爆炸事故
KNOWLEDGE武汉市江夏区拓创产业园“8•26”气雾罐爆炸燃烧较大事故调查报告
2015年8月26日，武汉市江夏区拓创产业园E栋第5层湖北鹰达行化工产品有限公司租赁厂房内发生爆炸燃烧事故，致5人死亡，过火燃烧面积260平方米，直接经济损失640万元,并造成D栋厂房燃烧。
事故发生后，省委、省政府高度重视，要求全力救治伤员，查明事故原因，严格依法追究责任，决不姑息。8月31日，经省政府同意，成立了由省安监局副局长舒永健为组长的事故调查组。事故调查组由省安监局、省监察厅、省总工会、省公安厅、省工商局、省质监局、省消防总队、武汉市安监局等部门人员组成，邀请省检察院参加，并邀请专家组成专家组，对该起事故展开调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和管理原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位情况。
1.湖北鹰达行化工产品有限公司（以下简称湖北鹰达行）成立于2015年3月4日，注册地为黄冈市黄州区路口工业园建设大道5号5幢。2015年6月23日，湖北鹰达行变更经营地址至湖北宜城市大雁工业园区化工路108号，工商营业执照注册号为421100000049157，法定代表人郑其轮，注册资金100万元，公司股东分别为深圳市鹰达行实业有限公司和自然人郑其轮，持股比例分别为99%和1%。经营范围为化工产品（不含有毒有害及危险化学品）、润滑油、导热油、气雾剂罐、马口铁包装物、自动喷漆、脱模剂、清洗剂、防锈剂的销售和货物进出口业务（不含国家禁止或限制的进出口业务）。2015年4月17日，湖北鹰达行与武汉拓创科技有限公司签订了《厂房租赁合同》，租赁武汉市江夏区拓创产业园E栋第5层作为仓库使用，主要用于存放化油器清洗剂、积碳清除剂气雾罐等产品。仓库北侧半边从西到东，依次被隔断为杂物间、监控室、空压机间、UV固化机操作间、配电房、办公室、前台等，南侧从西到东，依次为空地、货物堆放区。仓库有工作人员5名，分别是仓库主管佘刚、技术指导及设备调试工杜大成、产品装箱工吴湘红（女）和设备操作工张光根、熊六一（女）等。这5人已全部在事故中死亡。
2.武汉拓创科技有限公司（以下简称武汉拓创）。2009年12月15日在武汉市工商行政管理局江夏分局登记注册，法定代表人郭惠兰（女），工商营业执照注册号为420115000021913，注册资本1000万元，经营范围为机械工程技术的研发、钢构工程安装、钣金件、金属加工机械制造、房屋租赁和物业管理。经营地址为武汉市江夏区藏龙岛科技园杨桥湖大道15号拓创产业园。拓创产业园产权为武汉拓创所有，共建成13栋建筑，其中第一期有五栋建筑，为综合楼一、二及产品展示楼，A、B栋厂房；第二期有八栋多层厂房，编号为C、D、E、F、G、H、I、J栋，建筑物为钢筋混凝土结构，耐火等级为二级，建筑防火等级为丁类火灾危险性厂房、库房（丁类为难燃烧物品）。拓创产业园厂房由武汉拓创对外出租，其中E栋建筑第5层由湖北鹰达行于2015年4月17日开始租用。该层建筑有两个安全出口和一部货运电梯,但安全出口长期被承租方违规锁闭，工作人员只能通过货梯上下楼层。
（二）事故相关单位情况。
1.深圳市鹰达行实业有限公司（以下简称深圳鹰达行）。成立于2001年5月16日，注册地为深圳市宝安区福永镇白石厦东区华南路8号，工商营业执照注册号440306102715766，法定代表人郑其轮，注册资本251万元，是郑其轮的独资企业，经营范围为脱模剂、防锈剂、顶针油、离型剂生产和电子、刃具、机械设备、润滑油、燃料油销售，以及国内贸易、经营进出口业务、普通货运（不含危险品运输，道路运输经营许可证有效期至2015年8月3日）。总经理为曹晓梅（香港籍，系郑其轮的妻子），销售总监曹欣纪（香港籍，系郑其轮的妻弟），生产及技术总监由郑其轮兼任，郑其轮同时也任湖北鹰达行法定代表人。
