农安县润泽同泰园三期工程“9.13”起重伤害较大事故调查报告

2016年9月13日6时37分，长春市农安县润泽同泰园三期工程施工工地，在塔吊拆卸过程中发生塔吊倒塌事故,造成3人死亡，1人重伤。

事故发生后，省委、省政府和市委、市政府高度重视, 副省长李晋修、市委书记王君正、副市长白绪贵等领导作出重要指示，要求查明原因、严肃问责、妥处善后，举一反三、吸取教训，坚持不懈做好安全生产工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定,经市政府批准同意,成立了由市安监局为组长单位，市公安局、市总工会、市监察局、市建委、农安县政府等部门和相关人员组成的长春市人民政府农安县润泽同泰园三期工程“9·13”起重伤害事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查现场、调查取证、查阅有关资料和记录、咨询法律顾问、专家认定、集体论证分析等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

农安县润泽同泰园三期工程为住宅建设项目，共6栋住宅楼，位于一期与二期之间,总建筑面积38202.96平方米，施工合同总价：7782万元，合同工期：2016年6月25日至2016年10月31日。承包单位吉林新龙建筑工程有限公司与发包单位吉林省润泽房地产开发有限公司签订了《工程承包合同》。

（二）建设单位

吉林省润泽房地产开发有限公司，地址：农安县宝安路农安镇政府综合楼，法定代表人：宋永超，公司类型：有限责任公司，注册资本：壹仟万元。经营范围：房地产开发，营业期限：2010年12月7日至2030年11月23日。

（三）施工单位

吉林新龙建筑工程有限公司，地址：吉林省农安县农安镇华龙街新龙花园西厢房，法定代表人：王显德，企业性质：有限责任公司，注册资本：贰仟叁佰肆拾肆万元，经营范围：建筑施工二级、装饰装潢、建筑防水材料、建筑材料经销；钢构工程、绿化工程、市政工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限：2001年2月21日至2021年2月20日；安全生产许可证有效期：2011年10月27日至2014年10月27日,2014年11月5日经吉林省住房和城乡建设厅审查，准予该企业安全生产许可证有效期延期三年。

（四）机械租赁单位

吉林省铭万机械设备安装有限公司，地址：长春市绿园区春城大街华瀚四季花园E6栋3单元206号，法人代表：赵金昌，企业类型：有限责任公司，注册资本：贰佰万元，经营范围：塔吊设备安装工程专业承包、工程机械设备租赁。营业期限：2012年8月2日至2022年7月24日。建筑企业资质等级：起重设备安装工程专业承包叁级。安全生产许可证有效期：2014年7月18日至2017年7月18日。

（五）监理单位

农安县建设监理有限公司，地址：农安县城建大厦六楼，法定代表人：王凤阁，企业类型：有限责任公司，注册资本：伍拾壹万元，经营范围：房屋建筑工程监理丙级、市政工程建设监理。营业期限：1997年4月9日至2017年6月29日。农安县建设监理有限公司与吉林省润泽房地产开发有限公司签订了监理合同约定，2016年6月25日至10月31日期间，由农安县建设监理有限公司负责监理农安县润泽同泰园三期工程建设。

（六）事故塔吊情况

事故塔吊型号为QTZ63-5011，出厂检验合格。制造单位：徐州建机工程机械有限公司。由吉林省铭万机械设备安装有限公司租赁给吉林新龙建筑工程有限公司，但未签订租赁合同。润泽同泰园三期施工现场共3台塔吊，其中事故塔吊位于三期四号楼和二期三号楼之间（三期四号楼和二期三号楼施工单位为吉林新龙建筑工程有限公司），两栋6层建筑共同使用此台塔吊。该事故塔吊由吉林省铭万机械设备安装有限公司安装，拆卸塔吊由吉林新龙建筑工程有限公司告知吉林省铭万机械设备安装有限公司负责塔吊拆卸工作。

（七）相关人员持证情况

1、商振龙，吉林新龙建筑工程有限公司副总经理兼农安县润泽同泰园工程三期工程项目经理，该工程主要负责人。安全生产考核合格证（B证），发证时间：2004年1月1日，有效期至2013年11月6日，经吉林省住房和城乡建设厅考核，准予延续有效期至2016年12月9日。

2、马宝林，吉林新龙建筑工程有限公司专职安全员。安全生产考核合格证（C证），发证时间：2012年5月4日，有效期至2015年5月3日，2015年5月3日，经吉林省住房和城乡建设厅审查，准予延续有效期至2018年5月3日。

3、赵金昌，吉林省铭万机械设备安装有限公司法人。建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，发证时间：2014年5月13日，有效期至2017年5月12日。

