任。现将事故调查情况报告如下：
一、 事故单位及车辆、驾驶人情况
（一）安徽省黟县联合运输公司及车辆、驾驶人情况
1、车辆所有人安徽省黟县联合运输公司，原为安徽省黄山市黟县交通局下属企业，2007年改制。企业法人营业执照注册号：341023000001429；法定代表人：汪红辉；住所地：黟县城中沿河西路80-13号；注册资本：陆万元；经济性质：全民所有制（因改制不彻底，致使企业性质仍为全民所有制）；经营范围：普通货运。该公司持有黄山市黟县道路运输管理部门2013年9月23日核发的道路运输经营许可证，证件号码：皖交运管许可黄字341023200007号，证件有效期至2016年8月。
2、车辆为重型专项作业车（槽罐车）, 牌号：皖J41128，车辆识别代码：LGAXPL6X575016298，注册日期:2007年12月3日，检验有效期至2014年12月，核定载质量为14800千克。车辆所有人为安徽省黟县联合运输公司。2007年12月3日安徽省黄山市黟县道路交通运输管理部门对该车核发了道路运输证（皖交运管黄字第34102320071号），有效期到2014年7月30日。该槽罐车自带1台物料输送泵，安装于车尾底部。从物料输送泵引出的长约5米电源线一端是一个三相线插头，电源线顺着输料软管由车尾底部经车尾顶部延长至车顶中部，三相线插头连接到物料输送泵开关插座上。在车尾靠近顶部的位置，用两根铁丝将输料软管和电源线绑扎固定在车子的铁架上。从物料输送泵开关插座上又引出一根长约25米的三相电源线，用于外接电源。
3、车辆驾驶人杜治窖初次领证日期：1996年4月18日，有效期至2015年4月18日，发证机关：安徽省合肥市公安局交通警察支队，准驾车型A1A2。杜治窖于2002年7月1日初次取得道路运输从业资格证，发证机关：合肥市交通运输管理局，有效期至2019年8月30日。同时，车辆另1 名驾驶人杜天伟(杜治窖的儿子)，男，初次领证日期：2014年2月12日，实习期至2015年2月11日，有效期至2020年2月12日，发证机关：安徽省合肥市公安局交通警察支队，准驾车型B2。杜天伟于2014年3月26日初次取得道路运输从业资格证，发证机关：合肥市交通运输管理局，有效期至2020年3月26日。
（二）浙江大源混凝土制品有限公司情况
该公司企业法人营业执照注册号：330405000014218；法定代表人：朱永军，实际出资人为章荣夫；住所地：嘉兴市乍浦镇乍王路58号内；注册资本：壹仟万元；公司类型：有限责任公司；成立日期：2006年8月8日；营业期限至：2026年8月7日；经营范围：商品混凝土加工、销售。
2007年4月22日，该公司作为甲方（买受人）与浙江五龙化工股份有限公司(乙方，出卖人)签订中效泵送剂（混凝土减水剂）《买卖合同》（合同编号：WLXS20070047），合同效力沿续至今。按合同约定，双方交货地点为乙方仓库，运输方式及费用负担为乙方代办运输。
浙江五龙新材股份有限公司（2011年，浙江五龙化工股份有限公司更名为浙江五龙新材股份有限公司）作为托运人先与死者杜治窖、车辆皖J41128（承运人）签订了《货物运输协议》（WLJL-55-001），因协议中担保人与车辆皖J41128行驶证所有人安徽省黟县联合运输公司不符，后该公司又重新与死者儿子杜天伟、车辆皖J41128签订了《货物运输协议》（WLJL-55-019），担保人为车辆皖J41128所有人安徽省黟县联合运输公司。两份合同均无具体签订时间，但内容一致，合同有效期均为一年(2014年1月1日至2014年12月31日)。
二、事故经过
2014年6月17日，杜治窖、杜天伟父子两人驾驶车牌号为皖J41128的东风槽罐车从德清新市镇出发到浙江大源混凝土制品有限公司运送混凝土减水剂。7时许，车辆到达该公司。8时许，杜治窖将车停至该公司内搅拌楼东侧、减水剂储罐东南侧，准备进行卸货。杜治窖、杜天伟2人下车后，杜天伟爬到减水剂储罐顶部，将车顶部的输料软管插入储罐内并扶住输料软管；杜治窖将位于车顶的物料输送泵开关插座的三相电源线直接接入搅拌楼底层配电箱内的一处电源接口，并爬至车顶启动物料输送泵开关后，下车至车辆南侧，操作安装在车辆中间部位的输料阀门时发生触电。离车辆约5米远的浙江大源混凝土制品有限公司员工贾苗龙看到此情况，立即叫喊正在储罐顶部的杜天伟“下面有人倒地了”，杜天伟从储罐顶部下来查看，过程中身体触碰到了车体，被电击了一下，知道杜治窖是被触电了，迅速跑到搅拌楼底层切断电源。此时，杜治窖已躺在地上一动不动，脸色已发紫。后经送平湖市第二人民医院抢救无效，于当日9时11分许死亡。
三、事故原因
（一）直接原因
1、物料输送泵电源线多处皲裂，内部导线外露，在车尾顶部用铁丝绑扎已破损并用胶布缠绕的电源线，铁丝碰到已损伤外皮的内部导线，当接通电源后，电流通过铁丝致使车体带电。