2.湖北天瑞气雾剂制罐有限公司（以下简称湖北天瑞）。成立于2007年9月28日，注册地为黄冈市黄州区路口工业园建设大道5号，法定代表人王安权，工商营业执照注册号421100000000998，注册资本300万元，经营范围为气雾剂罐及马口铁包装物、自喷漆的生产及销售。2011年10月10日，取得了湖北省质量技术监督局颁发的《全国工业产品生产许可证》，从事危险化学品包装物、容器生产，有效期至2016年10月9日。2013年12月27日，取得湖北省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》，许可范围为自喷漆生产，有效期至2016年12月26日。
(三)库存物品情况。
事故发生前，E栋第5层堆存货物为清洗剂、防锈剂、脱模剂、润滑油等气雾罐，共计2000余箱5万余支。其中，UV固化机操作间内堆存FC-101化油器清洗剂气雾罐约50箱，共1200余支，单支气雾罐容积450ml。上述各种气雾罐内充装物主要成份含二甲醚、甲苯、丁烷、己烷，均为易燃物质。其中，二甲醚的引燃温度为350OC，甲苯的引燃温度为535OC。
（四）FC-101化油器清洗剂气雾罐改贴标识的作业流程。
FC-101化油器清洗剂气雾罐改贴标识作业的主要设备有空气压缩机、丝印机、UV固化机、水冷空调及抽风机等。工人将气雾罐放在丝印机夹具上，由空气压缩机驱动丝印机对每个气雾罐标识进行印刷，然后放入UV固化机内经高压汞灯照射（温度约410OC左右）印刷区域加热固化，完成作业。固化作业时的温度由水冷空调及抽风机调节。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过。
2015年8月26日14时许，湖北鹰达行员工杜大成、佘刚、张光根、吴湘红、熊六一等5人，在E栋第5层UV固化机操作间，对已充装了FC-101化油器清洗剂的气雾罐，进行改印标识作业（试运行）。
15时57分22秒，气雾罐爆炸燃烧。
15时59分09秒，UV固化机操作间发生闪爆。
15时59分11秒至18秒，熊六一、吴湘红、张光根、佘刚、杜大成依次从UV固化机操作间跑出，且均未受伤。
15时59分23秒，杜大成折返跑往UV固化机操作间；
15时59分24秒至26秒，吴湘红、熊六一跑至第5层库房配电箱处将本层电源断开，第5层室内监控摄像头停止工作，操作间火势继续蔓延，引燃了货物堆放区的气雾罐爆燃，火势失去控制，造成E栋第5层全部烧毁。
16时01分，魏辉（E栋第1层装修人员）发现火情，立即在第1层关闭E栋总电源并报警；
16时02分，E栋第5层人员佘刚（死者）也拨打了火警电话。
16时05至09分，佘刚、张光根、吴湘红、熊六一从E栋第5层西北角第一个窗户陆续跳楼逃生，佘刚、吴湘红、熊六一当场死亡，张光根送医后抢救无效死亡；
16时50分，清理现场中，在E栋第5层西北角第一个窗户下发现杜大成尸体。
（二）灭火救援和善后处理情况。
2015年8月26日16时01分，武汉市公安消防局指挥中心接到江夏区拓创产业园火灾报警，迅速调集7个中队，28台消防车、120余名官兵到场处置。
16时09分，首批灭火力量到场；
16时50分，火被扑灭；
19时15分，现场清理完毕。
接到事故报告后，时任省委书记李鸿忠、时任省长王国生立即作出重要指示批示，武汉市政府组织相关部门人员迅速赶赴现场组织灭火救援。江夏区政府组成了事故善后处理工作专班，成立了多个包保安抚工作组，认真做好遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和理赔等工作。截止2015年9月1日，遇难者理赔工作全部完成。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
