吉林森工集团建筑工程有限责任公司“4.12”瞒报物体打击事故调查报告

2015年4月12日12时30分左右，在吉林森工集团建筑工程有限责任公司吉森·漫桦林二标段项目工地，工人在用塔吊吊运方砖作业时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，经群众举报后核实，企业瞒报，属生产安全责任事故。

依据《长春市安全生产事故报告和调查处理暂行规定》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，决定对该事故提级调查处理。经市政府批准同意，2015年10月26日，成立了由长春市安监局、长春市监察局、长春市公安局、长春市建委、长春市总工会、南关区政府等部门相关人员组成的吉林森工集团建筑工程有限责任公司“4.12”瞒报物体打击事故调查组，并邀请长春市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

一、工程项目及事故发生相关单位概况

（一）工程项目概况

工程名称：吉森·漫桦林（二标段：7号楼、8号楼、9号楼、14号楼、15号楼、16号楼、17号楼、18号楼）；工程地点：长春市南关区（东至丙六十七路、西至丙六十六路、南至丙五十路、北至金宇大街）；工程立项批准文号：长发改审批字〔2014〕101号；资金来源：自筹；工程内容：建筑安装工程（含土建、装饰、水暖、电气工程）。工程总建筑面积为42908.9平方米，合同造价7600.9825万元。安全生产许可证在有效期内；工程已办理施工许可证。该项目总承包单位是吉林森工集团建筑工程有限责任公司；在建设部门备案的劳务分包单位是吉林省川渝泓龙劳务集团有限责任公司，该单位属于出借资质未参加实际施工活动；实际劳务分包单位是吉林龙翔建筑劳务有限责任公司；监理单位是吉林建院工程建设监理咨询有限公司。

（二）项目建设相关单位

1. 项目建设单位

吉林省吉森房地产开发有限责任公司，成立于2013年8月15日。注册地址：长春市经济开发区仙台大街1468号；法定代表人：王晓明；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：房地产开发经营、装饰装璜、建筑工程施工、项目管理，建筑材料购销;营业期限：2013年8月15日至2033年8月14日。公司暂定资质证书在有效期内。

2. 项目施工单位

（1）总承包单位

吉林森工集团建筑工程有限责任公司，成立于1994年2月21日。注册地址：长春市二道区自由大路6451号6楼601室；法定代表人：张绍辉；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：房屋建筑工程总承包贰级，具备该工程承包资质。营业期限：2010年12月23日至2028年3月28日。该公司借用吉林省川渝泓龙劳务集团有限责任公司资质在建设部门备案，并向吉林省川渝泓龙劳务集团有限责任公司支付了借用资质费用。但在实际施工活动中，将劳务施工部分以内部大清包方式发包给吉林龙翔建筑劳务有限责任公司。

（2）劳务分包单位

吉林龙翔建筑劳务有限责任公司，成立于2012年2月8日。注册地址：长春市净月开发区金鑫街1577号305室；法定代表人：廖敏；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：国内劳务派遣、建筑劳务分包，建筑机械设备租赁，塔吊租赁，升降机租赁;营业期限：2012年2月8日至2022年2月8日。建筑业企业资质证书有效期：2012年7月19日至2017年7月19日。该单位与吉森·漫桦林二标段项目实际负责人刘格奇签订了内部大清包合同，实际实施了该项目的劳务作业活动。

（3）出借劳务资质单位

吉林省川渝泓龙劳务集团有限责任公司，成立于2012年4月12日。注册地址：长春市净月旅游开发区金鑫街1577号401室；法定代表人：肖胜全；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：国内劳务派遣、劳务分包，家政服务，人才供求信息的收集、整理、储存、发布和咨询，人才信息网络服务，人才推荐，人才招聘，人才培训，人事代理，猎头服务，向境外派遣各类劳务人员;营业期限：2012年4月12日至2032年4月12日。该公司以提取管理费的方式将资质出借给吉林森工集团建筑工程有限责任公司，并协助到建设部门备案。