4、邢明宇，农安县建设监理有限公司总监理工程师，注册监理工程师注册执业证书，发证日期：2011年5月15日，有效期至2014年5月15日，经吉林省住房和城乡建设厅审查，准予延续有效期至2017年5月15日。

5、林仁龙，吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用人员。特种作业人员操作证，发证日期：1995年9月18日，发证机关：长春市劳动局，此证过期。

6、李艳章，吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用人员。建筑施工特种作业操作资格证，使用期自2015年8月19日至2021年8月18日，发证机关：吉林省住房和城乡建设厅。

7、韩景双，吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用人员，无建筑施工特种作业操作资格证。

8、张华雨，吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用人员，无建筑施工特种作业操作资格证。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2016年9月13日早5时30分左右，林仁龙受吉林省铭万机械设备安装有限公司法人赵金昌临时雇用，未签订劳动合同。组织3名拆卸工人，到农安县润泽同泰园工程三期工地对事故塔吊进行拆卸作业。林仁龙、李艳章、张华雨、韩景双在塔吊拆卸过程中，林仁龙在地面作业，其他3人在塔吊上进行拆卸作业（3人均没有按照规定佩戴安全绳、安全帽），拆卸塔身标准节时，在塔帽与顶升套架安全销未连接的情况下，将塔身标准节连接螺栓拆除后顶升，导致塔顶部分，即起重臂、平衡臂失稳倾翻坠地。造成1名塔吊拆卸人员韩景双从高处坠落地面死亡，2名小区内铺路工人段胜国、张树龙被倒塌的塔吊砸死，1名小区内铺路工人于海胜被倒塌的塔吊砸成重伤。段胜国、张树龙、于海胜为吉林省润泽房地产开发有限公司临时雇用人员。

（二）事故救援情况

事故发生后，农安县委、县政府及县住建局、县宣传部、县公安局、120急救中心等部门，第一时间赶到现场展开救援工作，将伤员送往长春吉大一院救治。市安监局、市建委等有关部门接到事故报告后，派出人员迅速赶赴事故现场，组织开展事故救援工作。

（三）应急评估意见

经评估，在此次事故应急处置工作中，事故单位、农安县委、县政府应急响应及时，先期处置工作到位，指挥救援有序，伤亡人员得到妥善救治和安抚。对网络舆情信息进行跟踪，严控不法人员借机炒作，散布不实言论。但是企业还存在应急预案缺少针对性，风险评估流于形式，事故报告不够规范等问题。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）死者情况

1.韩景双，男，31岁，家庭住址，吉林省农安县万金塔乡拉拉屯村东拉拉屯。农安县法医学尸体检验鉴定意见书：农安（刑技）尸鉴（刑）字[2016]012号，鉴定意见：因颅脑损伤而死亡。

2.张树龙，男，50岁，家庭住址：吉林省农安县农安镇原种场。农安县法医学尸体检验鉴定意见书：农安（刑技）尸鉴（刑）字[2016]013号，鉴定意见：因外伤性多脏器破裂而死亡。

3.段胜国，男，47岁，家庭住址，吉林省农安县农安镇建设街四委。农安县法医学尸体检验鉴定意见书：农安（刑技）尸鉴（刑）字[2016]014号，鉴定意见：因外伤性多脏器破裂而死亡。

（二）伤者情况

于海胜，男，45岁，家庭住址，吉林省农安县烧锅镇跃进村前于油坊屯3组，目前在长春医大一院住院。现状：右腿膝盖以下截肢。

（三）事故直接经济损失

事故直接经济损失约人民币350万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

安拆人员在将塔身标准节连接螺栓拆除、塔帽与顶升套架在安全销未连接的情况下，实施顶升作业，导致塔顶部分（即起重臂、平衡臂）失衡倾翻坠地。

（二）间接原因

1.吉林省铭万机械设备安装有限公司，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》，安排建筑施工特种作业操作资格证过期人员组织拆卸塔吊；在施工过程中未按照《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ196-2010操作；违反《中华人民共和国安全生产法》，主要负责人未认真督促、检查本单位的安全生产工作，公司未对相关作业人员进行安全教育和培训。同时，该公司还存在未与吉林新龙建筑工程有限公司签订塔吊拆卸合同等管理混乱问题。

2.吉林新龙建筑工程有限公司，项目经理及安全管理人员未严格按照《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》履行相关职责，管理秩序混乱，在施工过程中存在将起重设备安拆交给无资格人员全权办理、未安排专职安全管理人员进行现场监督检查等问题。

3.农安县建设监理有限公司，在实施项目监理过程中存在失职行为。对起重设备安装工人与安装告知中上报的人员不符问题未认真履行核查义务；未对起重设备安装方案进行审核，且监理工作时间与施工活动时间不同步；特别是9月11日、9月13日安拆工人两次拆除起重设备标准节，该监理公司均未发现。

