吉林省五一装饰工程有限公司 “6.19”瞒报起重伤害事故调查报告

2015年6月19日23时左右，吉林省五一装饰工程有限公司在南关区北阳新第一标段一号楼进行室内装修备料施工活动中，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。群众举报后，经市、区两级安监部门初查核实，该事故存在且涉嫌瞒报。

依据《长春市安全生产事故报告和调查处理暂行规定》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，决定对该事故提级调查处理。经市政府批准同意，2015年11月26日，成立了由长春市安监局、长春市监察局、长春市公安局、长春市建委、长春市总工会、南关区政府等部门相关人员组成的吉林省五一装饰工程有限公司“6.19”瞒报起重伤害事故调查组，并邀请长春市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡、直接经济损失和事故瞒报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

一、装修项目、相关单位及事故升降机情况

（一）装修项目情况

1.项目概况

项目名称：北阳新第一号楼装修项目（含空调及弱电）；

项目地点：长春市南关区亚泰大街与自由大路交汇处；

项目承包范围：北阳新第一号楼室内装饰、装饰电气、装饰给排水、通风及空调、楼宇智能化（弱电）；

项目总造价：约8435万元。

2.项目来源

北阳新第一标段一号楼主体工程由吉林省北阳地产开发有限公司开发建设，由长春新星宇建筑安装有限责任公司负责施工。

在该楼主体建成后，由吉林省北阳地产开发有限公司定向发售给长春市社会保险事业管理局。长春市社会保险事业管理局与吉林银行股份有限公司长春分行约定：吉林银行股份有限公司长春分行拥有该楼部分房屋使用权，并由其出资对楼房内部进行整体装修。

吉林银行股份有限公司长春分行作为该楼内装修项目建设单位，通过招投标方式将装修项目整体发包给吉林省五一装饰工程有限公司，并于2015年5月14日签订了《建设工程施工合同》。

3.其他情况

为确保该楼建成后如期投入使用，长春市社会保障服务中心建设领导小组办公室（长春市社会保险事业管理局临时组建的项目派出机构，以下简称长春社保基建办）要求吉林省北阳地产开发有限公司，分别于2015年5月26日和2015年6月10日，组织长春新星宇建筑安装有限责任公司（主体工程施工单位）、吉林省利达工程项目管理有限责任公司（主体工程监理单位），对楼主体框架和砌筑抹灰部分工程项目进行分阶段验收，并于2015年6月10日通过《长春市社会保障服务中心验收第二次交接证明》将该楼内的施工管理权交给吉林省五一装饰工程有限公司，同时要求吉林省五一装饰工程有限公司尽快展开装修作业准备。因此，2015年6月10日，吉林省五一装饰工程有限公司管理人员及部分工人正式进场，主要进行施工图纸深化设计和装修材料准备等工作。

（二）装修工程项目相关单位情况

1.项目建设单位

吉林银行股份有限公司长春分行，成立于2013年11月12日。注册地址：长春市二道区惠工路38号内陆港联检大楼9层901-907室；负责人：王俊翔；经营范围：吸收公众存款，发放短期、中期和长期贷款，办理国内外结算，办理票据承兑与贴现，提供担保，代理收付款项及代理保险业务，提供保管箱业务;营业期限：2013年11月12日至长期。

建设单位未办理该装修工程项目施工许可证。

2.项目施工单位

吉林省五一装饰工程有限公司，成立于2000年6月7日。注册地址：辽源市龙山区向阳街建阳路22号；法定代表人：汪进文；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：室内外装饰、装璜设计、施工，机电设备安装工程，防盗门安装及幕墙制作安装，建筑防水工程施工，钢结构工程，生产、加工、销售装璜材料、办公用品、家具、铝合金，园艺制作，石材加工、销售，白钢铁艺加工及制作，安防工程设计、施工;营业期限：2000年6月7日至2017年6月6日。