3.项目监理单位

吉林建院工程建设监理咨询有限公司，成立于1992年4月15日。注册地址：长春市朝阳区红旗街1129号；法定代表人：谷秀惠；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：工程建设监理，房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级，公路工程监理、机电安装工程监理，工程造价咨询乙级，建设工程招投标代理、建设工程项目管理、工程建设技术咨询服务，可承担水库移民所涉及的移民搬迁、生产生活安置和成镇迁建、专业项目复建工程的监理业务；营业期限：2008年12月22日至2018年1月17日。公司监理资质证书在有效期内。

二、事故发生经过和应急处置情况

2015年4月12日12时30分，吉森·漫桦林二标段劳务分包单位吉林龙翔建筑劳务有限责任公司工人曲正忠和刘清辉，在该标段8号楼南侧工地使用塔吊进行运砖作业，当吊篮垂直上行约10层楼高的位置时，吊篮内超高码放的部分方砖从高空散落，击中吊篮下面正在等待装砖的工人刘清辉，致其当场死亡。

事故发生后，事故现场附近工人和现场负责人孙成桥分别拨打了120急救电话和110报警电话。打完电话后大约20分钟左右，120和110工作人员相继赶到事故现场。120急救人员到达事故现场，经医学诊断确定刘清辉在事故中当场死亡。110接警人员对事故现场进行了勘察并对相关人员进行了询问，同时向南关区公安分局进行了报告，随后南关区公安分局刑警大队人员赶到事故现场。后对尸体依法进行了尸检。

南关区公安分局幸福派出所对事故初查过程中，在确定此事故不属于公安机关管辖范畴后，未告知政府其他相关部门，也未书面告知报案人应向安监部门或建设行政主管部门报案。

三、事故瞒报及核查情况

（一）事故瞒报过程

事故发生后，施工现场砌筑班组长胡广龙安排工人通知了死者家属，事发当天下午死者家属赶到工地后，施工现场劳务负责人孙成桥将死者家属安排在工地附近的宾馆暂住，并与死者家属简单沟通了有关赔偿方面的问题。在得知死者家属索要的赔偿意向后，事发第二天孙成桥直接安排死者家属与吉林森工集团建筑工程有限责任公司吉森·漫桦林二标段项目实际负责人刘格奇见面，商谈死者赔偿和善后处理工作等有关事宜。

事故发生时，刘格奇恰好在工地项目部，在得知发生事故后，未立即向本单位负责人报告（仅于事发当天17时左右，向公司的安全员严忠贵进行了电话报告），也未向政府安全生产监督管理部门和有关部门报告，且与死者家属私下达成赔偿协议，承诺分两次共支付赔偿款80万元（先行支付60万元，要求死者家属配合有关部门做好死者的尸检和火化工作，待尸体火化后再支付20万元）。死者家属在得到先行支付的60万元赔偿款后，积极配合事故单位履行了尸体检验、火化等相关手续。尸体火化后，刘格奇按协议约定支付了余下的20万元赔偿款。

事发当天下午17时左右，吉林森工集团建筑工程有限责任公司安全员严忠贵接到刘格奇的事故报告电话后，直接赶到吉森·漫桦林二标段项目部了解事故情况，并于事发第二天组织该项目部有关人员共同研究事故处理及死者善后工作。安排完工作后，严忠贵就离开长春去外地其他项目工地了，没向本单位负责人报告，也没再跟踪过问过此事。事发后一个月左右，严忠贵回到长春询问了解事故处理情况后，向公司副总经理李燃报告了事故情况。李燃在得知事故已经由二标段项目部自行处理完毕以后，对事故报告和事故处理过程存有侥幸心理，既没向本公司董事长、总经理报告，也没向政府有关部门报告。

