物体打击
KNOWLEDGE检查中试漏器堵板崩裂飞出 当场死亡
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业名称
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中国铝业中州分公司
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发生事故时间
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2002年5月08日
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伤亡人数
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死1人轻伤2人
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生产过程
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氧化铝生产
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直接经济损失
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4万元
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间接经济损失
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15万元
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事故经过：
2002年5月8日上午9：00左右，氧化铝厂空压站钳工班班长王某安排冯某负责带领赵某、郑某完成中冷器试漏任务，冯某作业小组接到任务后，冯某便安排赵某、郑某把试漏水槽清理干净移动到使用位置，郑某完成作业后即离开现场。与此同时，冯某去检查试漏器，发现试漏器堵板上的三个孔（其中有一个孔事后发现在此之前已用盲板从内部焊死）均无接头，冯某便到更衣室找到焊工丁某，要求从试漏器堵板的外部封堵一个孔并焊接两个接头，以备安装压力表和试漏胶管，丁某随后按冯某的意见去作业，完成上述作业后，丁某撤离现场，冯某让刚刚到场的关某（钳工班的学徒）按其要求把压力表装上，冯某将氧气胶管连接至试漏器堵板上的另一接头处。而后冯某将氧气瓶减压阀打开稳压至“一格”后关闭氧气瓶减压阀去检查中冷器的试漏情况，此时王某到达作业区观察试漏情况，发现压力表无指示，便询问冯某：“压力有多大？”冯某答：“一格”。王某怀疑有泄漏，便与冯、关一起进行检查，在发现两处泄漏点后，王某说：“关阀门”（实际已经关闭），冯某、关某进一步检查泄漏点，检查中试漏器堵板崩裂飞出，造成冯某当场死亡，并伤及关某、赵某左臂。
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事故原因：
1.以前，空压站中冷器的清理、试漏工作外委许昌某公司承担，试漏时用水或打气筒打压。事发当日上午，冯某接任务后擅自安排用氧气试压，严重违反了《焊接与切割安全》（GB9448—88）第2.7.4.9款“禁止使用氧气代替压缩空气吹净工作服、乙炔管道，或用作试压或气动工具的气源”之规定，致使试漏器内压力超出其承受负荷，最终导致试漏器堵板崩裂飞出，是此次事故的直接原因；
2.当日上午冯某作业小组在对中冷器试漏前，未对由许昌某公司制作的存在有事故隐患的试漏器堵板进行检查，试漏器堵板又未安装泄压装置；再加之将压力表误装在已用盲板从内部焊死的管孔上，造成压力表无指示，最终导致事故的发生，是此次事故的间接原因。
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事故责任及处理情况：
1.冯某违章指挥，并违章使用氧气试漏是此起事故的直接责任者，鉴于冯某已死亡，不再追究其责任；
2.郑某、赵某作为冯某作业小组的成员，未执行《联保互保制》，对冯某的行为监护不力，是此起事故的主要责任者，给予行政记大过处分；
3.氧化铝厂空压站钳工班班长王某在察看试漏情况的过程中，发现冯某用氧气试漏未及时制止，对此起事故负有全面管理责任，给予行政记大过处分；
4.氧化铝厂空压站安全工程师陈某作为车间安全管理人员，对钳工班的安全生产工作监管不力，对此起事故负有管理责任，给予全公司通报批评；
5.氧化铝厂空压站设备主管陈某，作为车间分管设备安全的领导，没有认真履行安全职责，对此次事故负有主要领导责任，给予行政记大过处分；
6.氧化铝厂空压站主任李某，作为车间安全生产第一责任人，安全管理不力，对此次事故负有直接领导责任，但考虑到该同志走上车间领导岗位不满1个月，给予行政记过处分；
7.氧化铝厂安环科科长丁某作为事故单位安全部门负责人，对空压站的安全生产工作监督不力，对此起事故负有一定的管理责任，扣发4个月奖金；
8.氧化铝厂高级主管李某作为分管设备安全的领导，安全管理不到位，对此起事故负有一定的领导责任，给予行政警告处分；
9.氧化铝厂厂长李某作为安全生产第一责任人，对此起事故负有一定的领导责任，给予全公司通报批评，扣发5个月奖金，并在公司安环委会议上做深刻检查；
10.中州分公司总经理刘某作为公司安全生产第一责任人，对此起事故负有领导责任，责成其在中层领导干部会议上作出深刻检查；
11.根据《中州分公司2002年全员目标考核调整方案》，否决氧化铝厂5月份基础奖金，同时否决氧化铝厂、氧化铝厂空压站、氧化铝厂空压站钳工班及郑某、赵某、王某、陈某、李某、丁某2002年各类评先资格。
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防范措施：
1.由总经理助理刘某负责，副总工程师程某、王某配合，组织生产过程控制，稳定生产。
2.从5月8日起，建立机关部门经理24小时值班制度，深入生产一线排查事故隐患，严肃查处违章违纪事件，确保人心不散、秩序不乱。
3.在公司大张旗鼓的开展“查隐患、堵漏洞、反违章”活动，全面清查安全规章制度，认真对照检修、维护和作业标准，回顾和反思在工作中习惯形成的不规范行为，进行制止和整改。近期，在稳定工作上，将重点关注5个方面：一是生产经营中的骨干分子，他们是企业生产经营的主要力量，但因其积极性高，是事故的多发群体；二是通勤客车和铁路安全行车；三是人员重组中的转岗人员，抓好上岗前的安全培训；四是检修群体；五是重点危险源点，尤其是压力容器和易燃易爆品的管理，进一步明确责任，加强管理。
4.迅速通报事故调查结果，公开处理事故责任人。并以此为契机，组织开展一次以提高员工的自我防护能力为主题的全员安全教育活动，采取闭卷考试与实际操作相结合的形式，凡考核不合格者一律不得上岗；责成氧化铝厂迅速开展一次事故案例警示教育，做到警钟长鸣。
5.举办安全工程师培训班，提高基层的安全管理水平，加大对基层安全生产工作的监管力度，实现安全管理“关口前移，重心下移”。
6.完善班组的检修、清理作业安全措施审批确认制度，深入开展危险预知活动，将各类事故消灭在萌芽状态。
7.结合公司改制，迅速健全公司的各项安全生产规章制度，完善安全生产运行机制，加大安全生产奖惩力度，做到“教育使其不为、奖惩使其不敢为”。
8.严格落实检修、清理作业“四制”（工作票制、挂牌制、确认制、监护制），要求员工作业前静思一分钟，坚决打击违章作业行为，保障员工的生命安全。
9.认真开展好“安全生产月”和“安康杯”竞赛活动。采取多种形式开展安全教育培训，扎扎实实搞好安全生产大检查，落实各级安全生产责任制和各项安全管理制度，建立安全生产的长效机制。
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