3.项目监理单位

吉林省利达工程项目管理有限责任公司，成立于2001年7月26日。注册地址：长春市南关区平泉路12号B座214室；法定代表人：王卓；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：工程项目监理、工程建设监理，工程招投标、工程造价审计，建筑技术咨询服务；营业期限：2009年2月10日至2030年11月15日。该公司与吉林银行股份有限公司长春分行于2015年5月6日签订了《建设工程监理合同》。

上述建设单位、施工单位和监理单位的资质、证照均在有效期内。

（三）事故升降机租用及使用情况

发生事故的施工升降机所有权单位是吉林省玉城建筑安装有限公司；安装单位是长春市乾顺机械安装有限责任公司；检测单位是长春市建设起重机械设备检测中心；原使用单位是长春新星宇建筑安装有限责任公司。

2015年6月12日，发生事故的施工升降机，在长春新星宇建筑安装有限责任公司主体施工中的使用活动已完成，并准备拆除。因吉林银行股份有限公司长春分行对装修项目工期要求紧，吉林省五一装饰工程有限公司为加快施工进度，需使用该施工升降机运送装修材料。为此，长春社保基建办主任张涛组织吉林省北阳地产开发有限公司、长春新星宇建筑安装有限责任公司、吉林省利达工程项目管理有限责任公司、吉林银行股份有限公司长春分行、吉林省五一装饰工程有限公司的有关人员召开协调调度会，会议决定将该施工升降机交由吉林省五一装饰工程有限公司使用，使用时间为10天（2015年6月13日至2015年6月22日），驾驶员由长春新星宇建筑安装有限责任公司主体工程劳务作业现场负责人杨桂君提供并支付其工资。涉及的升降机使用费和驾驶人员开支由杨桂君核算成本后，与吉林省五一装饰工程有限公司具体商洽，最终确定费用合计48000元。

因吉林省五一装饰工程有限公司装修施工活动工期紧，施工升降机需昼夜运转，原有的驾驶员不够用，于是杨桂君临时从榆树市找来骆金艳（死者）从事施工升降机驾驶员工作。骆金艳无起重机械设备操作资格证。

该施工升降机，最后一次检测日期为2015年4月28日，检测结论为合格。

二、事故发生经过及处置情况

2015年10月19日，市安监局接到群众举报后调查核实：2015年6月19日23时，吉林省五一装饰工程有限公司，在北阳新第一标段一号楼，使用施工升降机运送装修材料过程中，因升降机电缆出现故障，驾驶员骆金艳将头伸出正在运行的升降机驾驶室外观看，造成其头部与楼体接触挤压脱落，当场死亡。

事故发生后，因死者头部脱落，现场人员在确认骆金艳当场死亡后，协调长春市仪检殡葬服务中心来车将死者尸体拉到该中心存放。2015年6月20日凌晨，死者家属报警。二道区公安分局杨家店派出所出警人员在了解情况后，将案件移交至南关区公安分局南岭街派出所。南岭街派出所接警后，立即对杨桂君及部分相关人员进行询问取证，排除了刑事和他杀案件，并向南关区公安分局进行了报告。6月20日，南关区公安分局刑警大队接到报告后，依法勘验了事故现场，对尸体进行了尸表检，并出据了法医学尸体检验意见书和非正常死亡证明。

三、事故瞒报情况

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”吉林省五一装饰工程有限公司作为法定事故报告单位，未按规定上报事故情况，且存在以下情节：

（一）事发企业及有关人员未向公安机关和政府有关部门上报事故情况

事故发生后，驻现场材料员么百年向杨桂君电话报告了情况，杨桂君又分别向吉林省五一装饰工程有限公司项目经理林传革和长春新星宇建筑安装有限责任公司项目执行经理赵文义进行了电话报告。大约在事发当晚24时左右，林传革、赵利文（吉林省五一装饰工程有限公司总工）及杨桂君、赵文义等人先后赶到事发工地，确认骆金艳已当场死亡。因赵利文和赵文义就事故责任单位问题产生争议，于是赵文义请求李文生(长春新星宇建筑安装有限责任公司计划生产部部长)来现场协助处理此事。李文生到达现场后，认为不管是哪个单位的责任，首先都应把死者尸体运离事故现场，以免死者家属到达工地后因情绪激动闹事而产生恶劣社会影响，于是直接联系长春市仪检殡葬服务中心的冯大勇，让其安排运尸专用车，将尸体拉往该中心存放。大约在2015年6月20日凌晨2时左右，死者尸体被拉走。赵利文和林传革对此事处理未提出任何异议。

