横沥镇“2.12”一般其他爆炸事故调查报告

2017年2月12日14时45分，位于横沥镇水边村水边工业园的东莞市通程钟表有限公司注塑车间内，发生一起润滑油桶爆炸事故，事故造成1死1伤。
为查清事故原因，明确事故责任，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经市人民政府批准，由横沥镇副镇长邓健祥同志担任事故调查组组长，横沥安监分局、横沥镇监察室、横沥镇总工会、横沥人力资源分局、横沥社保分局、横沥公安分局、横沥镇党政办、横沥镇经贸办（质监站）派员成立了事故调查组，并邀请东莞市第三市区检察院派员参加，负责本次事故的调查工作。同时聘请了东莞市安全生产协会专家参与此次事故的调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证、现场技术分析，基本查清了事故发生经过、原因和性质，并提出了对有关单位、责任人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位和人员基本情况
东莞市通程钟表有限公司（以下简称通程公司）位于东莞市横沥镇水边村水边工业园南区厂房18号，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：梁雪梅（身份证号码： ），注册日期：2016年12月13日，经营范围为产销、加工：钟表配件、塑胶制品配件、电子产品及配件、五金产品配件、硅胶产品、运动器材；模具的技术开发及销售。统一社会信用代码：91441900MA4W2LAM5U。该公司于2017年1月20日从深圳宝安区搬迁到东莞市横沥镇水边村，事故发生时，公司正在做开工前的准备工作。
杨汉冲，男，汉族，现年43岁，广西合浦县人，身份证号： ，户籍所在地：广西合浦县白沙镇沙尾村委会十二队中片村147号。公司主要负责人。
林燕富（伤者），男，汉族，现年42岁，广东高州市人，身份证号： ，户籍所在地：广东省高州市东岸镇麦坑塘土化村1号。公司注塑部师傅。
阮志荣（死者），男，汉族，44岁，广西玉林市人，身份证号： ，户籍所在地：广西玉林市玉州区樟木镇古陂村古龙31-2号。公司注塑部师傅。
二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2017年2月12日，通程公司于2017年1月从深圳搬迁至目前所在地。由于注塑机刚安装好对其进行维护检修，并需取用润滑油对注塑机进行加注。
12日14时30分左右，在事故单位注塑部，阮志荣和林燕富在200升铁桶（润滑油桶）内采用气枪向桶内加注压缩空气（表压0.7MPa）从而压出润滑油的方式取用润滑油。作业时阮志荣负责加气，林燕富负责接油。
14时45分，由于润滑油桶底盖承受不住压力发生物理爆炸，爆炸产生的冲击导致油桶飞起打击到阮志荣的颅脑部及林燕富的左手前臂及面颌部。
（二）事故应急救援处置情况
车间同事闻讯后，将阮志荣转移至干净的空地，并拨打120，10分钟后120救护车赶到事发现场，救护人员对阮志荣进行抢救，30分钟后抢救无效死亡，并将伤者林燕富送医院救治。
事故发生后，横沥镇党委副书记、镇长何植尧迅速作出批示，要求做好伤亡家属的安抚工作，尽快处理好善后事宜；立即成立调查组，尽快调查清楚原因。副镇长邓健祥、镇公安、安监等部门有关负责同志和相关工作人员第一时间赶往现场组织救援，了解情况，并控制了事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据。
（三）事故善后处理
事故发生后，东莞市通程钟表有限公司积极与死者家属联系，主动为死者家属安排好食宿，做好安抚工作。在有关部门的协调下，2017年3月3日，东莞市通程钟表有限公司与死者家属签订了赔偿协议。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
事故造成1人死亡，1人受伤。死者阮志荣，男，汉族，44岁，广西玉林市人，身份证号： 。伤者林燕富，男，汉族，现年42岁，广东高州市人，身份证号： 。
事故造成直接经济损失约100万元人民币。
四、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
（一）事故现场
事故现场位于东莞市横沥镇水边村的东莞市通程钟表有限公司注塑部。
事故现场见图1、2、3、4。

                                             图1事故现场                                                                      图2事故现场

                                       图3事故现场                                                                         图4事故现场