湖北鹰达行对FC-101汽车化油器清洗剂气雾罐改印标签时，违反安全规定，将本应空罐作业的工艺方式改为直接对实瓶气雾罐使用UV固化机进行高温烘干作业，实瓶气雾罐经过UV固化机内高压汞灯照射加热，因高压汞灯未安装隔热防护罩，产生热量积聚，使罐体受热温度过高（产品标称储存温度40OC以下，破坏性试验测试温度于60.2OC时气雾罐发生物理爆炸），导致容积450ml气雾罐物理爆炸（鼓罐冲顶）；气雾罐内二甲醚、甲苯泄漏，遇高压汞灯（灯管表面温度410OC，超过二甲醚的引燃温度350OC）发生燃烧，进而引燃UV固化机上其它气雾罐及操作间堆存的气雾罐。随着火势蔓延至货物堆放区，引起整个楼层内气雾罐相继爆炸及包装材料燃烧，可燃气体聚集，引发闪爆，加剧了火势。正在E栋第1层的装修人员魏辉在发现火情并报警的同时，为防止损失扩大，切断了E栋总电源，致使货运电梯停运，现场人员既无法通过货运电梯逃生，也无法从已闭锁的安全出口疏散，随着火势失去控制，现场人员中1人当场死亡，4人为逃生而跳楼致死。
（二）管理原因。
1.湖北鹰达行违法违规组织生产，安全生产主体责任不落实。一是擅自改变厂房使用性质。事发建筑设计为丁类火灾危险性厂房、库房，但湖北鹰达行在建筑内擅自从事火灾危险性为甲类的气雾罐储存和UV固化作业。二是擅自改变工艺流程从事危险性生产作业。将本应是空罐作业工艺改为对已经灌装了易燃物质的气雾罐在UV固化机上进行高温固化作业，导致在线产品发生物理爆炸，引起燃烧。三是擅自锁闭厂房大门和安全出口。长期锁闭仓库内大门和安全出口，造成无人假象，恶意逃避安全监管（即在仓库的两个安全出口处安装卷帘门并长期锁闭，人员仅通过货运电梯进出）。事故发生时，现场工作人员无法通过疏散通道逃生。四是拒不执行安全隐患整改指令。对当地公安派出所及武汉拓创下达的“堵塞疏散通道、安全出口”等违反消防安全规定的隐患整改指令不落实，未及时消除隐患。五是安全管理工作缺失。未建立生产安全、消防安全规章制度、操作规程等；未组织员工进行安全教育培训；未建立和落实事故隐患排查治理制度，未及时查找并消除事故隐患；未制定安全事故应急救援预案，未组织开展有针对性的消防演练。
2.武汉拓创安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，未履行安全管理职责。一是对承租方不安全行为未及时加以制止。作为事发单位的业主方，没有履行安全管理职责，对出租的厂房疏于监管，对湖北鹰达行擅自改变厂房使用性质储存易燃易爆物品、改变仓库用途从事危险性生产作业，长期锁闭厂房大门和安全出口的不安全行为，没有及时有效制止。二是对已经检查出的消防安全隐患督促整改不力。事故发生前，湖北鹰达行武汉仓库内存在消防安全隐患的情况已由当地公安派出所和武汉拓创检查发现，并下达了责令整改通知，但武汉拓创未督促湖北鹰达行整改到位。三是安全管理工作缺失。作为消防安全重点单位，未建立消防安全责任制，未制定消防安全管理制度和消防安全操作规程，未确定消防安全管理人员，未全面落实每日防火巡查规定，未组织开展灭火和应急疏散演练。未对从业人员开展有针对性的安全教育，未保障从业人员在招商、物业管理、日常巡查等工作中应具备的生产、消防安全知识。未建立事故隐患排查治理制度，未有效采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
4.湖北天瑞超范围经营。违反国家关于企业经营范围登记管理的有关规定，超出营业执照登记的经营范围，生产经营化油器清洗剂、积碳清除剂等，为事故单位违规充装气雾罐。
5.武汉市江夏经济开发区藏龙岛办事处安全管理失职。没有认真履行辖区内安全生产和消防安全工作的管理职责。组织安全检查不彻底，安全隐患排查不深入，存在监管盲区，未及时发现和制止湖北鹰达行武汉仓库违规使用危险工艺组织生产等违法违规行为。
