爆炸事故
KNOWLEDGE试验后未拆除短接线造成开关短路人身伤亡事故
【案例简述】
2012年3月28日，某电厂设备部安排某检修公司项目部（负责该电厂日常检修及维护工作）对#1炉D、E、F磨煤机6kV真空接触器断口进行耐压试验，高压试验人员由某检修公司本部派出。
3月28日17时20分，根据工作程序，运行一值办理#1炉D、E、F磨煤机6kV开关的绝缘预试外包电气检修工作票（工作票编号：WD2012030055），工作内容：燃煤#1炉磨煤机D、磨煤机E、磨煤机F断口耐压试验；工作负责人：颜某（某检修公司）；工作联系人：王某（电厂）；开关试验工作人员：许某、韩某、李某（某检修公司）。18时18分，电气检修工作票安全措施由运行人员执行完毕。
18时18分开始，颜某、李某（某检修公司）先将#1炉D、F磨煤机开关（中置式FC开关）由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验期间由颜振监护，韩某作为试验负责人，许某负责试验操作。高压试验前，许某先将被试验开关的进线、出线侧三相触头用专用短接线短接，高压试验结束后，许某拆除装设的专用短接线，韩某检查和确认试验接线拆除后，颜某、李某将#1炉D、F磨煤机FC开关由小车推至仓内试验位置。
在完成#1炉D、F磨煤机FC开关试验工作后，颜某、李某将#1炉磨煤机E开关61A20由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验前，许某将61A20开关的进线、出线侧三相用专用短接线短接，高压试验结束后，许某仅拆除了61A20开关出线侧三相触头上的短接线，未将装设在61A20开关进线侧三相熔断器上的试验短接线拆除，试验负责人韩某也未能检查出试验短路线未全部拆除的情况，随后，颜某、李某将带短路线的61A20开关推至仓内试验位置。
工作联系人王某在试验结束后未到现场对试验工作和设备进行现场验收，仅通过电话确认工作结束。
18时50分，现场工作结束，检修人员将#1炉D、E、F磨煤机三台6KV开关恢复到试验前原位置（仓内试验位置）。18点58分，工作许可人胡某到现场查看，确认开关已恢复到工作前状态，即办理电气检修工作票终结手续，并盖“已终结”印章。
19时20分，值长庞某下令拉开#1磨煤机E开关61A20接地闸刀61A204。20点30分，胡某监护、李某操作，拉开地刀。61A20开关由检修状态恢复到冷备用状态，运行人员并盖“已复役”印章。
3月31日，运行四值值长颜某安排副值班员于某、季某进行#1炉磨煤机E开关61A20由冷备用转热备用的操作任务。电气巡检季某填写电气操作票(编号YXDQ201203171，操作任务：#1炉磨煤机E开关61A20由冷备用转热备用，操作人：季某，监护人：于某)，经操作人核对、监护人审核无误后，交值长颜某审核。23时10分值长颜某审核无误后签发操作票，监护人于某和操作人季某接令复诵后，两人均携带操作防护面罩、绝缘手套赴现场进行操作，2011届新员工刘某(电气专业毕业，学习人员)跟随于某和季某进行现场学习。
23时23分集控室听到有较大异常声响，DCS发 “6kV 61A段失电” 报警，6kV 61A段负载跳闸，#1机组RB动作。因磨煤机A、C跳闸，一次风机A跳闸，锅炉燃烧不稳，紧急投入油枪助燃。集控室通过监控电视发现#1机6kV开关室内有浓烟，值长立即派人至开关室就地检查，发现#1机6kV开关室内有烟冒出，于某、刘某已从开关室跑出来，即安排人员带正压式呼吸器进入开关室将季某救出。三人均不同程度灼伤。运行立即拨打120并汇报相关领导。三名受伤人员即由厂内值班车和救护车送至市内某总院抢救。
