长春建工集团有限公司“11.9”起重伤害事故调查报告

2015年11月9日，在南关区红嘴子大队南部新城二线污水干管建设工程施工工地，发生一起汽车吊倾倒事故，造成1人死亡、1人受伤。

依据《长春市安全生产事故报告和调查处理暂行规定》（长府办发〔2013〕30号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经市政府批准同意，对该事故提级调查处理。2015年12月15日，成立了由长春市安监局、长春市监察局、长春市公安局、长春市建委、长春市总工会、南关区政府等部门相关人员组成的长春建工集团有限公司“11.9”起重伤害事故调查组，并邀请长春市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

一、工程项目及事故发生相关单位概况

（一）项目基本情况

二线污水干管沿线经过南部新城规划丙五十路、横穿伊通河、河堤东路和丙142路线位上，最终排入东南污水处理厂内。本污水干管主要承接乙三路以南、甲二路以北、南湖中街以东、亚泰大街以西区域内污水及部分永春新区一期污水。工程名称：南部新城二线污水干管工程；工程地点：南部新城；工程立项批准文号：长发改审批字〔2014〕52号；签约合同价为：7043.7359万元。

该项目系市政府重点工程，行业监管部门是长春市建委，属地监管部门为南关区幸福乡政府，上述两部门对该项目履行了日常监督检查。但长春市建委下属的建设市场执法监察支队对检查中发现的无施工许可证行为未及时处理。

（二）项目建设及代建单位

1.项目建设单位

长春市政府投资建设项目管理中心。

2.项目代建单位

长春润德春城建设项目管理有限公司。

该公司成立于2011年12月27日。注册地址：宽城区兰家镇兰家大街155号办公楼107-108号；法定代表人：苗喜臣；公司类型：有限责任公司（法人独资）；经营范围：建设项目监理、代建，编制项目建议书、工程可行性研究报告，勘察设计，招标代理，工程造价咨询，工程施工，工程监理；营业期限：至2021年12月18日。

长春市政府投资建设项目管理中心与该公司以签订市政基础设施建设工程项目委托管理协议形式，全权委托该公司负责建设管理该项目。

（三）项目施工单位

长春建工集团有限公司。

该公司成立于2003年4月25日。注册地址：长春市南关区南环路1655号卫星大厦写字楼辅楼2层219室；法定代表人：王永君；公司类型：有限责任公司；经营范围：房屋建设工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包贰级；建筑业投资，住宅产业项目投资，住宅部品、部件、建材、装饰材料研发、销售，对外贸易，房屋租赁，建筑设备、机械设备租赁，化工石油设备管道安装工程施工；营业期限：至2021年12月31日；安全生产许可证在有效期内。该施工项目总负责人为张殿生，项目经理为王在栋，现场负责人为杜金克。

长春润德春城建设项目管理有限公司与该公司签有建设工程施工合同。

（四）项目监理单位

长春市城达市政工程监理有限公司。

该公司成立于1999年4月13日。注册地址：经济开发区临河街5区9号楼407室；法定代表人：刘兴洋；公司类型：有限责任公司；经营范围：市政公用工程甲级（凭资质经营）；营业期限：至2019年4月12日。公司监理资质证书在有效期内。

长春润德春城建设项目管理有限公司与该公司签有建设工程监理合同。

二、事故发生经过和应急处置情况

2015年11月9日17时许，长春建工集团有限公司在南关区红嘴子大队附近南部新城二线污水干管工程施工工地，用临时雇用的汽车吊向作业坑内吊运顶管机头作业时，汽车吊发生倾倒。在汽车吊倾倒瞬间，司机孙威因本能反应跳出驾驶室，恰被倾倒的汽车吊砸中，当场死亡。同时，施工现场负责人杜金克也被汽车吊倾倒时从驾驶室内甩出的汽动板手砸伤。

事故发生后，汽车吊车主（随汽车吊司机同时进入作业现场）和现场工人先后拨打了119、120和110电话，并立即展开事故救援工作。现场工人将伤者杜金克直接抬上杜金克开来的轿车，由工人王艳丰带车与120急救车会合，后由120急救车送往医院救治。与此同时，现场工人于高会和从事故现场附近赶来的工人，利用现有工具，采取扒、挖等方式对压在汽车吊下面的司机展开救援。经过近1小时的紧张救援，汽车吊司机才被营救出来，但已无生命体征。110工作人员到达事故现场后，通过现场勘察和询问取证排除了刑事和他杀案件，同时向南关区安监局进行了报告。接到报告后，南关区安监局先期对事故情况介入调查，同时向市政府有关部门进行了报告。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）死者情况

孙威，男，南部新城二线污水干管工程施工工地汽车吊司机。1968年10月15日出生，已婚；家庭住址：吉林省农安县前岗乡段家村九福屯15组。

法医学尸体检验鉴定意见：孙威系钝性外力作用致颅脑损伤而死亡，符合受较大力量钝物砸击所致。

（二）伤者情况

杜金克，男，长春建工集团有限公司南部新城二线污水干管工程现场负责人。1976年4月19日出生，已婚；家庭住址：辽宁省抚顺市望花区玫瑰城39号楼二单元1503室。

事故发生后，杜金克被直接送往吉大三院救治，虽无生命危险，但因胸椎受损，腹部以下无知觉。经吉大三院近一个月的治疗，无明显效果，后转至北京市丰台区博爱医院进行康复治疗，至今仍未出院。

（三）直接经济损失

事故直接经济损失：约200万元人民币。

四、事故发生原因和事故性质

事故调查组对长春建工集团有限公司“11.9”起重伤害事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因是：