6.武汉市公安局江夏分局消防大队监管失职。没有认真履行辖区内消防安全监管职责。落实消防重点单位日常监督检查工作不力，监督检查有盲区，未及时发现湖北鹰达行武汉仓库擅自改变厂房使用性质，未及时对事故企业在火灾危险性为丁类房屋从事火灾危险性为甲类气雾罐储存和UV固化作业的重大消防安全隐患进行查处，未督促企业对锁闭安全出口的消防安全隐患进行整改。
7.武汉市江夏区安监局落实辖区安全生产监管职责不到位。对藏龙岛办事处及其安全生产办公室履行安全生产管理职责监督不到位，对基层安全生产执法检查工作指导督促不力，对基层未及时发现和消除事故隐患失察失管。
8.武汉市公安局江夏分局落实辖区消防安全工作职责不到位。组织监督检查消防重点单位工作不力，指导督促江夏区消防大队履行消防安全监管职责不到位。
9.武汉市江夏区人民政府履行属地管理职责不到位。组织领导辖区内的安全生产和消防安全工作存在薄弱环节，对安全生产和消防安全工作指导监督不到位，对辖区内安全检查工作督促检查不力。
（三）事故性质认定。
武汉市江夏区拓创产业园“8·26”气雾罐爆炸燃烧较大事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究刑事责任人员。
1.佘刚，男，湖北鹰达行化工产品有限公司武汉仓库负责人，对事故负直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。
2.杜大成，男，湖北鹰达行化工产品有限公司武汉仓库技术人员，对事故负直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。
（二）司法机关已采取措施人员。
1.曹欣纪，男，香港籍，湖北鹰达行化工产品有限公司现场负责人。因涉嫌重大责任事故罪已被司法机关立案调查。
2.郑其轮，男，中共党员，湖北鹰达行化工产品有限公司法定代表人、经理，深圳市鹰达行实业有限公司法定代表人，因涉嫌重大责任事故罪已被司法机关立案调查。建议给予其开除党籍处分。
3.郭惠兰，女，武汉拓创科技有限公司法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪已被公安机关刑事拘留。
4.查勇军，男，武汉拓创科技有限公司总经理助理、物业部经理。因涉嫌重大责任事故罪已被司法机关立案调查。
5.范戎，男，时任武汉市江夏经济开发区藏龙岛办事处安全生产管理办公室安全生产监管员。对分管片区内非法违法生产行为监督不到位，对湖北鹰达行违规使用危险工艺从事生产的违法生产行为失察失管，存在严重失职行为，对此次事故负有直接监管责任。因涉嫌玩忽职守罪已被检察机关立案侦查。建议给予其开除处分。
（三）给予党纪、政纪处分及组织处理的人员。
1.李艺波，男，中共党员，时任武汉市公安消防支队文保大队专业技术十级助理工程师，借调到江夏区消防大队工作。武汉拓创所属的拓创产业园作为消防重点单位由其直接监管，2015年曾三次到现场检查，均未在产业园内发现湖北鹰达行擅自改变厂房使用性质、在火灾危险性为丁类的房屋储存加工火灾危险性为甲类的物品、长期锁闭安全出口等重大违法行为，存在失管漏管的严重失职行为，对此次事故负直接监管责任。建议给予其留党察看两年、行政撤职处分。
2.尤军，男，中共党员，时任武汉市江夏经济开发区藏龙岛办事处综合服务中心负责人，主持工作。未认真履行职责，对辖区安全生产监督检查不到位，未及时发现和查处湖北鹰达行在其武汉仓库内擅自改变工艺流程进行危险作业等违法违规行为。对此次事故负主要领导责任，建议给予其留党察看一年、行政撤职处分。
3.程国峰，男，中共党员，时任武汉市公安消防支队江夏区消防大队副大队长，分管监督检查工作。未认真履行职责，对本大队重点消防单位的监督检查工作指导不力，疏于监管，致使湖北鹰达行武汉仓库在消防检查中失管漏管，未及时发现和查处重大消防安全隐患。对此次事故负主要领导责任，建议给予其留党察看一年、行政撤职处分。