23时28分#1炉磨煤机B、D、F因燃烧不稳失去火焰跳闸，仅剩油枪运行，负荷500MW左右，因主再蒸汽温度快速下降，立即手动MFT，#1机组停机。
根据事故后现场录取的继电保护动作情况，可以基本确定故障发生后的保护动作过程：
1．23:23:04.657毫秒，运行人员在将61A20开关由试验位置送至工作位置过程中，61A20开关进线侧发生三相短路，61A段母线电压下降，61A段电源进线61A01开关处电流超限，61A段低电压保护和61A段进线过流保护启动。
2．延时0.5秒后，23:23:05.157毫秒，61A段低电压保护动作，切除6KV A段低加疏水泵A。
3．延时0.7秒后，23:23:05.391毫秒，61A段进线过流保护动作，切除61A01开关，同时过流保护闭锁61A段备自投回路，61A段母线失电，故障点切除。
【案例评析】
1.某电力检修公司检修人员在完成#1号炉磨煤机E开关61A20断口耐压试验后，违反《电力安全作业规程》12.1.9条的规定，试验人员许某未拆除自装的短路线，试验负责人韩某未认真复查短路线的拆除情况。工作负责人颜某未按《电力安全作业规程》3.5.5条要求，没有周密检查工作现场的清扫、整理情况，也未与运行人员共同检查设备状况、有无遗留物件、是否清洁等工作，致使试验短路线遗留在#1号炉磨煤机E开关61A20进线侧三相熔断器上，并被推入仓内“试验”位置。
2.工作许可人胡某在办理绝缘预试外包电气检修工作票终结手续时，未按《电力安全作业规程》3.5.5条的要求与检修人员一同在现场检查设备状况、有无遗留物件、是否清洁等，仅在现场进行了简单检查后即办理了工作票的终结手续。在随后进行的开关复役工作，值长庞某未能正确理解开关试验工作的内容，未能将开关试验作为检修工作对待，违反了电厂《6kV负载开关停送电操作说明》的有关规定，没有按照6kV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、测量开关静触头、相间及端口绝缘，而是简单理解为检修人员只做了耐压试验而未动开关本体，仅下令“拉开#1磨煤机E 61A20开关接地闸刀61A204”，使带短接线的61A20开关由检修状态恢复为冷备用状态。
3.电厂工作联系人王某未对#1号炉磨煤机E开关61A20断口耐压试验工作的安全、质量情况进行验收，仅凭工作负责人口头答复，即协同工作负责人办理工作票终结手续，将设备交付运行人员。
4.某电力检修公司在员工安全教育、安全监督管理等工作上存在不足，特别是在检修质量监督检查环节上存在漏洞，对检修工作的质量、工艺、过程缺少监督。负责#1号炉磨煤机E开关61A20断口耐压试验工作的作业人员在工作中不认真执行检修作业规范和安规有关要求，工作班成员安全意识差、工作疏忽大意，工作负责人不认真履行检查责任。
5.电厂对运行人员培训工作不到位，运行人员没有掌握和理解安规及有关技术管理规定，对设备试验工作在认识上存在误区，对开关状态判断、状态变化的条件和过程缺乏清晰的认识。没有正确执行检修转冷备用操作票，没有严格按照公司工作票管理规定履行现场检查职责。
6.电厂对外包工程作业过程及质量验收失去监管，没有认真落实外包安全管理主体责任，工作联系人对外包检修工作的安全、质量监督不到位。
【案例警示】
（一）严格“两票三制”执行。某检修公司要切实加强检修工作的安全、质量管理，完善检修现场的管理机制，项目经理要履行现场第一安全生产责任人的职责，做好现场人员的统一指挥、统一调度。完善检修质量保证和控制体系，强化过程管理、行为管理，从危险点预控、安全技术交底、运行交接等各方面，严格执行规章制度。