4.农安县建筑工程安全生产监督管理站，日常监管抽查工作有漏洞，未发现事故塔吊与登记塔吊信息不一致问题;对抽查中发现未办理安全监督登记手续、升降机未检测问题既未严格依法行政，也未移交有关部门处理。

5.农安县住房和城乡建设局，对下属的安监站工作指导、监督、督促、检查不力，未发现所属工作人员未严格依法行政等问题。

（三）事故性质

经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为起重伤害，事故等级为较大事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.企业有关责任人员

（1）赵金昌，吉林省铭万机械设备安装有限公司法人。安排无建筑起重机械特种作业操作资格证的人员拆卸起重机；没有将被安排作业人员纳入本单位从业人员统一管理；对被安排作业人员未进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；未组织建立起重机安全技术档案；没有及时与塔吊使用单位签订建筑起重机械租赁合同；没有认真审核建筑起重机械的相关备案文件，致使安装的塔吊与备案塔吊不符，在事故中负有主要责任。涉嫌刑事犯罪（公安机关于2016年9月18日对其取保候审), 建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（2）商振龙，吉林新龙建筑工程有限公司副总经理兼农安县润泽同泰园工程三期工程项目经理，该工程主要负责人。没有及时检查本单位的安全生产状况，没有及时排除生产安全事故隐患；未制定塔吊拆除方案并备案；未制止、纠正违章指挥和违反操作规程的行为；未与租赁单位签订建筑起重机械租赁合同；没有认真审核建筑起重机械的特种设备制造许可证、产品合格证、备案证明等文件，致使安装的塔吊与备案塔吊不符，在事故中负有主要责任。建议由市建设行政主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，吊销其《二级临时建造师证》，5年内不予注册。涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（3）林仁龙，吉林省铭万机械设备安装有限公司临时雇用的拆卸人员。组织拆卸工人，违反操作规程，在事故中负有主要责任。涉嫌刑事犯罪(公安机关于2016年9月14日对其取保候审), 建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（4）马宝林，吉林新龙建筑工程有限公司安全员。发现事故塔吊被违规拆除一节后，未及时制止；未检查本单位的安全生产状况，及时排除生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。在事故中负有主要责任。建议由市建设行政主管部门依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，吊销其安全生产考核合格证（C证）。涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（5）邢明宇，农安县润泽同泰三期工程总监理工程师，分工具体负责起重机械监理工作。对起重设备及安装工人与安装告知中上报的设备及人员不符未能及时发现；未对起重设备安装方案进行审核；未对起重设备使用前进行验收；对事故塔吊拆卸过程中存在失察失职行为，没有尽到监理职责。在事故中负有主要责任。建议由市建设行政主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，吊销其《注册监理工程师注册执业证书》，5年内不予注册。

2.监管部门有关责任人员

（1）张洪丰，农安县住建局安监站副站长。

（2）付冰成，农安县住建局安监站监督员。

（3）荣桂钊，农安县住建局安监站监督员。

张洪丰、付冰成、荣桂钊上述3名人员，对润泽同泰园二、三期工程项目实施施工安全监督抽查中发现未办理安全监督登记手续、升降机未检测等问题，虽然下达了《房屋建筑和市政基础设施工程施工程施工安全监督停工整改通知书》，但对施工单位未严格落实停工整改要求；对事故塔吊2016年5月10日前未经检测合格却一直使用，既未依法实施行政处罚，也未移交有关部门处理；对润泽同泰园三期工程项目实施施工安全监督抽查工作不深入，按照施工安全监督抽查计划，先后3次对该项目工地进行抽查，但未发现在安监站登记的塔吊与实际使用的塔吊不一致的问题。张洪丰作为安监站副站长，既是安监站的分管领导，又是具体执法人员，对履职尽责不到位的问题应负主要责任。建议由监察机关给予撤职处分；付冰成、荣桂钊应负次要责任。建议由监察机关给予降级处分。

（4）赵树立，农安县住建局安监站站长，对站内监管人员履行执法程序不当、未认真履职尽责的问题没有及时发现并纠正。建议由监察机关给予降级处分。

（5）李志国，农安县住建局承担副局长工作（任职命令为县自来水公司副经理，因实际工作需要承担住建局副局长工作）。组织隐患排查不认真、不彻底，对润泽同泰园三期工程项目存在使用未经检测合格塔吊的问题，在未得到局长办公会具体工作意见的情况下，未对安监站工作提出具体要求；组织监督检查不得力，对所属人员工作中存在的问题没有及时发现并纠正。建议由监察机关给予记大过处分。

