起重事故
KNOWLEDGE新东方劳动服务有限公司“8.26”起重伤害事故结案的批复
一、企业名称：大连新东方劳动服务有限公司
二、经济类型：有限责任公司
三、事故发生时间：2015年8月26日0时44分
四、事故地点：大连港湾集装箱码头有限公司15号泊位
五、事故类别：起重伤害
六、事故原因：忽视安全，运动的桥式起重机撞人
七、事故严重级别：死亡1人
八、伤亡人员情况：
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姓 名
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性别
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年龄
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工种
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本工种
工 龄
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伤 害
程 度
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受过何种
安全教育
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张志领
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男
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40
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起重机械指挥
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3年
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死亡
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起重机械
指挥培训
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九、本次事故损失工作日总数：6000天
十、本次事故直接经济损失：70万元
十一、事故详细经过：
（一）事故背景
1.大连新东方劳动服务有限公司（以下简称新东方劳务公司），2006年3月24日在庄河市工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司；法定代表人：杨晓艳；住所：庄河市塔岭镇朝阳寺村；经营范围：国内劳务派遣。2014年6月9日完成《劳务派遣经营许可证》换证，发证机关：大连市人力资源和社会保障局；许可经营范围：劳务派遣；有效期至2017年6月8日。2006年7月新东方劳务公司与大连港湾集装箱码头有限公司（以下简称集装箱码头公司）签订《劳务承包合同书》和《安全协议》，每年进行续签，承接集装箱码头公司港口集装箱船舶装卸绑扎作业项目及相关作业。新东方劳务公司负责对作业现场进行管理和指挥。新东方劳务公司在集装箱码头公司有劳务人员200人，公司委派张小红任经理，负责在集装箱码头公司的劳务人员管理。下设4个劳务队，由4名劳务队长分别负责，采用4班倒作业方式，当班作业是由劳务队长高长宝带班，负责当班的5个作业班组，指挥手张志领负责11号岸桥作业班组工作。
2.集装箱码头公司，为大连港集装箱发展有限公司下属企业，由大连港集装箱发展有限公司占股比35%、新加坡港务集团中国有限公司、丹麦A.P穆勒马士基集团、中远码头（大连）有限公司各占股比25%、20%、20%，2004年9月3日在大连市工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司（中外合资）；法定代表人：曲伟（大连港集装箱发展有限公司总经理兼集装箱码头公司董事长）；住所：大连保税区IVT2-1；经营范围：货物装卸、拆装、仓储、保管、分拨、堆存、运输等。下设：操作部、安全监察部等职能部门，对新东方劳务公司所承包业务作业管理实施监督和考核。
3.集装箱码头公司岸边集装箱起重机（以下简称岸桥），制造日期：2012年04月19日；设备类别：门式起重机；型号：ZP65tA8。
4.张志领（死者），黑龙江省肇源县古龙镇河南村西南窑屯32号，1975年5月生（身份证号232328197505073010）,2001年11月16日进入新东方劳务公司，参加新员工“三级”安全教育，考试合格。2012年8月29日取得起重机械指挥特种作业证，有效期至2016年08月28日，发证机关：大连市质量技术监督局，证号：232328197505073010。2014年5月29日与新东方劳务签订劳动合同，至2016年5月28日，从事集装箱码头公司港口集装箱船舶装卸指挥手工作。
（二）事故经过
2015年8月26日零时，按照集装箱码头公司操作部下达的综合计划表，新东方劳务公司准备在集装箱码头公司15号泊区停靠的集发黄海号轮进行装船作业。零时42分岸桥指挥手张志领，在陆侧监护电缆卷筒以下区域引领、指挥由集装箱码头公司岸桥司机隋璐驾驶的11号岸桥，从第81号系缆桩自东向西行大车到92号系缆桩船头处进行装船作业；新东方劳务公司捆绑工昌彦峰、李明超、沈志全一起在87号系缆桩处等待岸桥，捆绑工梁东随岸桥自东向西行走，协助张志领监护海侧岸桥运行区域，零时44分岸桥行驶到89号系缆桩时，张志领离开自己的陆侧监护区域右转斜向步行到海侧岸桥运行区域，被运行的岸桥撞倒，胸腹部被岸桥走行防护架挤压，梁东发现后立即按下岸桥急停按钮，岸桥停下。张志领面朝上，头南脚北，平躺在距岸桥前端2.63米的走行防护架下，身下压着锚定坑盖板，梁东等人立即拨打120急救电话，报告相关领导，张志领被送至大连医科大学附属医院三部，经抢救无效死亡。
（三）现场勘察情况
事故发生后调查组调取了相关资料并对现场进行了勘察，情况如下：