4.徐天新，男，中共党员，时任武汉市江夏经济开发区藏龙岛办事处党委委员、总工程师，分管安全生产工作。未认真履行职责，对办事处安全生产和消防安全工作指导不力，组织安全检查监督不到位。对此次事故负重要领导责任，建议给予其行政记大过处分。
5.张拓，男，中共党员，时任武汉市公安消防支队江夏区消防大队大队长。未认真履行职责，对本大队重点消防单位的监督管理不力，对所属人员管理不严，致使湖北鹰达行武汉仓库在消防检查中失管漏管，未及时发现和查处重大消防安全隐患。对此次事故负重要领导责任，建议给予其行政记过处分。
6.夏昌彪，男，中共党员，时任武汉市江夏经济开发区藏龙岛办事处党委书记，安全生产委员会、消防安全委员会组长。未认真履行职责，对办事处安全生产和消防安全工作组织领导不力、管理不严，对安全检查监督不到位。对此次事故负重要领导责任，建议给予其党内警告处分。
7.熊毅平，男，中共党员，时任武汉市江夏区安监局监管一科科长，未认真履行职责，对辖区内化工行业监管不力，未及时督促拓创产业园整改消除安全隐患。对此次事故负重要领导责任，建议给予其行政记过处分。
（五）建议实施问责的人员。
1.龚志棠，男，中共党员，时任武汉市公安局江夏区分局副局长，分管消防管理工作。对江夏区藏龙岛办事处消防安全工作指导监督不到位，建议对其作诫勉谈话处理。
2.肖英俊，男，中共党员，时任武汉市江夏区安监局党组副书记、局长。对江夏区藏龙岛办事处安全生产工作指导监督不到位，建议对其作诫勉谈话处理。
3.钱圣国，男，中共党员，时任时任武汉市藏龙岛办事处主任，负责办事处全面工作，工作中未认真履行职责，对办事处安全生产和消防安全工作领导不力、管理不严，对安全检查监督不到位。建议对其作诫勉谈话处理。
4.刘谅军，男，中共党员，时任武汉市江夏区人民政府副区长，分管消防安全工作。督促指导藏龙岛办事处、相关部门履行消防监管、监督职责不到位，建议责令其作出深刻的书面检查。
5.肖少华，男，中共党员，时任武汉市江夏区人民政府副区长、区政府党组成员，分管安全生产工作。对辖区安全生产工作指导监督不到位，对辖区内开展安全检查情况督促检查不力。建议责令其作出深刻的书面检查。
（六）建议实施行政处罚人员。
1.郑其轮，男，湖北鹰达行法定代表人，不履行安全生产管理职责，建议由安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚，并自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
2.郭惠兰，女，武汉拓创法定代表人、物业部经理，不履行安全生产管理职责，建议由安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚，并自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
（七）对事故发生单位和事故相关单位的行政处罚建议。
1.湖北鹰达行系事故发生单位。该公司无视国家法律法规，安全管理工作缺失，违法违规改变厂房使用性质储存易燃易爆物品和改变工艺流程进行危险作业，并锁闭安全出口，最终造成人员死亡事故，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故调查处理条例》等法律和行政法规，由安监部门实施行政处罚，由工商部门吊销其营业执照。
2.武汉拓创系事故发生单位。该公司安全生产主体责任不落实，安全管理工作缺失，隐患排查不力，疏于管理，对湖北鹰达行改变厂房使用性质储存易燃易爆物品和改变工艺流程进行危险作业，并锁闭安全出口等违法违规行为未及时发现和制止，对事故发生负直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故调查处理条例》等法律和行政法规，由安监部门实施行政处罚。