尸体被运走后，林传革向本公司总经理李云彪电话报告了事故和尸体处理情况，李云彪未要求林传革、赵利文等有关人员向安全生产监督管理部门和政府有关部门报告事故情况。

（二）事发企业在政府有关部门不知情的情况下私下与死者家属达成赔偿协议

事发第二天凌晨，死者家属按杨桂君通知，赶到长春市仪检殡葬服务中心附近的旅馆后，因情绪过于激动，于早6时55分，以“工地上一工友被人打死”为由，向旅馆附近的杨家店派出所报警。杨家店派出所出警后，将案件移交至事发工地属地南岭街派出所调查处理。与此同时，赵利文、赵文义和长春新星宇建筑安装有限责任公司副总经理魏继峰等人先后赶到旅馆，商谈死者的善后处理事宜。因死者骆金艳是杨桂君找来从事施工升降机驾驶员工作的，因此魏继峰要求杨桂君抓紧与死者家属商谈死者的赔偿和善后处理工作，并向赵利文表示：发生事故的升降机驾驶员是在给你们公司运送装修材料期间出事的，所以死者的赔偿款应由你公司承担。经杨桂君与死者家属反复协商，最终以83万元私下达成赔偿协议。赵利文经请示吉林省五一装饰工程有限公司总经理李云彪批准同意后，给死者家属一次性支付了83万元死亡赔偿款。

（三）事发企业负责人存在瞒报行为

吉林省五一装饰工程有限公司项目经理林传革在得知发生事故后，立即向该公司总经理李云彪进行了电话报告，李云彪指示林传革抓紧通知工地的相关单位，并要求林传革和赵利文马上去事故现场配合处理，处理结果要及时反馈。大约在事发后三小时左右，死者尸体被运往长春市仪检殡葬服务中心，与此同时林传革向李云彪报告了这一情况。6月20日早，李云彪指示赵利文代表公司前去处理死者善后工作。在处理过程中，赵利文先后两次向李云彪电话请示汇报，李云彪表示：我们刚中标进入这个工地，由于工期短、任务重，不能因为此事搁置影响我们的合同；我们公司多花点钱，把事情尽快处理好，千万别把事故情况扩大，知道的部门越少越好，尽量别影响我们的工期。

最终，死者骆金艳家属在得到吉林省五一装饰工程有限公司一次性支付的83万元死亡赔偿款后，于6月21日持长春市南关区公安司法鉴定中心出据的《法医学尸体检验意见书》和长春市公安局南关分局出据的《非正常死亡火化证明》等材料履行了尸体火化手续。

至此，事故单位吉林省五一装饰工程有限公司，在使用施工升降机运送装修材料期间发生事故后，直至市政府接到群众举报后正式成立事故调查组，间隔大约4个月时间，该公司总经理李云彪，作为企业主要负责人，本人始终未按法律法规规定履行事故报告的责任和义务，也未要求公司其他人报告。同时，在安全生产监督管理部门和政府有关部门毫不知情的情况下，安排公司总工赵利文私下与死者家属达成赔偿协议，以达到息事宁人、不拖延工期的目的，从而造成事故瞒报。

四、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）死者情况

骆金艳，女，吉林省五一装饰工程有限公司租用的室外施工升降机的驾驶员。1971年8月3日出生，已婚；吉林省农安县人。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失：约243万元人民币。

五、事故发生原因和事故性质

事故调查组对吉林省五一装饰工程有限公司“6.19”瞒报起重伤害事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、法律咨询、综合分析，认定该事故发生的原因是：