（二）技术分析
1、涉事设备情况
（1）润滑油桶

                                                                 图5润滑油油桶

（2）空压机和储气罐

                                                                图6空压机和储气罐 

2、其他爆炸事故分析
依据事故现场人员的描述，结合现场情况，我们推测本次事故是死者和伤者在对润滑油桶进行加注压缩空气过程中，由于出油管属于软管，很难插到油桶底部，所以在管内插入一根铝棒，导致出油空间狭小，加之当天气温较低，润滑油粘度增大，出油困难。此时为了快速出油自然会加大注气量，导致油桶内压力急剧上升，超出润滑油桶的承受极限，导致润滑油桶爆炸，从而造成了此次事故的发生。依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）进行辨识。
事故类别：其他爆炸；
受伤性质：冲击；
受伤部位：颅脑（死者），左手前臂及面颌部（伤者）；
起因物：压缩空气；
致害物：润滑油桶；
伤害方式：撞击；
不安全状态：其他（润滑油桶内的压力）；
不安全行为：未制定取用润滑油的操作规程；未确认采用气枪向桶内加注压缩空气从而压出润滑油的方式是否安全就进行操作。
（三）事故原因分析
1、直接原因
采用气枪向润滑油桶内加注压缩空气从而压出润滑油，由于润滑油桶底盖承受不住压力发生物理爆炸，爆炸产生的冲击导致油桶飞起打击到死者颅脑部及伤者的左手前臂及面颌部，是事故发生的直接原因。
2、间接原因
（1）没有制定相应的安全管理制度和操作规程；
（2）事故单位于2017年1月从深圳搬迁至目前所在地，未对从业人员进行安全生产教育培训；
（3）没有安全管理人员，监督管理不到位；
（4）安全生产主要负责人未取得主要负责人资格，不具备必要生产安全知识；
（5）未确认采用气枪向桶内加注压缩空气从而压出润滑油的方式是否安全就进行操作。
（四）事故性质
经事故调查组调查认定，横沥镇“2.12”其他爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对横沥镇“2.12”一般其他爆炸事故有关责任单位及责任人作出如下处理：
（一）责任认定
1、东莞市通程钟表有限公司未对从业人员进行安全生产教育培训；没有制定相应的安全管理制度和操作规程。在事故认定上，东莞市通程钟表有限公司对事故负有责任。
2、东莞市通程钟表有限公司主要负责人杨汉冲未取得主要负责人资格，不具备必要生产安全知识；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未对阮志荣进行安全生产教育和培训。在事故认定上，杨汉冲对事故负有责任。
3、 阮志荣未经安全生产教育培训；安全意识淡薄，未确认作业过程是否符合安全要求就展开作业。在事故认定上，阮志荣对事故负有责任。
（二）处理建议
1、事故责任方东莞市通程钟表有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，与事故发生有因果关系，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对东莞市通程钟表有限公司进行行政处罚。
2、东莞市通程钟表有限公司主要负责人杨汉冲违反了《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，与事故发生有因果关系，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对杨汉冲进行行政处罚。
3、鉴于东莞市通程钟表有限公司从业人员阮志荣在事故中死亡，不再追究其责任。
4、其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任
企业要严格按照法律法规，落实各种安全生产制度，提高企业的基础管理水平；要强化职责意识，企业也要落实好“一岗双责”，明确各级管理人员的安全生产职责，层层签订安全生产责任书，发挥好各级管理人员的主观能动性，确保企业安全无死角；要加大对从业人员的培训教育力度，提高企业全员安全素质；根据企业自身特点，要制定出一套管用的安全生产管理制度，并付诸于实践。
（二）加大新搬迁企业的安全监管力度
新搬迁企业由于作业环境、厂房条件，人员调整等变化，安全生产条件也随之变化，不断会出现新情况、新问题，不安全因素增多。针对这些特点，安全监管部门要加大监管力度，严格执法检查，发现安全隐患要立即采取措施让企业做好整改；督促和指导企业抓好开工前的各种安全生产保障，不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。企业要克服在旧厂房抓安全生产的思维惯性，积极研判安全生产形势，制定出有针对性的、行之有效的安全防范措施，着力解决好在安全生产方面出现的新情况、新问题。
（三）积极消除生产活动中从业人员的不安全行为
抓好人的不安全行为是确保企业不发生生产安全事故的关键。一是要通过安全教育，提高从业人员辨别是非、安危、福祸的能力，从而采取正确的安全生产行为，同时也促进从业人员熟练掌握生产技术知识和操作技能，以此来消除不安全行为。二是通过安全管理来消除不安全行为。企业要建立一套适合本企业的安全管理制度，尤其需要制定现场安全规程，规范指导从业人员在生产过程中的行为；企业要配备一批懂安全生产的管理骨干，着力加强现场监督检查，及时发现和纠正问题。