要加强检修工作的质量管理和作业过程控制。严把检修验收环节，确保检修质量。高度重视检修工作结束后的现场检查验收工作。明确检查项目，明确和落实责任。在终结检修工作票时，要严格做到：
1．检修（试验）工作完成后，工作班成员应及时清扫、整理现场，拆除“检修自理”的安全措施，保留工作许可人所做的安全措施，并进行自检、清点人数。对于箱、罐、容器及烟风道、沟道等受限空间内的工作还应清点工具，做到“工完、料净、场地清”，工作负责人应周密检查工作现场的清扫、整理情况，合格后带领工作班成员撤离工作现场。撤离工作现场后，任何工作人员未经工作负责人许可，不得进入工作现场进行任何工作。
2．工作负责人向运行值班负责人汇报完工，工作负责人必须与工作许可人共同到现场检查设备状况、有无遗留物、是否清洁等情况，确认所有临时措施已拆除。
3．工作负责人应将检修情况、设备变动情况、发现问题、试验结果、存在问题、设备现状、能否投入运行以及运行人员应注意的事项向工作许可人进行交待，并在检修交待记录簿上填写工作终结时间，双方确认签名后，由工作许可人在工作票上盖“已终结”章，双方各留一份。
4．工作负责人应向工作票签发人汇报工作任务完成情况及存在问题，并交回所持的工作票。
要加强在两票三制执行过程中的检查，确保安全措施在执行中能够得到正确实施。
（二）加强队伍建设和人员培训。各单位要针对岗位能力培训，切实开展有关安规、检修规程、运行规程及电气预防性试验规程等的学习、讨论和培训。各级生产管理人员尤其要经常学习上述规程，达到业务精通，同时要求管理人员必须在作业现场发挥应有的作用。运行人员，特别是值长，一定要正确理解上述规程对本岗位和运行工作的具体要求。
要严格生产岗位人员的岗前培训、日常考评等工作，提高生产人员对各项安全、技术规章制度的理解与掌握，确保符合岗位要求。可考虑利用机组检修时机，安排运行主要岗位人员现场学习检修工作主要程序，进一步提高对生产工作的总体把握能力。
（三）增强开展反违章工作的紧迫感，进一步加大力度，建立反违章长效机制，把反违章工作抓到实处。
（四）切实落实外包工程安全管理主体责任。各单位要建立健全外包工程验收管理制度，落实各级验收责任，确保外包工程施工质量。各单位要制定检修、运行交接管理制度，明确具体的执行标准和相关人员的责任，消除外包工程在工作终结和设备复役过程的管理漏洞。
（五）加快推广应用检修作业现场风险管控规范，采用风险作业控制卡的形式，将企业安全管理的规章制度量化细化成具体的、可执行的操作细则。
（六）完善作业现场安全条件，逐步对类似型式的开关防护和操作方式进行技术改造，提高开关电弧防护水平，要求所有6kV开关必须实现关门操作的功能。
（七）要组织一次安全大检查，认真组织学习事故通报，针对本次事故暴露出来的问题，结合机组检修高峰和本单位实际情况，以防范人身事故和设备事故为重点，有针对性地开展检查，检查员工安全意识教育和技能培训是否取得实效，两票三制等规章制度执行是否到位，现场作业组织调度是否合理，系统设备是否存在安全隐患等，要边查边改，及时落实事故防范措施，确保不再发生人身伤亡事故。在此基础上，各单位要进一步以扎实开展安全性评价和隐患排查治理工作为抓手，提高安全性评价工作的质量，落实隐患排查治理工作责任，细致查找生产过程中设施、装置和管理方面影响安全生产的问题，超前采取措施，做到持续改进，提高安全生产管理水平。
（八）该电厂要做好与地方政府相关部门的配合工作，要协调有关人力和资源，全力做好事故整改、稳定生产秩序、稳定职工队伍及事故善后等工作。
（九）要认真吸取事故教训，进一步提高认识，针对事故暴露问题反思本部门的工作，结合本部门工作职能做好整改工作，落实部门安全责任。