（一）直接原因

吉林省五一装饰工程有限公司租用的室外施工升降机的驾驶员骆金艳，在操作升降机运送装修材料过程中，因升降机电缆出现故障，违规将头伸出正在上行的升降机驾驶室向外观看，致其头部与楼体接触挤压脱落死亡。

（二）间接原因

1.吉林省五一装饰工程有限公司（项目施工单位），作为施工升降机使用单位，在租用施工升降机前，未按《建筑起重机械安全监督管理规定》对操作人员资质进行审验把关，致使升降机驾驶员骆金艳无起重机械设备操作资格证上岗作业；未设置相应的设备管理机构或者配备专职的设备管理人员，也未指定专职设备管理人员、专职安全生产管理人员对施工机械进行现场监督检查；没有对升降机驾驶员进行安全教育培训和安全技术交底；对施工升降机运料作业安全监管不到位，夜间作业现场未安排安全管理人员。

2.吉林银行股份有限公司长春分行，作为项目建设单位，对该装修项目协调管理不到位，在未取得施工许可证的情况下允许施工单位进场作业。

3.吉林省利达工程项目管理有限责任公司（监理单位），在施工现场原有施工起重机械的使用单位发生变更后，没有按规定对施工升降机相关手续进行审核验收；没有查验起重机械设备操作人员的资格证，致使不具备资格人员上岗作业。

经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为起重伤害，事故等级为一般事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1.骆金艳，吉林省五一装饰工程有限公司租用的室外施工升降机的驾驶员。没有起重机械设备操作资格证书却从事施工升降机操作作业；安全意识淡薄，未注意观察作业场所的危险有害因素，发现机械故障而未停机检查，且违规将头伸出正在运行的升降机驾驶室外。对事故发生负有直接责任。鉴于事故中已死亡，免于责任追究。

2.李云彪，吉林省五一装饰工程有限公司总经理。未依法健全本单位安全生产责任制；督促、检查本单位安全生产工作不到位；未按规定制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未及时、如实报告生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）、（七）项之规定。对生产安全事故隐瞒不报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款之规定。对事故发生及事故瞒报负主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第一款及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项的规定，给予罚款的行政处罚。

3.林传革，吉林省五一装饰工程有限公司项目经理。没有认真履行项目负责人工作职责，未认真组织落实安全生产责任制度、安全教育培训制度和安全技术交底；项目施工活动中未依法配备机械设备管理人员；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对所租用的升降机使用前未组织检查验收，对升降机驾驶员是否具有操作资格证没有进行查验；对升降机驾驶员未经教育培训直接上岗和升降机驾驶员无证作业行为未及时发现并制止。对事故发生负主要管理责任。建议由吉林省五一装饰工程有限公司按内部管理规定做出处理。

4.谷淑艳，吉林省五一装饰工程有限公司安全员。履行生产安全管理职责不到位，未按照规定对施工升降机驾驶员进行安全技术交底；未有效组织或参与本单位安全教育培训且未如实记录教育和培训情况，致使工人安全生产意识淡薄。对事故发生负一定管理责任。建议由吉林省五一装饰工程有限公司按内部管理规定做出处理。

5.孙殿芳，吉林省利达工程项目管理有限责任公司总监理工程师。经常不在岗，施工现场没有安全管理痕迹，未有效履行管理责任。建议由长春市建设行政管理部门依法依规处理。

6.李文生，长春新星宇建筑安装有限责任公司计划生产部长。作为本公司具体分管安全生产工作的部长，法律意识淡薄，未经公司领导批准，且在政府有关部门尚未介入的情况下，擅自参与吉林省五一装饰工程有限公司事故现场的协调处理工作。建议长春新星宇建筑安装有限责任公司撤销其在公司内担任的有关领导职务。