1. 11号岸桥2014年06月17日由大连市特种设备监督检验所检验，《起重机械定期检验报告》（报告编号：40D0201404145）有效期为2年。紧急停止开关型号为XB2-BS544C，安装在岸桥大车走行台处，顶轨器上方，岸桥海、陆内侧各两个，共4个，距地面为1.35米，测试性能良好；声光报警器型号为BC-8，经测试性能良好，工作正常；岸桥电缆卷筒安装在岸桥左侧联系梁上，距地面18.66m；岸桥行大车最大运行速度为0.75m/s；岸桥同轨门腿间跨度为18.3m。岸桥走行防护架，分上、中、下三层防护杆，下层防护杆的最下端面距地面的距离为20cm。
2.15号泊位全长466m；当日15号泊位停放2台岸桥，10号岸桥停放在11号岸桥西侧79号系缆桩处，不参与当日作业；两个系缆桩间距16m；两条轨道间跨度为35m,六排车道；轨道两侧黄色标识线内为岸桥运行区域，两线间距5.5m,岸桥轨道两侧有用于岸桥防风锚固的锚定坑。11号岸桥轨道两侧锚定坑部分处于打开状态，盖板无序摆放在轨道两侧，盖板长0.7米；宽0.48米；厚8mm。
十二、事故原因分析
通过现场勘察，调查取证，询问有关人员，和专家鉴定及现场照片等相关资料认为：
（一）直接原因
新东方劳务公司员工张志领，安全意识淡薄，在岸桥没有停止行走的状态下向右侧转弯进入岸桥运行路线，被运行的岸桥走行防护架撞倒挤压致死。
（二）间接原因
1.新东方劳务公司，安全教育培训没有针对性，没有针对岸桥行大车时的作业环境的危险因素进行辨识，作业现场安全管理不到位。
2.集装箱码头公司，《集装箱船舶装卸作业指挥手、捆扎工安全操作规程》针对性不强，没有明确岸桥行大车时指挥手的站、行区域。
十三、事故责任分析和对事故责任者的处理意见
调查组按照坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，认真落实“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证和技术论证等认定，这是一起生产安全责任事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规中的有关规定，对此次事故中负有责任的有关单位及人员做如下处理：
（一）对事故责任单位的处理意见
新东方劳务公司，安全教育培训没有针对性，没有针对岸桥行大车时的作业环境的危险因素进行辨识，作业现场安全管理不到位。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予新东方劳务公司罚款人民币250，000元的处罚。
（二）事故相关责任人的处理意见
1.新东方劳务公司指挥手张志领，负责指挥作业区域的安全管理，安全意识淡薄，对岸桥在行走中存在的危险因素认识不足，擅自进入岸桥运行路线，被岸桥走行防护架挤压致死，因在本次事故中已经死亡，免予行政处罚。
2.新东方劳务公司劳务队长高长宝，负责本班作业现场的安全管理工作，安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任。
3.新东方劳务公司经理张小红，是集装箱码头公司劳务队伍主要负责人，负责安全教育和培训责任，全面负责集装箱码头公司劳务队伍的安全生产管理工作和安全教育培训。安全教育培训没有针对性，没有针对岸桥行大车时的作业环境存在危险因素进行辨识。对此次事故的发生负有领导责任。
4.集装箱码头公司操作部经理孙长胜，负责制定本公司的各种作业和作业各工种岗位的安全操作规程并督促落实，《集装箱船舶装卸作业指挥手、捆扎工安全操作规程》针对性不强，没有明确岸桥行大车时指挥手的站、行区域，对此次事故的发生负有领导责任。
依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第（二）款：对事故单位负责人及其他责任人员的行政处罚，由事故发生单位或有关主管部门实施。建议新东方劳务公司、集装箱码头公司按照企业奖惩规定对上述责任人员进行处理，将处理结果报市安监局。
5.新东方劳务公司总经理吴栋，作为公司主要负责人，全面负责本单位的安全生产工作。对劳务人员安全管理不善，安全管理制度落实不到位，安全管理存在漏洞，对此次事故的发生负有领导责任。根据《安全生产法》第九十二条规定，建议给予吴栋上一年年收入百分之三十的处罚。
6.大连港集装箱发展有限公司总经理、集装箱码头公司董事长曲伟，作为集装箱码头公司的安全生产主要负责人，未能有效履行安全生产管理职责，对此次事故的发生负有领导责任。根据《安全生产法》第九十二条规定，建议给予曲伟上一年年收入百分之三十的处罚。
十四、预防事故重复发生的措施
（一）集装箱公司
1.进一步加强外协劳务公司的安全监管。要加强外协劳务公司的资质、制度、教育、培训管理，并完善档案、资料；要改进劳务员工的安全操作规程培训考核，并对劳务公司的制度、规程执行情况进行监督考核。
2.完善安全操作规程。要举一反三，对公司所有安全操作规程进行梳理、完善，尤其要及时完善《集装箱船舶装卸作业指挥手、捆扎工安全操作规程》，明确岸桥行大车时指挥手的站、行区域。
3.完善《防风锚定规定》。要完善清理锚定坑积水、积雪、积冰、杂物规定，增补锚定坑盖板及时归位的内容。
4.集装箱码头公司应立即开展职业健康安全管理体系认证，并有效运行。
（二）新东方劳务公司
1.要举一反三，吸取事故教训。要向全体员工通报事故原因,组织开展安全隐患的大排查。特别是要详细准确辨识起重机吊运物体和吊具下危险因素和起重机运行路线上行走或停留的危险因素，并根据辨识结果采取相应的防范措施。要增加现场巡查频次，严格奖惩，确保防范措施有效执行。
2.要认真组织学习《集装箱船舶装卸作业指挥手、捆扎工安全操作规程》和《防风锚定规定》，尤其是要加强指挥手的安全技能培训和考核，保证指挥手按照制度、规程确定的区域正确指挥。要提高操作人员在运动机械路线上的安全防范意识，细化捆扎工安全职责，加强锚定坑盖板的盖、启和摆放的现场检查。
十五、附件：
证人调查笔录、事故现场照片、死亡证明、专家鉴定结论等有关资料
十六、参加调查人员：签名表附后
大连新东方劳动服务有限公司“8.26”起重伤害事故调查组
2015年12月23日