（一）直接原因

长春建工集团有限公司，在南关区红嘴子大队南部新城二线污水干管建设工程施工工地，用临时雇用的汽车吊向作业坑内吊运顶管机头作业时，吊车司机将汽车吊右后侧支腿支在预埋有空心混凝土管的地表上（凝土管端面裸露），导致汽车吊在吊运顶管机头向吊车右侧作业坑转臂时，因右后侧支腿承重力急剧增加，将支腿下面的混凝土管压碎，吊车发生倾倒，造成司机当场死亡、现场负责人受伤。

（二）间接原因

1.长春建工集团有限公司（项目施工单位），未按监理要求对进场的汽车吊落实报验和安全检验制度，临时雇用的汽车吊进场前未通知监理人员到场，无验收人员签字手续；管理人员和从业人员安全意识淡薄，对临时雇用人员（包括汽车吊司机）未按规定进行安全技术交底和安全教育培训；未有效开展隐患排查治理工作，对公司安全管理存在的漏洞没有及时发现并整改；安全生产规章制度不健全，主要负责人及安全管理人员岗位职责不明确；项目经理王在栋因身体原因离职且本人已向公司申请更换项目经理，但因无合适人选一直搁置，致使项目工地疏于管理。

2.长春市城达市政工程监理有限公司（项目监理单位），在实施项目监理过程中，履职尽责不到位。对施工组织设计不完善施工单位管理制度不健全、现场安全管理不到位等问题未及时发现并提出整改措施；发现施工单位存在组织汽车吊进场且未履行施工机械设备进场报验和安全检验手续的行为，未采取有效措施制止并督促整改。

3.长春润德春城建设项目管理有限公司（项目代建单位），对该工程项目未尽到监督、协调和管理职责，对施工单位存在的各类管理问题未及时发现并要求监理单位督促整改。

经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为起重伤害，事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1.孙威，长春建工集团有限公司临时雇用的汽车吊司机。在操作汽车吊进行吊运机头作业过程中，违规将汽车吊支腿支在预埋有空心混凝土管的地表上（凝土管端面裸露），导致汽车吊在吊运顶管机头向吊车右侧作业坑转臂时，因右后侧支腿承重力急剧增加，将支腿下面的混凝土管压碎，发生倾倒，对事故发生负有直接责任。鉴于事故中已死亡，免于责任追究。

2.张殿生，长春建工集团有限公司南部新城二线污水干管工程项目总负责人。履行工作职责不到位，安全生产管理工作有漏洞，未按规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对项目部未组织临时雇用人员进行安全教育培训、大型机械设备进场未落实报验和安全检验制度等行为未及时发现并制止。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故发生负主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

3.杜金克，长春建工集团有限公司南部新城二线污水干管工程现场负责人。对临时雇用人员未接受安全教育和安全技术交底直接进场作业的行为未及时制止；未按监理要求对进场的汽车吊落实报验和安全检验制度。建议由长春建工集团有限公司按内部规定处理。

4.蒋晋远，长春市城达市政工程监理有限公司监理员。履行监理职责不到位，发现施工单位组织汽车吊进场但未履行报验和安全检验手续的行为未采取有效措施制止并督促落实。建议由长春市城达市政工程监理有限公司按内部规定处理。

（二）对责任单位的处理建议

1.长春建工集团有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，规章制度不健全；未对临时雇用的汽车吊操作及随行人员进行安全生产教育培训安全技术交底，致使职工安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的隐患问题没有及时发现并整改；明知项目经理因病离职，而未及时安排具有相应资格人员担任项目经理工作，致使该项目无人履行项目经理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条和第三十八条之规定，对事故发生负有主要责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

2.长春市城达市政工程监理有限公司，对施工组织设计不完善及项目经理长期不在位等问题未及时发现并提出整改措施；发现汽车吊进场且未履行施工机械设备进场报验和安全检验手续的问题，但未采取有效措施制止并督促整改。对事故发生负有监理责任。建议由长春市建设行政管理部门依法依规处理。

3.长春润德春城建设项目管理有限公司，对该项目未取得建设工程施工许可证、施工单位项目经理长期不在位等问题未尽到监督、协调和管理职责。建议由长春市建设行政管理部门依法依规处理。

4.长春市政府投资建设项目管理中心，在南部新城二线污水干管工程项目未取得施工许可证的情况下组织施工建设。虽然该项目是市政府重点工程、民生工程，但也不应简化工作程序。建议由长春市建设行政管理部门尽快督办整改。

六、事故防范和整改措施

（一）长春建工集团有限公司要深刻吸取事故教训，全面深入开展隐患排查治理工作；健全安全管理机构，明确各级管理人员，严格按岗定编，并严格督促管理人员认真履行管理职责；完善各项规章制度和操作规程，并确保落实到位；按要求对临时雇用人员进行安全教育和培训，如实告知作业场所危险有害因素，保证生产安全。

（二）长春市城达市政工程监理有限公司，要认真履行监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；加强对施工组织设计方案和安全技术措施的审查把关，督促施工单位加大安全隐患排查治理力度，对发现的问题坚决依法处理并及时督促整改到位，避免盲目施工，确保生产安全。

（三）长春润德春城建设项目管理有限公司，要加大对代建项目中监理单位和施工单位的监督、协调和管理力度，认真履行代建职责，确保对建设施工活动中的安全问题做到及时发现并督促整改到位。

（四）长春市政府投资建设项目管理中心，要严格遵守和执行《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规的规定，及时办理各类建设审批手续，进一步规范建设工程的程序管理；自觉接受长春市建设行政管理部门和属地政府的检查监督，坚决杜绝违规行为发生。

（五）长春市建设行政管理部门，要严格按法律法规的规定，加强对市政府重点工程项目的监管，对检查中发现的问题要及时督促整改到位。