（6）万辉，农安县住建局局长，对安监站工作检查、指导不力，对安监站工作人员未认真履职尽责的问题没有及时发现并纠正。建议由监察机关给予记过处分。

（7）李凤良，主管城建副县长，指导督促农安县依法开展建筑领域安全监督管理工作不得力。建议由监察机关对其诫勉谈话。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.吉林省铭万机械设备安装有限公司，未落实企业安全生产主体责任，没有建立建筑机械安全技术档案；没有与塔吊使用单位签订建筑起重机机械拆卸合同；没有建立建筑起重机械安装、拆卸工程档案；没有组织制定本单位安全生产规章制度，没有与塔吊使用单位签订租赁合同；雇用无建筑施工特种作业操作资格证的人员违章操作，违反操作规程；没有将塔吊拆卸人员纳入本单位从业人员统一管理；未对被雇用人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，特种作业人员没有按照国家有规定经专门的安全作业培训，取得相应资格；存在事故塔吊报审过程中提供手续不真实，致使安装的塔吊与备案塔吊不符。8月13日吉林新龙建筑工程有限公司通知拆除塔吊，由于单位缺少工人没能及时派人拆卸塔吊，致使塔吊拆卸工作拖延至事故发生。对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》及《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》等有关规定。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项，给予罚款的行政处罚。

2.吉林新龙建筑工程有限公司，作为该工程项目的总承包单位，在塔吊使用过程中存在管理混乱、违规施工行为；将起重设备安拆、备案、登记、审批等交给无资格人员全权办理；未安排专职安全管理人员进行现场监督检查，未能及时制止9月11日、9月13日作业人员两次对事故塔吊进行违章拆除作业，对事故发生负有责任。违反了《建设工程安全生产管理条例》第六十五条第（三）项和《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条第（六）项之规定，建议由市建设行政管理部门依据《建设工程安全生产管理条例》第六十五条给予罚款的行政处罚。

3. 农安县建设监理有限公司，在实施项目监理过程中存在失职行为；对起重设备和安装工人与安装告知中上报的设备和人员不符问题未能及时发现；未对起重设备安装方案进行审批；未对起重设备使用前进行验收；且监理工作活动与施工活动不能有效吻合；特别是9月11日、9月13日拆卸塔吊工人两次对事故塔吊进行拆除标准节作业均未发现。该行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条和第五十七条第（四）项之规定，建议由市建设行政管理部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条给予罚款的行政处罚。

4.吉林省润泽房地产开发有限公司，经查，在润泽同泰园二期3号楼和三期工程建设中存在前期未批先建问题。建议由农安县住房和城乡建设局给予通报批评。

5.农安县住房和城乡建设局，履行行业监督管理职责不认真、监督检查措施不得力、隐患排查治理工作不认真、不彻底。建议责成其向农安县政府作出书面检查。

6.农安县政府，贯彻落实国家和省、市政策规定、工作部署要求不认真、不扎实，对有关部门安全工作监督检查不深入，对隐患排查治理工作要求不严、抓的不实。建议责成其向长春市政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）吉林省铭万机械设备安装有限公司，要认真吸取此次事故教训，充分认识事故暴露出来的问题。一是企业要依法依规开展经营活动，认真完善安全生产相关制度，确保施工现场安全。二是企业要认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》，开展安全生产培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产的各项工作落到实处，严加防范各类安全生产事故和违法行为的发生。

（二）吉林新龙建筑工程有限公司,要切实履行企业主体责任，强化企业安全管理，针对当前安全生产工作中存在的薄弱环节，要采取切实可行有效措施，完善并严格执行各项规章制度，强化对危险性较大起重机械设备安全检查，经常开展隐患排查工作，确保安全生产的各项工作落到实处。要进一步完善应急预案，明确工作职责和任务分工；明确可能发生的事故风险种类、风险因素以及严重程度及影响范围等，规范事故报告程序。

（三）农安县建设监理有限公司，要认真履行监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准及合同要求实施监理。严格履行建设工程安全生产管理的职责，定期巡视检查施工过程中的危险性较大项目工程，参加和核查施工现场相关设备、设施的验收手续，加强安全隐患的排查力度，及时发现存在的安全隐患，督促施工单位及时整改。坚决依法履行监理职责，避免盲目施工造成事故，确保施工安全。

（四）农安县住房和城乡建设局，要依法强化对建筑施工企业安全监管工作，明确各部门职责，进一步加强日常监管和行政执法。强化对辖区内建筑施工单位隐患排查治理工作，对存在违法违规的建设施工行为要依法从严治理，严加防范各类违法行为和事故的发生。

（五）农安县政府，要深刻吸取事故教训，采取切实有效的措施，杜绝此类事故再次发生。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,全面深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改五落实的原则立即整改。要努力使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化。要充实安全生产监管执法力量，解决安全生产行政执法工作薄弱的问题，确保安全发展。