（二）对责任单位的处理建议

1.吉林省五一装饰工程有限公司。在未取得施工许可证的情况从事装修施工活动；企业安全生产主体责任落实不到位，规章制度不健全；未设置相应的设备管理机构或配备专职的设备管理人员；未按规定审核施工升降机相关手续及升降机驾驶员起重机械设备操作资格证；未按规定办理建筑起重机械使用登记；未依法对工人进行安全生产教育和培训，致使职工安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的隐患问题没有及时发现并整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款、第三十八条第一款之规定，对事故发生负有主要责任，且存在瞒报事故情节。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第二款的规定，对吉林省五一装饰工程有限公司给予罚款的行政处罚。

该公司在事故发生后，隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全生产监督管理部门和有关部门报告。对事故瞒报负有主要责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，对吉林省五一装饰工程有限公司给予罚款的行政处罚。

2.吉林银行股份有限公司长春分行。在项目未取得施工许可证的情况下允许装修施工单位进场施工。建议由长春市建设行政管理部门依法依规做出处理。

3.吉林省利达工程项目管理有限责任公司。未严格履行建设工程安全生产管理的监理职责，在施工现场原有施工起重机械使用单位发生变更后，没有对施工升降机相关手续进行审核验收；没有查验升降机驾驶员的起重机械设备操作资格证。违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条、二十二条之规定，建议由建设行政管理部门对其进行行政处罚。

4.长春新星宇建筑安装有限责任公司。在北阳新第项目楼主体施工阶段，与吉林省龙成建筑劳务承包有限公司签有劳务分包合同，但实际从事劳务施工活动的是不具备资质的个人劳务承包队；在楼主体工程施工活动结束后，未及时办理建筑起重机械使用登记注销手续。建议由长春市建设行政管理部门依法依规处理。

5.吉林省龙成建筑劳务承包有限公司。在北阳新第项目楼主体施工阶段出借劳务资质，未实际参与劳务施工活动。建议由长春市建设行政管理部门依法依规处理。

6.长春新星宇建筑安装有限责任公司劳务作业现场负责人杨桂君代表的个人劳务承包队。不具备相应劳务资质却从事相关劳务施工活动。建议由长春市建设行政管理部门依法依规处理。

7.南关区公安分局南岭街派出所在受理杨家店派出所移交的案件后，对不属于职责范围内的事项，未做出结论且未书面告知报案人向其他有关主管机关报案。上述行为违反了《公安机关办理行政案件程序规定》（中华人民共和国公安部令第125号）第四十七条第（三）项之规定，建议由长春市监察局依法依规对南关区相关部门及人员调查处理。

七、事故防范和整改措施

（一）吉林省五一装饰工程有限公司要充分认识到瞒报生产安全事故带来的恶劣影响和沉痛代价，深刻吸取事故教训，全面深入开展隐患排查治理工作；健全安全管理机构，明确各级安全管理人员岗位职责；完善各项规章制度和操作规程，并确保落实到位；按要求对职工进行安全教育和培训，告知作业场所危险有害因素，提高职工安全意识；自觉接受行业和属地部门的监督管理，保证生产安全。

（二）吉林银行股份有限公司长春分行要严格遵守和执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，进一步规范安全生产管理工作；要加强与长春市社会保险事业管理局共建项目中安全生产工作的合同管理，明确各自责任和任务分工，确保对施工单位生产作业行为的协调管理工作不留死角；要严格遵守建设工程施工准入制度，坚决杜绝未取得建设工程项目施工许可证就开展施工建设活动等行为发生。

（三）吉林省利达工程项目管理有限责任公司要认真履行监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格履行建设工程安全生产管理的职责，确保总监理工程师履行职责，加强对施工现场的特种设备等方面的监督检查，加大安全隐患的排查力度，及时发现存在安全隐患问题，督促施工单位及时整改，避免盲目赶工造成事故，确保施工安全。

（四）南关区公安分局要进一步规范行政案件受案办理程序，对不属于公安机关职责范围内的事项要认真履行好书面告知报案人向政府其他部门报案的责任和义务，确保安全生产事故案件得到及时有效处理。