从事故发生直至市政府正式成立事故调查组（约6个月），吉林森工集团建筑工程有限公司（法定事故报告单位）始终未向安全生产监督管理部门和建设行政管理部门报告事故情况。

（二）事故核查情况

事故发生后，吉林森工集团建筑工程有限公司项目负责人刘格奇在未向本公司主要负责人和政府有关部门报告的情况下，直接私下与死者家属签订赔偿协议，以分两次支付赔偿款的方式，控制死者家属积极配合履行尸检、火化等相关手续。接到群众举报后，2015年8月3日，市安监局执法人员根据举报情况到吉森·漫桦林项目工地核查事故情况，一标段项目经理王晓旭、二标段安全员王惠昕、三标段项目经理李敢荣均称该项目工地未发生亡人事故；2015年8月6日，南关区安监局针对群众举报内容，对吉林森工集团建筑工程有限公司吉森·漫桦林项目联络人张国庆、二标段安全员王惠昕、二标段技术员甘雪峰等人进行询问取证，上述人员均回答该工地2015年4月12日没有发生安全生产事故；但在后期随着调查工作的深入，二标段安全员王惠昕感觉事故情况已经败露，才最终承认事故存在，且亲自参与了事故处理工作。

四、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）死者情况

刘清辉，男，吉林森工集团建筑工程有限责任公司吉森·漫桦林二标段劳务分包单位吉林龙翔建筑劳务有限责任公司工人。1958年1月29日出生，已婚；家庭住址：吉林省梨树县孟家岭镇大河沿村。

法医学尸体检验鉴定意见：刘清辉系钝性外力致重度颅脑损伤而死亡。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失：约240万元人民币。

五、事故发生原因和事故性质

事故调查组对吉林森工集团建筑工程有限责任公司“4.12” 瞒报物体打击事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、综合分析，认定该事故发生的原因是：

（一）直接原因

吉林森工集团建筑工程有限责任公司吉森·漫桦林二标段项目工地工人，在使用塔吊运送物料（方砖）作业过程中，塔吊吊篮内方砖码放高度超过吊篮护栏高度，且未采取其他防脱落措施，导致吊篮在上行过程中超过护栏高度的方砖从高空散落；司索工刘清辉（无证）违章作业，吊篮升起后未退至安全距离以外，致使散落方砖击中其头部。

（二）间接原因

1.吉林森工集团建筑工程有限责任公司（总承包单位），项目实际负责人无项目经理资格证书；对劳务分包单位资质审核把关不严，有偿借用劳务资质到建设主管部门备案；项目实际负责人未经公司同意，将劳务作业违规发包给未备案的其他劳务公司；对劳务作业单位安全生产监督管理职责落实不到位，对劳务分包单位安排无资质人员担任起重信号司索工上岗作业的行为没有及时发现并制止；项目管理人员对工地吊装作业超高装载、物料不牢固的问题未及时发现并整改；对新上岗人员未按规定组织安全教育、岗位培训及安全技术交底，致使工人安全意识淡薄。

2.吉林龙翔建筑劳务有限责任公司（劳务分包单位），安排无资质人员担任起重信号司索工上岗作业；对新招收的劳务作业人员未告知工程总承包单位并在总承包单位登记备案，也没有进行必要的安全技术交底和安全教育培训。

3.吉林建院工程建设监理咨询有限公司（监理单位），未严格履行建设工程安全生产管理的监理职责，对总监理工程师张殿福经常不在岗且总监代表因伤多次去外地治疗期间的监理工作未做出合理安排；同时未督促项目监理人员有效履行监理职责，从而导致对该项目工地疏于监理，未及时发现和消除施工现场的安全生产隐患。

4.吉林省川渝泓龙劳务集团有限责任公司，有偿出借劳务资质，致使其他劳务公司违规从事劳务施工活动。

经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为物体打击，事故等级为一般事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1.刘清辉，吉林龙翔建筑劳务有限责任公司劳务作业人员。无特种作业人员操作证从事司索作业；违规超高装载且在塔吊吊篮升起后未退至安全距离以外，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中已死亡，免于责任追究。