2012年3月28日，某电厂设备部安排某检修公司项目部（负责该电厂日常检修及维护工作）对#1炉D、E、F磨煤机6kV真空接触器断口进行耐压试验，高压试验人员由某检修公司本部派出。
3月28日17时20分，根据工作程序，运行一值办理#1炉D、E、F磨煤机6kV开关的绝缘预试外包电气检修工作票（工作票编号：WD2012030055），工作内容：燃煤#1炉磨煤机D、磨煤机E、磨煤机F断口耐压试验；工作负责人：颜某（某检修公司）；工作联系人：王某（电厂）；开关试验工作人员：许某、韩某、李某（某检修公司）。18时18分，电气检修工作票安全措施由运行人员执行完毕。
18时18分开始，颜某、李某（某检修公司）先将#1炉D、F磨煤机开关（中置式FC开关）由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验期间由颜振监护，韩某作为试验负责人，许某负责试验操作。高压试验前，许某先将被试验开关的进线、出线侧三相触头用专用短接线短接，高压试验结束后，许某拆除装设的专用短接线，韩某检查和确认试验接线拆除后，颜某、李某将#1炉D、F磨煤机FC开关由小车推至仓内试验位置。
在完成#1炉D、F磨煤机FC开关试验工作后，颜某、李某将#1炉磨煤机E开关61A20由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验前，许某将61A20开关的进线、出线侧三相用专用短接线短接，高压试验结束后，许某仅拆除了61A20开关出线侧三相触头上的短接线，未将装设在61A20开关进线侧三相熔断器上的试验短接线拆除，试验负责人韩某也未能检查出试验短路线未全部拆除的情况，随后，颜某、李某将带短路线的61A20开关推至仓内试验位置。
工作联系人王某在试验结束后未到现场对试验工作和设备进行现场验收，仅通过电话确认工作结束。
18时50分，现场工作结束，检修人员将#1炉D、E、F磨煤机三台6KV开关恢复到试验前原位置（仓内试验位置）。18点58分，工作许可人胡某到现场查看，确认开关已恢复到工作前状态，即办理电气检修工作票终结手续，并盖“已终结”印章。
19时20分，值长庞某下令拉开#1磨煤机E开关61A20接地闸刀61A204。20点30分，胡某监护、李某操作，拉开地刀。61A20开关由检修状态恢复到冷备用状态，运行人员并盖“已复役”印章。
3月31日，运行四值值长颜某安排副值班员于某、季某进行#1炉磨煤机E开关61A20由冷备用转热备用的操作任务。电气巡检季某填写电气操作票(编号YXDQ201203171，操作任务：#1炉磨煤机E开关61A20由冷备用转热备用，操作人：季某，监护人：于某)，经操作人核对、监护人审核无误后，交值长颜某审核。23时10分值长颜某审核无误后签发操作票，监护人于某和操作人季某接令复诵后，两人均携带操作防护面罩、绝缘手套赴现场进行操作，2011届新员工刘某(电气专业毕业，学习人员)跟随于某和季某进行现场学习。
23时23分集控室听到有较大异常声响，DCS发 “6kV 61A段失电” 报警，6kV 61A段负载跳闸，#1机组RB动作。因磨煤机A、C跳闸，一次风机A跳闸，锅炉燃烧不稳，紧急投入油枪助燃。集控室通过监控电视发现#1机6kV开关室内有浓烟，值长立即派人至开关室就地检查，发现#1机6kV开关室内有烟冒出，于某、刘某已从开关室跑出来，即安排人员带正压式呼吸器进入开关室将季某救出。三人均不同程度灼伤。运行立即拨打120并汇报相关领导。三名受伤人员即由厂内值班车和救护车送至市内某总院抢救。