2、杜治窖安全意识淡薄，在不具备资质的情况下，擅自违章进行接电作业，且物料输送泵开关插座和物料输送泵处未安装保护接地线，严重违反了《用电安全导则》（GB/T13869-2008）的相关规定。

上述事实，由皖J41128车辆驾驶人杜天伟、浙江大源混凝土制品有限公司员工贾苗龙等人的询问笔录，现场勘验笔录、事故现场照片和技术分析报告予以证实。

（二）间接原因
1、安徽省黟县联合运输公司虽对所属车辆进行了定期检测和审验，但未对所属车辆进行经常性维护保养，也未采取相应的监督检查措施，未能及时发现并消除槽罐车（皖J41128）车载物料输送泵电源线多处皲裂破损的安全隐患；落实安全教育培训管理制度不力，在2014年1月1日至2014年6月17日期间，未对车辆驾驶人杜治窖、杜天伟进行过安全教育培训。

2、浙江大源混凝土制品有限公司未制定临时用电管理制度；配电箱接地保护线未与箱体牢靠连接，也没有可供用电设备连接的接地端子；未安排人员对槽罐车卸货作业进行现场安全管理，致使槽罐车驾驶人杜治窖擅自接电无人管理。

上述事实，浙江大源混凝土制品有限公司法定代表人朱永军和实际出资人章荣夫、安徽省黟县联合运输公司实际负责人余黎明及车辆驾驶人杜天伟等人的询问笔录、黟县联合运输公司安全管理制度、现场勘验笔录、事故现场照片和技术分析报告等证据材料予以证实。

四、事故级别及性质
一般生产安全责任事故。

五、 事故类别
触电事故。

六、 事故责任认定
1、杜治窖在不具备电工操作资质的情况下，擅自进行接电作业，且严重违反《用电安全导则》（GB/T13869-2008）的相关规定，对事故的发生负有主要责任。

2、安徽省黟县联合运输公司未对所属车辆进行经常性维护保养，督促检查不力；未及时发现并更换多处已破损皲裂的物料输送泵电源线；未严格执行公司安全生产管理规章制度；对驾驶人的安全教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任。

3、浙江大源混凝土制品有限公司未制定临时用电管理制度；配电箱存在安全隐患；未安排人员对槽罐车卸货作业进行现场安全管理，对事故的发生负有重要责任。

七、处理建议
（一）鉴于杜治窖在本次事故中已死亡，其责任不再予以追究。

（二）建议嘉兴市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律、法规和规章，分别对安徽省黟县联合运输公司、浙江大源混凝土制品有限公司作出行政处罚。

八、 事故防范措施建议
（一）安徽省黟县联合运输公司要深刻吸取此次事故教训，针对暴露的安全生产管理漏洞和不足，认真组织整改。要及时组织对所属车辆进行安全检查（特别是车载设备），加强对车辆的经常性维护保养，确保车辆技术状况良好；要严格执行各项安全管理规章制度，对从业人员开展经常性安全教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；要有效开展日常安全检查和安全隐患排查治理，及时发现并消除安全隐患，确保行车和装卸货物安全。

（二）浙江大源混凝土制品有限公司要深刻吸取此次事故教训，针对暴露的安全生产管理漏洞和问题，及时组织整改。要建立健全安全生产管理制度和相关作业规程，并采取切实有效的监督检查措施；要有效开展日常安全检查和安全隐患排查治理，督促员工严格执行安全生产规章制度和操作规程，及时发现并消除安全隐患，确保安全生产。

（三）建议嘉兴港区安监、建设等相关部门要加强对辖区一般工贸企业的监管，开展经常性执法检查，督促企业切实落实安全生产主体责任，努力防止和减少类似事故的发生。