2.李燃，吉林森工集团建筑工程有限责任公司主管安全工作副总经理、公司授权吉森·漫桦林项目主要负责人。未依法健全本单位安全生产责任制；未按规定制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位安全生产工作不到位；事故发生后，未按规定时限向安全生产监督管理部门和建设主管部门报告，存在瞒报行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）、（七）项之规定，对事故发生及瞒报事故负主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十三条第 （二）项的规定，给予罚款的行政处罚。

3.严忠贵，吉林森工集团建筑工程有限责任公司安全部安全员。对吉森·漫桦林二标段项目安全管理工作检查指导不到位；对检查中发现的隐患问题未采取有效措施督促落实；对事故情况未按规定及时限上报本单位主要负责人且未跟踪吉森·漫桦林二标段项目部的事故报告情况。对事故发生负一定管理责任，建议吉林森工集团建筑工程有限责任公司按内部规定处理。

4.周卉，吉林森工集团建筑工程有限责任公司吉森·漫桦林二标段项目经理。虽然其在工程施工组织设计和建筑施工合同中被确定为项目经理，但在该项目施工过程中未参与实际组织管理工作，未实际履行项目经理职责。建议由长春市建设行政管理部门依法依规处理。

5.刘格奇，吉林森工集团建筑工程有限责任公司吉森·漫桦林二标段项目实际负责人。未经公司允许，借用劳务资质对施工项目进行备案，且擅自将劳务项目对外发包；未认真履行安全管理职责，对公司安全生产规章制度执行不力，未严格落实法律、法规关于对职工安全教育培训和安全技术交底等规定，对有关人员未经教育培训直接上岗的行为未及时发现并制止；未认真落实安全生产隐患排查治理工作，对信号司索工无证上岗、违规作业行为未及时发现并制止；事故发生后，既未立即向公司主要负责人报告，也未按规定时限向安全生产监督管理部门和建设行政管理部门报告，存在瞒报行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）、（七）项之规定，对事故发生及瞒报事故负直接领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十三条第（二）项的规定，给予罚款的行政处罚。

6.王惠昕，吉林森工集团建筑工程有限责任公司吉森·漫桦林二标段安全员。履行生产安全管理职责不到位，未按照规定对新入职工人进行安全教育培训和安全技术交底，致使工人安全生产意识淡薄，违规超高装载且在吊篮载物上行过程中未退至安全距离以外；对本单位安全生产状况检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患，对信号司索工无证上岗、违规作业行为未及时发现并制止。对事故发生负直接管理责任。建议由长春市建设行政管理部门依法依规处理。

7.孙成桥，吉林龙翔建筑劳务有限责任公司吉森·漫桦林二标段项目劳务施工现场负责人。对新招收的劳务作业人员管理不到位，对新进场人员未接受相应安全教育培训的情况没有及时发现；组织落实安全技术交底工作不到位，部分工人上岗前未接受安全教育培训和安全技术交底，致使工人安全防护意识不强；落实隐患排查治理工作不到位，对公司存在的安全隐患未及时发生并督促整改。对事故发生负一定管理责任。建议由吉林龙翔建筑劳务有限责任公司按内部规定处理。

8.胡广龙，吉林龙翔建筑劳务有限责任公司吉森·漫桦林二标段项目工地砌筑班长。自行招收劳务作业人员未告知上级主管人员且未在公司登记备案；安排未经安全作业培训的人员从事信号司索工作业；未及时如实告知作业场所和工作岗位存在的危险有害因素及防范措施。对事故发生负一定管理责任。建议由吉林龙翔建筑劳务有限责任公司按内部规定处理。

9.张殿福，吉林建院工程建设监理咨询有限公司总监理工程师。未有效履行总监理工程师职责，经常不在岗，施工现场没有安全生产管理的监理痕迹；督促监理人员履职尽责不到位，导致对该项目工地疏于监理，履行职责不到位。建议由长春市建设行政管理部门依法依规处理。