23时28分#1炉磨煤机B、D、F因燃烧不稳失去火焰跳闸，仅剩油枪运行，负荷500MW左右，因主再蒸汽温度快速下降，立即手动MFT，#1机组停机。
根据事故后现场录取的继电保护动作情况，可以基本确定故障发生后的保护动作过程：
1．23:23:04.657毫秒，运行人员在将61A20开关由试验位置送至工作位置过程中，61A20开关进线侧发生三相短路，61A段母线电压下降，61A段电源进线61A01开关处电流超限，61A段低电压保护和61A段进线过流保护启动。
2．延时0.5秒后，23:23:05.157毫秒，61A段低电压保护动作，切除6KV A段低加疏水泵A。
3．延时0.7秒后，23:23:05.391毫秒，61A段进线过流保护动作，切除61A01开关，同时过流保护闭锁61A段备自投回路，61A段母线失电，故障点切除。
【案例评析】
1.某电力检修公司检修人员在完成#1号炉磨煤机E开关61A20断口耐压试验后，违反《电力安全作业规程》12.1.9条的规定，试验人员许某未拆除自装的短路线，试验负责人韩某未认真复查短路线的拆除情况。工作负责人颜某未按《电力安全作业规程》3.5.5条要求，没有周密检查工作现场的清扫、整理情况，也未与运行人员共同检查设备状况、有无遗留物件、是否清洁等工作，致使试验短路线遗留在#1号炉磨煤机E开关61A20进线侧三相熔断器上，并被推入仓内“试验”位置。
2.工作许可人胡某在办理绝缘预试外包电气检修工作票终结手续时，未按《电力安全作业规程》3.5.5条的要求与检修人员一同在现场检查设备状况、有无遗留物件、是否清洁等，仅在现场进行了简单检查后即办理了工作票的终结手续。在随后进行的开关复役工作，值长庞某未能正确理解开关试验工作的内容，未能将开关试验作为检修工作对待，违反了电厂《6kV负载开关停送电操作说明》的有关规定，没有按照6kV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、测量开关静触头、相间及端口绝缘，而是简单理解为检修人员只做了耐压试验而未动开关本体，仅下令“拉开#1磨煤机E 61A20开关接地闸刀61A204”，使带短接线的61A20开关由检修状态恢复为冷备用状态。
3.电厂工作联系人王某未对#1号炉磨煤机E开关61A20断口耐压试验工作的安全、质量情况进行验收，仅凭工作负责人口头答复，即协同工作负责人办理工作票终结手续，将设备交付运行人员。
4.某电力检修公司在员工安全教育、安全监督管理等工作上存在不足，特别是在检修质量监督检查环节上存在漏洞，对检修工作的质量、工艺、过程缺少监督。负责#1号炉磨煤机E开关61A20断口耐压试验工作的作业人员在工作中不认真执行检修作业规范和安规有关要求，工作班成员安全意识差、工作疏忽大意，工作负责人不认真履行检查责任。
5.电厂对运行人员培训工作不到位，运行人员没有掌握和理解安规及有关技术管理规定，对设备试验工作在认识上存在误区，对开关状态判断、状态变化的条件和过程缺乏清晰的认识。没有正确执行检修转冷备用操作票，没有严格按照公司工作票管理规定履行现场检查职责。
6.电厂对外包工程作业过程及质量验收失去监管，没有认真落实外包安全管理主体责任，工作联系人对外包检修工作的安全、质量监督不到位。
【案例警示】
（一）严格“两票三制”执行。某检修公司要切实加强检修工作的安全、质量管理，完善检修现场的管理机制，项目经理要履行现场第一安全生产责任人的职责，做好现场人员的统一指挥、统一调度。完善检修质量保证和控制体系，强化过程管理、行为管理，从危险点预控、安全技术交底、运行交接等各方面，严格执行规章制度。