3.深圳鹰达行系事故相关单位。该公司作为湖北鹰达行的控股股东和实际管理者，系湖北鹰达行武汉仓库储存、加工气雾罐产品和UV固化机设备的实际所有人，也是UV固化机生产的实际组织者和气雾罐产品的实际经营者，对湖北鹰达行武汉仓库内存在严重违法违规生产、储存行为失管失控，对事故发生负直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故调查处理条例》等法律和行政法规，由安监部门实施行政处罚。
4.湖北天瑞系事故相关单位。该公司违反国家关于企业经营范围登记管理的有关规定，在营业执照登记的经营范围外，超范围经营，由注册地工商部门另案处理。
（八）对政府及相关监管部门的处理建议。
1.责成江夏经济开发区藏龙岛办事处向江夏区人民政府作出书面检查。
2.责成江夏区人民政府向武汉市人民政府作出书面检查。
五、事故防范和整改措施
（一）牢固树立安全发展理念和“红线”意识，进一步落实企业安全生产主体责任。全省各级人民政府及有关部门，要认真学习贯彻习近平总书记和李克强总理关于安全生产的重要指示精神，深刻吸取武汉市江夏区拓创产业园“8·26”爆炸燃烧事故的沉痛教训，下大力气加强安全生产和消防安全工作。要牢固树立“安全发展”理念，正确处理企业经济效益和安全生产的关系，牢固树立依法治安观念，强化安全生产“红线”意识，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为头等大事抓紧抓好。
（二）深入开展“打非治违”工作，严厉打击非法违法生产经营行为。各级政府及有关职能部门要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发〔2012〕10号）的要求，坚持不懈地开展“打非治违”工作。要进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，打击“三合一”、“多合一”违法生产经营行为，整治安全违法违规现象。要高度重视企业消防工作，坚决打击违反消防法规的行为，要吸取本次事故教训，建立“打非治违”工作的长效机制。
（三）强化各级地方政府及有关部门的安全监管职责，加强对工贸行业企业的安全监管。各级政府及有关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营单位必须管安全”和“谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”以及“一岗双责”的有关原则和要求，切实落实地方政府及有关部门的安全监管责任，加大执法和监督检查力度，进一步加强工贸行业的安全监管工作。对危险性生产经营行为要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审查和竣工验收，加强源头管控；要充分利用隐患排查“两化”系统，实现企业监管全覆盖；要加强对企业的日常监督检查，督促企业整改隐患和问题；要不断完善工作机制，发挥部门联席会议制度的作用，加强部门联合执法，切实做到执法不留死角。
（四）认真组织开展安全检查工作，全面排查治理各类事故隐患。各级政府及有关部门要把安全检查作为安全工作的重要抓手，抓实抓好，抓出成效，严防安全检查走过场。要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患；要克服对安全检查消极应付的态度，努力使安全检查活动和隐患排查治理工作制度化，增强检查工作的针对性和有效性。要采取有效措施，对检查活动进行效能评估，不断改进检查工作。
湖北省“8?26”气雾罐爆炸燃烧较大事故调查组
2016年12月13日