（二）对责任单位的处理建议

1.吉林森工集团建筑工程有限责任公司，未严格落实安全生产主体责任，对新进场劳务作业人员的安全生产教育和培训工作落实不到位，致使工人安全意识淡薄；对从业人员资质不把关不严，项目实际负责人无执业资格，司索工无证作业；督促、检查从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对工人违规超高装载行为未及时发现并制止；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的隐患问题没有及时发现并整改消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第三十八条和第四十一条之规定，对事故发生负有主要责任，建议由长春市安全生产监督管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第二款的规定，对吉林森工集团建筑工程有限责任公司给予罚款的行政处罚。

该公司在事故发生后，未依法向安全生产监督管理部门及建设行政管理部门报告事故，存在瞒报行为，属于瞒报事故，建议由长春市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，对吉林森工集团建筑工程有限责任公司给予罚款的行政处罚。

2.吉林龙翔建筑劳务有限责任公司，对新入职劳务人员未按规定进行必要的安全生产教育和培训，致使工人安全意识淡薄，违规超高装载且装载后未退至安全距离以外；安排无资质人员从事吊装司索作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和第二十七条之规定，对事故发生负有一定管理责任，建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）、（七）项的规定，对吉林龙翔建筑劳务有限责任公司给予罚款的行政处罚。

3.吉林建院工程建设监理咨询有限公司，未严格履行建设工程安全生产管理的监理职责，对总监理工程师张殿福经常不在岗且总监代表因伤多次去外地治疗期间的监理工作未做出合理安排，同时未督促项目监理人员有效履行监理职责，从而导致对该项目工地疏于监理，未及时发现和消除施工现场的安全生产隐患。建议由长春市建设行政管理部门依法依规处理。

4.吉林省川渝泓龙劳务集团有限责任公司。有偿出借劳务资质，建议由长春市建设行政管理部门依法依规处理。

5.报案人向南关区公安分局幸福派出所报案后，幸福派出所对不属于职责范围内的事项，未做出结论且未书面告知报案人向其他有关主管机关报案。上述行为违反了《公安机关办理行政案件程序规定》（中华人民共和国公安部令第125号）第四十七条第三项之规定，建议由长春市监察局依法依规对南关区相关部门及人员调查处理。

七、事故防范和整改措施

（一）吉林森工集团建筑工程有限责任公司，要严格遵守和执行安全生产及建筑行业等相关法律法规，进一步规范生产安全管理工作，切实落实企业主体责任。加强对劳务分包单位资质和特种作业人员资格的审核把关，严格按规定要求确定分包单位，保证特种作业人员持证上岗。强化对施工单位安全生产工作的统一协调管理，全面深入开展隐患排查治理工作，对生产经营活动中的安全问题要及时发现并督促整改到位。要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》，发生事故后，事故现场有关人员、单位负责人要按照规定时限及时报告事故情况。

（二）吉林龙翔建筑劳务有限责任公司要深刻吸取事故教训，健全安全管理机构，明确安全管理人员；完善各项规章制度，并确保落实到位；按要求定期对职工进行安全教育和培训，如实告知作业场所危险有害因素；加强对特种作业人员执业资格的审核把关，未经专门的安全作业培训并取得相应资格的人员绝不允许上岗作业，确保生产安全。

（三）吉林建院工程建设监理咨询有限公司要认真履行监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格履行建设工程安全生产管理的职责，及时加强对施工现场的安全监理工作；督促施工单位加强安全隐患排查治理力度，及时发现存在的安全隐患，坚决依法履职，避免盲目施工造成事故，确保施工安全。

（四）南关区公安分局要进一步规范行政案件受案办理程序，对不属于公安机关职责范围内的事项要认真履行好书面告知报案人向政府其他部门报案的责任和义务，确保事故案件得到及时有效处理。