要加强检修工作的质量管理和作业过程控制。严把检修验收环节，确保检修质量。高度重视检修工作结束后的现场检查验收工作。明确检查项目，明确和落实责任。在终结检修工作票时，要严格做到：
1．检修（试验）工作完成后，工作班成员应及时清扫、整理现场，拆除“检修自理”的安全措施，保留工作许可人所做的安全措施，并进行自检、清点人数。对于箱、罐、容器及烟风道、沟道等受限空间内的工作还应清点工具，做到“工完、料净、场地清”，工作负责人应周密检查工作现场的清扫、整理情况，合格后带领工作班成员撤离工作现场。撤离工作现场后，任何工作人员未经工作负责人许可，不得进入工作现场进行任何工作。
2．工作负责人向运行值班负责人汇报完工，工作负责人必须与工作许可人共同到现场检查设备状况、有无遗留物、是否清洁等情况，确认所有临时措施已拆除。
3．工作负责人应将检修情况、设备变动情况、发现问题、试验结果、存在问题、设备现状、能否投入运行以及运行人员应注意的事项向工作许可人进行交待，并在检修交待记录簿上填写工作终结时间，双方确认签名后，由工作许可人在工作票上盖“已终结”章，双方各留一份。
4．工作负责人应向工作票签发人汇报工作任务完成情况及存在问题，并交回所持的工作票。
要加强在两票三制执行过程中的检查，确保安全措施在执行中能够得到正确实施。
（二）加强队伍建设和人员培训。各单位要针对岗位能力培训，切实开展有关安规、检修规程、运行规程及电气预防性试验规程等的学习、讨论和培训。各级生产管理人员尤其要经常学习上述规程，达到业务精通，同时要求管理人员必须在作业现场发挥应有的作用。运行人员，特别是值长，一定要正确理解上述规程对本岗位和运行工作的具体要求。
要严格生产岗位人员的岗前培训、日常考评等工作，提高生产人员对各项安全、技术规章制度的理解与掌握，确保符合岗位要求。可考虑利用机组检修时机，安排运行主要岗位人员现场学习检修工作主要程序，进一步提高对生产工作的总体把握能力。
（三）增强开展反违章工作的紧迫感，进一步加大力度，建立反违章长效机制，把反违章工作抓到实处。
（四）切实落实外包工程安全管理主体责任。各单位要建立健全外包工程验收管理制度，落实各级验收责任，确保外包工程施工质量。各单位要制定检修、运行交接管理制度，明确具体的执行标准和相关人员的责任，消除外包工程在工作终结和设备复役过程的管理漏洞。
（五）加快推广应用检修作业现场风险管控规范，采用风险作业控制卡的形式，将企业安全管理的规章制度量化细化成具体的、可执行的操作细则。
（六）完善作业现场安全条件，逐步对类似型式的开关防护和操作方式进行技术改造，提高开关电弧防护水平，要求所有6kV开关必须实现关门操作的功能。
（七）要组织一次安全大检查，认真组织学习事故通报，针对本次事故暴露出来的问题，结合机组检修高峰和本单位实际情况，以防范人身事故和设备事故为重点，有针对性地开展检查，检查员工安全意识教育和技能培训是否取得实效，两票三制等规章制度执行是否到位，现场作业组织调度是否合理，系统设备是否存在安全隐患等，要边查边改，及时落实事故防范措施，确保不再发生人身伤亡事故。在此基础上，各单位要进一步以扎实开展安全性评价和隐患排查治理工作为抓手，提高安全性评价工作的质量，落实隐患排查治理工作责任，细致查找生产过程中设施、装置和管理方面影响安全生产的问题，超前采取措施，做到持续改进，提高安全生产管理水平。
（八）该电厂要做好与地方政府相关部门的配合工作，要协调有关人力和资源，全力做好事故整改、稳定生产秩序、稳定职工队伍及事故善后等工作。
（九）要认真吸取事故教训，进一步提高认识，针对事故暴露问题反思本部门的工作，结合本部门工作职能做好整改工作，落实部门安全责任。
